1 Prevenzione dei rischi per loperatore e lutente Corso di Formazione e aggiornamento per gli...

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““Prevenzione dei rischi Prevenzione dei rischi per l’operatore e per l’operatore e

l’utente”l’utente”

Corso di Formazione Corso di Formazione

e aggiornamento per gli e aggiornamento per gli operatori addetti alla operatori addetti alla

manipolazione dei medicinali manipolazione dei medicinali antiblasticiantiblastici

Dott. Alessandro Cataldo

Direzione Sanitaria IRE/ISG

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Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria.

Leonardo da Vinci

Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada.

Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria.

Leonardo da Vinci

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PrefazionePrefazione L'aumento dei tumori nella popolazione L'aumento dei tumori nella popolazione

implica per il personale sanitario implica per il personale sanitario un un aumentoaumento delle operazioni di delle operazioni di preparazione e somministrazione dei preparazione e somministrazione dei farmaci antiblasticifarmaci antiblastici, preparati , preparati altamente tossicialtamente tossici..

Data la notevole tossicità degli Data la notevole tossicità degli antiblastici è raccomandata una antiblastici è raccomandata una particolare accuratezzaparticolare accuratezza nella loro nella loro manipolazione e nell'uso dei mezzi di manipolazione e nell'uso dei mezzi di protezione personali. protezione personali.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici I chemioterapici antiblastici rappresentano

una categoria di preparati farmaceutici con caratteristiche di tossicità acuta e cronica per l’uomo che possono tradursi in: azione irritante, vescicante o allergizzante sulle

mucose e sull’epidermide, effetti sistemici a carico del sistema emopoietico

o di diversi organi quali l’apparato uditivo, fegato, pancreas, rene, sistema nervoso periferico e apparato riproduttivo con alterazione dei parametri seminali ed aumento di aborti spontanei.

Essi sono inoltre noti per avere proprietà mutagene, cancerogenee teratogene dovute alla capacità di inibire la crescita del DNA e la divisione cellulare.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici Gli effetti avversi dovuti

all’esposizione a tali preparati sono stati prevalentemente evidenziati nei pazienti in trattamento con farmaci chemioterapici, mentre pochi e non sempre significativi sono gli studi volti ad accertare il fenomeno tra gli addetti esposti alla manipolazione di tali sostanze in ambiente ospedaliero.

Tra questi vanno inclusi i farmacisti ospedalieri, i medici, i tecnici di laboratorio e gli infermieri.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici Nonostante la difficoltà ad evidenziare con

certezza il nesso causale tra esposizione ed effetti avversi a causa delle peculiari condizioni di esposizione del personale ospedaliero in funzione delle molteplici mansioni richieste dai trattamenti terapeutici, la particolare rilevanza dei danni eventualmente associabili a tali preparati, il verificarsi di esposizioni lavorative a basse dosi protratte nel tempo e il numero di segnalazioni di incidenti occasionali che si rilevano tra gli addetti hanno contribuito ad aumentare il livello di attenzione per le problematiche di sicurezza e salute relative all’esposizione professionale a tali sostanze.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici

Ne è derivata in quasi tutti i Paesi Europei l’adozione di specifiche disposizioni per la protezione dei lavoratori esposti ad agenti cancerogeni e mutageni durante il lavoro e l’emanazione di linee guida dedicate ai farmaci antiblastici per cui sia attestato un “certo” o un “probabile” potere cancerogeno per l’uomo secondo i criteri di classificazione adottati da agenzie internazionali quali la IARC.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici

I farmaci utilizzati in chemioterapia antitumorale costituiscono un gruppo eterogeneo di sostanze che inibiscono la proliferazione delle cellule dei tumori con meccanismi diversi, prevalentemente genotossici non risparmiando i normali tessuti ad elevata capacità proliferativa (bulbo pilifero, epitelio intestinale, midollo osseo).

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I ChemioterapiciI Chemioterapici I principali gruppi di chemioterapici

antitumorali sono rappresentati da: agenti alchilanti (ciclofosfamide, cisplatino,

carboplatino, ecc.); antimetaboliti (azatiopirina, fluorouracile,

methotrexate, ecc.); antimitotici (vincristina, vinblastina); antibiotici (actinomicina, adriamicina,

bleomicina, daunomicina); enzimi (L-asparaginasi).

La maggior parte di queste sostanze è risultata mutagena, cancerogena e teratogena in sistemi sperimentali.

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I ChemioterapiciI Chemioterapici in Italia, è ancora aperto il dibattito in ambito

normativo sull’opportunità di inserire tra gli agenti cancerogeni o mutageni, per i quali devono essere messi in atto azioni di protezione dei lavoratori, anche le specialità medicinali quali i farmaci antiblastici che possiedono queste caratteristiche.

Allo stato attuale, l’incertezza legislativa non consente una chiara attribuzione di responsabilità finalizzata alla promozione delle azioni migliorative nella realtà lavorativa, ciò induce preoccupazione tra i lavoratori

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Rischi per l’OperatoreRischi per l’Operatore

Effetti mutageni cancerogeni

Effetti riproduttivi

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Rischi per l’Operatore: Rischi per l’Operatore: Effetti Riproduttivi

L’insieme degli studi reperiti in letteratura consente di affermare che: I chemioterapici antiblastici, anche per i

lavoratori professionalmente esposti possono essere responsabili di effetti riproduttivi (aumentata abortività), dimostrata soprattutto in soggetti che avevano manipolato i farmaci senza l’adozione di adeguate misure preventive nel primo trimestre di gravidanza;

I dati sulla mortalità sono insufficienti per concludere che questi lavoratori sono a maggior rischio di sviluppare neoplasie rispetto alla popolazione generale.

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Un ampio studio, sulla salute delle infermiere, condotto negli Stati Uniti all’inizio degli anni ’90, ha evidenziato un maggior numero di disfunzioni mestruali tra le infermiere che manipolano farmaci chemioterapici.

Meno concreta è l’evidenza sul possibile ruolo di questa esposizione nelle malformazioni congenite e nelle gravidanze extrauterina, è risultato negativo.

Trattandosi di eventi rari, lo studio di malformazioni congenite ed esposizioni professionali a chemioterapici (altrettanto rare) presenta molte difficoltà.

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Gli antiblastici disturbano eventi alla base della replicazione cellulare e della fisiologia cellulare, questi comprendono agenti alchilanti come la ciclosfosfamide, inibitori del metabolismo dei folati come il metrotessato, sostanze che alterano il citoscheletro come gli alcaloidi vincristina ecc.

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Pertanto, è evidente come gli antiblastici possono avere una forte tossicità per i tessuti in rapida proliferazione e differenziazione come quelli embrionali; infatti, l’uso terapeutico in gravidanza è associato al rischio di abortività e malformazioni congenite, e specifiche sindromi malformative (effetti ritardi sullo sviluppo, meccanismi di embriotossicità e teratogenesi, ecc).

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In conclusione i dati disponibili sono assolutamente inadeguati per contribuire ad una valutazione quantitativa del rischio riproduttivo in seguito ad esposizione occupazionale .

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Rischi per l’Operatore: Rischi per l’Operatore: Effetti Mutageni

L’effetto mutageno è stato osservato in alcuni studi.

Esaminando ad esempio la mutagenicità delle urine di infermiere del reparto di oncologia in confronto alle infermiere di altri reparti, uno studio ha costatato una maggiore prevalenza di positività tra le infermiere oncologiche, con un gradiente dose e risposta secondo il numero di dose preparate.

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Uno studio più recente condotto in Danimarca e in Cecoslovacchia ha riscontrato un tasso maggiore di rotture e aberrazioni cromosomiche nel personale addetto alla preparazione di ciclosfamide.

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La valutazione dell’effetto mutageno è tuttavia complicato sia da problemi di natura tecnico-analitico, che dal problema di confondimento a causa di esposizione a mutageni non lavorativi, in particolare fumo di sigaretta attivo o passivo.

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La responsabilità degli antiblastici nel determinare i vari effetti mutageni è stata comunque confermata anche da studi che hanno mostrato che laddove si attuano misure di sicurezza, si osserva l’annullamento o la riduzione di questi effetti.

Il problema resta ancora in quei Paesi dove non si è ancora preso coscienza del rischio.

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Rischi per l’OperatoreRischi per l’Operatore

Le potenziali vie di contaminazione sono:Le potenziali vie di contaminazione sono:

L’inalazioneL’inalazione L’assorbimento attraverso cute e/o L’assorbimento attraverso cute e/o

mucosemucose L’iniezione accidentaleL’iniezione accidentale L’infusioneL’infusione

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Rischi per l’OperatoreRischi per l’Operatore Il rischio di esposizione può verificarsi in una Il rischio di esposizione può verificarsi in una

fase qualunque dell’attività con antiblastici:fase qualunque dell’attività con antiblastici: ProduzioneProduzione ConfezionamentoConfezionamento StoccaggioStoccaggio InventarioInventario PreparazionePreparazione TrasportoTrasporto SomministrazioneSomministrazione SmaltimentoSmaltimento DecontaminazioneDecontaminazione Trattamento degli stravasiTrattamento degli stravasi Eliminazione degli escreti dei pazienti Eliminazione degli escreti dei pazienti

chemiotrattatichemiotrattati

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Rischi per l’OperatoreRischi per l’Operatore Prima di destinare un lavoratore ad attività con Prima di destinare un lavoratore ad attività con

rischio di contaminazione da antiblastici, il medico rischio di contaminazione da antiblastici, il medico competente valuta le eventuali situazioni di competente valuta le eventuali situazioni di suscettibilità individuale:suscettibilità individuale:

GravidanzaGravidanza AllattamentoAllattamento TalassemiaTalassemia EmoglobinopatiaEmoglobinopatia Carenza da G6PD eritrocitariaCarenza da G6PD eritrocitaria AnemiaAnemia LeucopeniaLeucopenia Immunodeficienza congenita od acquisitaImmunodeficienza congenita od acquisita Alterazioni della funzionalità epatica o renaleAlterazioni della funzionalità epatica o renale Pregressa esposizione professionale a radiazioni Pregressa esposizione professionale a radiazioni

ionizzanti o a sostanze cancerogeneionizzanti o a sostanze cancerogene Condizioni di atopia (perché i farmaci antiblastici Condizioni di atopia (perché i farmaci antiblastici

sono potenzialmente allergizzanti)sono potenzialmente allergizzanti)

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PrevenzionePrevenzione I cardini della prevenzione individuale e

collettiva in tema di rischio da esposizione a chemioterapici antiblastici sono: la centralizzazione organizzativa e strutturale che

abbia dimensioni e caratteristiche adeguate alla struttura cui è destinata.

La protezione collettiva e individuale. La prima, secondo le indicazioni delle linee guida

vede nella cappa a flusso laminare verticale, il suo elemento fondamentale. I dispositivi di protezione individuale (guanti, mascherine, camici, occhiali ecc). Tra questi di particolare rilievo assumono i guanti, che rappresentano la protezione fondamentale rispetto all’assorbimento transcutaneo di chi prepara la somministrazione.

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La Sorveglianza SanitariaLa Sorveglianza Sanitaria Nonostante il problema dell’eventuale

inserimento dei chemioterapici antiblastici nell’allegato VII del DL.vo 626/94 o della loro classificazione di 1 o 2 secondo il DL.vo 66/2000 sia ancora irrisolto bisogna trattarli come agenti cancerogeni.

La sorveglianza sanitaria deve tenere conto che i farmaci antiblastici, in particolare gli agenti alchilanti, sono composti citotossici potenzialmente cancerogeni e possono causare effetti negativi sulla riproduzione in soggetti professionalmente esposti.

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La Sorveglianza SanitariaLa Sorveglianza Sanitaria Durante la sorveglianza sanitaria dovrebbero essere

valutate quelle condizioni fisiologiche e/o patologiche, temporanee o permanenti, che potrebbero rappresentare situazioni di aumentata suscettibilità individuale, (gravidanza e allattamento, talassemie, anemie, alterazioni epatico renali, ecc).

Sarà, pertanto, necessario approfondire notizie anamnestiche (la quantità media di farmaci manipolati, la durata media di esposizione, eventuali episodi di contaminazioni accidentali, ferite e punture da aghi durante il lavoro) e visite mediche in controlli periodici, al fine di rilevarne, il più precocemente possibile, l'eventuale comparsa di danni biologici.

Il monitoraggio biologico, attraverso lo studio degli indicatori di citogenetica, può trovare indicazioni solo in situazioni particolari. Eccessivo assorbimento di farmaci antiblastici per infortunio o sospetta malattia professionale.

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Rischi per l’UtenteRischi per l’Utente Una corretta assistenza infermieristica al Una corretta assistenza infermieristica al

paziente sottoposto a chemioterapia richiede paziente sottoposto a chemioterapia richiede un approccio globaleun approccio globale che consenta, in modo che consenta, in modo adeguato, adeguato, la valutazione ed il trattamento dei la valutazione ed il trattamento dei suoi disturbi clinici.suoi disturbi clinici.

Una corretta assistenza deve prevedere:Una corretta assistenza deve prevedere: Valutazione clinica del pazienteValutazione clinica del paziente Identificazione del disturboIdentificazione del disturbo Pianificazione dell’interventoPianificazione dell’intervento Analisi del risultato ottenutoAnalisi del risultato ottenuto

Ad esse deve accompagnarsi Ad esse deve accompagnarsi l’istruzione del l’istruzione del pazientepaziente basata su informazioni specifiche basata su informazioni specifiche fornite con un linguaggio semplice e chiarofornite con un linguaggio semplice e chiaro

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Rischi per l’UtenteRischi per l’Utente

•Principali effetti collaterali dei farmaci Principali effetti collaterali dei farmaci antineoplastici:antineoplastici:

•A breve termineA breve termine quali alopecia, stomatiti, quali alopecia, stomatiti,

leucopenie, anemieleucopenie, anemie

•A medio termineA medio termine quali epatopatie, nefrosi, quali epatopatie, nefrosi,

aplasie midollariaplasie midollari

•A lungo termineA lungo termine quali miocardiosclerosi, quali miocardiosclerosi,

insorgenza di un secondo tumore ( in insorgenza di un secondo tumore ( in

particolare leucemie acute non particolare leucemie acute non

linfoblastiche)linfoblastiche)

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Misure di PrevenzioneMisure di Prevenzione

ImmagazzinamentoImmagazzinamento Le confezioni integre vanno custodite in Le confezioni integre vanno custodite in

appositi locali in armadi o su appositi locali in armadi o su scaffalature provviste di dispositivi che scaffalature provviste di dispositivi che ne impediscano la caduta accidentale.ne impediscano la caduta accidentale.

Tali locali devono possedere idonei Tali locali devono possedere idonei sistemi di aerazione e pavimenti in sistemi di aerazione e pavimenti in materiale plastico facilmente lavabili.materiale plastico facilmente lavabili.

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PreparazionePreparazione In questa fase, l’inquinamento atmosferico si In questa fase, l’inquinamento atmosferico si

verifica soprattutto durante:verifica soprattutto durante: Apertura della fialaApertura della fiala Estrazione dell’ago dal flaconeEstrazione dell’ago dal flacone Trasferimento del farmaco dal flacone alla Trasferimento del farmaco dal flacone alla

siringa o alla fleboclisisiringa o alla fleboclisi Espulsione dell’aria dalla siringa per il Espulsione dell’aria dalla siringa per il

dosaggio del farmaco.dosaggio del farmaco.

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Preparazione – i locali:Preparazione – i locali: devono essere dotati di pavimento e pareti rivestiti devono essere dotati di pavimento e pareti rivestiti

di materiale plastico facilmente lavabiledi materiale plastico facilmente lavabile devono prevedere un “punto di decontaminazione” devono prevedere un “punto di decontaminazione” dovrebbero essere mantenuti in depressione dovrebbero essere mantenuti in depressione

rispetto all’esternorispetto all’esterno

InoltreInoltre nei locali si devono conservare i DPI ed i mezzi di nei locali si devono conservare i DPI ed i mezzi di

sicurezza da usare in caso di spandimenti sicurezza da usare in caso di spandimenti accidentali accidentali

la velocità dell’aria immessa dall’impianto di la velocità dell’aria immessa dall’impianto di condizionamento non dovrebbe superare condizionamento non dovrebbe superare 0,150,15 m/sec con almeno m/sec con almeno 66 ricambi aria/ora ricambi aria/ora

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Preparazione – le cappe:Preparazione – le cappe: devono essere poste lontano da fonti di devono essere poste lontano da fonti di

calore e correnti d’ariacalore e correnti d’aria devono avere ripiani a bordi rialzatidevono avere ripiani a bordi rialzati devono avere uno scarico esterno devono avere uno scarico esterno

dell’ariadell’aria devono avere filtro a carbone attivo e devono avere filtro a carbone attivo e

pre-filtromeccanico da sostituire dopo pre-filtromeccanico da sostituire dopo 1000 ore di attività1000 ore di attività

devono avere una lampada UVdevono avere una lampada UV devono essere pulite con alcool al 70% e devono essere pulite con alcool al 70% e

con materiale monouso.con materiale monouso.

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Preparazione – i DPI da Preparazione – i DPI da indossare:indossare:

guanti in lattice non sterili da cambiare guanti in lattice non sterili da cambiare ogni 30 minuti con accurato lavaggio ogni 30 minuti con accurato lavaggio delle mani ad ogni cambiodelle mani ad ogni cambio

camici monouso a maniche lunghe e camici monouso a maniche lunghe e polsino a manicottopolsino a manicotto

maschere a conchigliamaschere a conchiglia occhiali con protezione lateraleocchiali con protezione laterale cuffie in TNT monousocuffie in TNT monouso

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Preparazione – tecniche di lavoro:Preparazione – tecniche di lavoro: lavare il piano di lavoro all’inizio e alla fine lavare il piano di lavoro all’inizio e alla fine

dell’utilizzo con Ipoclorito di Sodio al 5%dell’utilizzo con Ipoclorito di Sodio al 5% porre tutto l’occorrente per la preparazione sotto la porre tutto l’occorrente per la preparazione sotto la

cappa prima di iniziare il lavoro che va svolto al cappa prima di iniziare il lavoro che va svolto al centro della cappacentro della cappa

nella ricostituzione dei farmaci liofilizzati usare nella ricostituzione dei farmaci liofilizzati usare siringhe con attacco Luer-locksiringhe con attacco Luer-lock

nell’apertura di fiale di farmaci in forma di soluti nell’apertura di fiale di farmaci in forma di soluti accertarsi che non sia rimasto liquido nella parte accertarsi che non sia rimasto liquido nella parte superioresuperiore ed avvolgereed avvolgere il il collo della fiala con garza collo della fiala con garza sterilesterile

durante l’espulsione dell’aria dalla siringa durante l’espulsione dell’aria dalla siringa proteggere l’ago con garza sterile; dopo aver proteggere l’ago con garza sterile; dopo aver introdotto il farmaco nella fleboclisi, nel rimuovere la introdotto il farmaco nella fleboclisi, nel rimuovere la siringa proteggere il foro di uscita con garza sterilesiringa proteggere il foro di uscita con garza sterile

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Trasporto dei farmaci preparatiTrasporto dei farmaci preparati deve essere effettuato su vassoi a bordi deve essere effettuato su vassoi a bordi

rialzatirialzati per tragitti lunghi i contenitori devono per tragitti lunghi i contenitori devono

essere posti in recipienti a tenuta che essere posti in recipienti a tenuta che permettano di controllare eventuali permettano di controllare eventuali fuoriuscite di citostatico.fuoriuscite di citostatico.

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Somministrazione – i locali:Somministrazione – i locali:

devono possedere idonei sistemi di devono possedere idonei sistemi di aerazioneaerazione

devono possedere pavimenti in devono possedere pavimenti in materiale plastico facilmente lavabilemateriale plastico facilmente lavabile

devono possedere un idoneo lavabodevono possedere un idoneo lavabo

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Somministrazione – tecniche di Somministrazione – tecniche di lavorolavoro

Somministrazione endovenosa:Somministrazione endovenosa: posizionare sotto al braccio del pz un telino posizionare sotto al braccio del pz un telino

monouso impermeabilemonouso impermeabile utilizzare un deflussore dotato di raccordo a utilizzare un deflussore dotato di raccordo a

“Y” per eventuale addizione di antiblastici, “Y” per eventuale addizione di antiblastici, avvolgendo il raccordo stesso con garze sterili.avvolgendo il raccordo stesso con garze sterili.

Somministrazione per via orale:Somministrazione per via orale: estrarre le compresse dal flacone o dal blister estrarre le compresse dal flacone o dal blister

facendole scivolare direttamente in un facendole scivolare direttamente in un contenitore destinato al pzcontenitore destinato al pz..

Al termine della somministrazione lavare ripiani, Al termine della somministrazione lavare ripiani, pavimenti e superfici con soluzione di Ipoclorito di pavimenti e superfici con soluzione di Ipoclorito di Sodio al 10% in acquaSodio al 10% in acqua

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SmaltimentoSmaltimento eliminare tutto il materiale utilizzato in eliminare tutto il materiale utilizzato in

contenitori non perforabili etichettati con la contenitori non perforabili etichettati con la dicitura “dicitura “rifiuti ospedalieri trattatirifiuti ospedalieri trattati””

raccogliere i residui di farmaco in appositi raccogliere i residui di farmaco in appositi contenitori doppi per rifiuti speciali (da contenitori doppi per rifiuti speciali (da smaltire mediante inceneritori)smaltire mediante inceneritori)

inattivare, tramite pastiglie sterilizzanti, le inattivare, tramite pastiglie sterilizzanti, le urine dei pz sottoposti ad instillazioni urine dei pz sottoposti ad instillazioni endovescicali prima dello smaltimentoendovescicali prima dello smaltimento

riporre i filtri delle cappe, dopo la rimozione, riporre i filtri delle cappe, dopo la rimozione, in sistemi a doppio involucro (vanno in sistemi a doppio involucro (vanno considerati “considerati “tossico-nocivitossico-nocivi”)”)

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Pulizia dei localiPulizia dei locali deve essere ad umido e deve procedere dal deve essere ad umido e deve procedere dal

luogo meno contaminato a quello piu’ luogo meno contaminato a quello piu’ contaminatocontaminato

si raccomanda l’uso di detergenti a pH si raccomanda l’uso di detergenti a pH elevatoelevato

gli accessori ed il materiale per la pulizia gli accessori ed il materiale per la pulizia vanno utilizzati solo nei locali di vanno utilizzati solo nei locali di manipolazionemanipolazione

il personale addetto alle pulizie di tali locali il personale addetto alle pulizie di tali locali dovrà avere una adeguata preparazione e dovrà avere una adeguata preparazione e dovrà utilizzare gli idonei DPI (guanti, dovrà utilizzare gli idonei DPI (guanti, maschera, calzari monouso)maschera, calzari monouso)

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ConclusioniConclusioni

Anche in presenza di norme specifiche Anche in presenza di norme specifiche e rigorose per la tutela dei lavoratori, e rigorose per la tutela dei lavoratori, resta resta la difficoltàla difficoltà, per i cancerogeni, di , per i cancerogeni, di definire livelli e standard di esposizione definire livelli e standard di esposizione eticamente accettabili. eticamente accettabili.

In questo senso, In questo senso, la gestione di questi la gestione di questi fattori di rischiofattori di rischio appare più complessa appare più complessa ai fini della protezione della salute degli ai fini della protezione della salute degli esposti. esposti.

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la gestione di questi fattori di rischiola gestione di questi fattori di rischio richiede richiede una valutazioneuna valutazione della reale della reale consistenza dell’esposizione dei consistenza dell’esposizione dei lavoratori del settore e dei rischi per la lavoratori del settore e dei rischi per la salute che ne possono derivare e salute che ne possono derivare e contemporaneamente, contemporaneamente, l’adozione di l’adozione di strategie di interventostrategie di intervento mirate a ridurre mirate a ridurre l’esposizione attraverso l’esposizione attraverso una corretta una corretta pratica professionalepratica professionale..

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Questo obiettivo si può perseguire Questo obiettivo si può perseguire attraverso attraverso l’adozione di procedure l’adozione di procedure lavorativelavorative idonee per le varie fasi di idonee per le varie fasi di trattamento degli antiblastici, di trattamento degli antiblastici, di misure misure di protezione individuali ed ambientalidi protezione individuali ed ambientali innovative e attraverso una innovative e attraverso una corretta corretta informazione e formazione degli addettiinformazione e formazione degli addetti al trattamento delle sostanze.al trattamento delle sostanze.

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