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La prova del fuoco: la Bristol Inquiry

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Questa non è una storia di persone cattive.Non è nemmeno una storia di persone che non hanno

prestato assistenza, o che hanno danneggiato volutamente i loro pazienti.

E’ una storia di persone sensibili alla sofferenza umana, dedicate al lavoro e molto motivate. Purtroppo, qualche

piccolo difetto personale e qualche abitudine sbagliata le ha portate all’errore.

Scenario (1)

• Siamo nel 1989 a Bristol, Inghilterra, negli anni di passaggio dal vecchio NHS al nuovo

• Caratteristiche:– iniziative per aumentare l’efficienza compresa la costituzione dei

Trust (Aziende Sanitarie)– introduzione dei principi di general management– la riforma del NHS “Working for Patients”

• principi di centralità dell’utenza• finanziamento attraverso tasse• responsabilizzazione a livello locale• introduzione dell’audit clinico

– la produzione del “Patient’s Charter” (carta dei diritti)2

• Risorse:– il governo decide il livello di

tassazione e la distribuzione tra i vari comparti di comune accordo con la popolazione

– subito compare il sottofinanziamento dei vari servizi

– aumento della domanda di servizi– riduzione della spesa sanitaria

Scenario (2)

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• Obiettivo della Sanità Pubblica: riduzione dell’incidenza delle malattie cardiache negli adulti con conseguente priorità sullo sviluppo dell’innesto di bypass coronarico

• aumento della domanda di chirurgia cardiaca negli adulti con aumento di investimenti e risorse in questo campo

Scenario (3)

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Premesse (1)

• Il District era diviso in due unità: Centrale e Sud con 11 subunità in tutto. L’unità Centrale aveva 6 subunità tra cui il Bristol Royal Infirmary.

• Il Bristol Royal Children’s Hospital era incorporato in un’altra unità (materno-infantile).

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Premesse (2)

Servizi e supporti a BRHSC Servizi e supporti a BRI cardiologi fissi laboratorio di cateterizzazione cardiaca

aperto nel 1987 disposizione: TI (I° piano), reparti (I°

piano), gruppo operatorio (I° piano), dipartimento di cardiologia pediatrica (piano terra)

TI pediatrica aperta in Aprile 1982, prima si usavano posti letto del reparto 37

Reparto 37 Unità Pediatrica; Reparto 33 Unità per autosufficienti

2 sale operatorie per la chirurgia a cuore chiuso

camera giochi 10 stanze con letti per parenti

chirurghi fissi supporti per la cateterizzazione

cardiaca prima del 1987 disposizione: reparto 5 (VI° piano),

blocco operatorio (IV° piano), dipartimento di cardiologia (II° piano)

reparto 5A Ricoveri e posti-letto per Cure Continuative; Infermeria

reparto 5B TI e posti-letto per non autosufficienti

3 sale operatorie per interventi a cuore aperto

supporti ricreativi stanza per colloqui 2 stanze con letti per parenti

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Premesse (3)

• Il Servizio di Cardiochirurgia pediatrica era soltanto una piccola parte non solo dei servizi offerti dagli ospedali di Bristol, ma addirittura una piccola appendice dei servizi di chirurgia cardiaca per adulti (3 casi/settimana contro 12)

• I due chirurghi, Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana operano sia adulti che bambini, in entrambi gli ospedali, con un numero di casi sempre in aumento

• C’era un flusso annuale di informazioni sull’andamento degli interventi dalla chirurgia cardiaca verso il Registro Nazionale di Chirurgia Cardiaca

• Per problemi di budget era diminuito il numero di cardiologi pediatrici a Bristol, gli unici disponibili per tutto il Wales. In più il servizio di cardiochirurgia non era stato scelto come sezione adatta per la formazione, portando alla mancanza di tirocinanti

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Premesse (4)

• La prassi usuale nel caso della chirurgia a cuore aperto (ad eccezione dei casi urgenti) vede il bambino ricoverato a BRHSC per alcuni giorni prima dell’intervento e poi il trasferimento al reparto 5 del BRI (misto per adulti e bambini) come si vede nella foto 8

Premesse (5)

• L’intervento si svolge nel blocco operatorio del BRI ed il bambino viene portato nella terapia intensiva (due piani sopra) prima di ritornare al BRHSC

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Premesse (6)

• Nella terapia intensiva del BRI vengono seguiti adulti e bambini, separati quando possibile con mezzi improvvisati

• Gli anestesisti dell’unità cardiaca, sotto la direzione del Dr. Christopher Monk, seguivano entrambe le tipologie di intervento

• Vista la riduzione del personale c’erano soltanto due infermiere specializzate in pediatria che lavoravano nei reparti 5A e 5B del BRI 10

Premesse (7)

• Nel blocco operatorio le infermiere, generiche e professionali vengono distribuite nel 1994 in due gruppi (anestesiste e di sala) per agevolare gli anestesisti a lavorare con lo stesso staff.

• Il team di ogni sala comprende una infermiera anestesista, una di sala e un OTA, con in più delle suore come responsabili di sala ed una suora Responsabile del Blocco Operatorio

• Nella terapia intensiva invece il personale era sotto i livelli assistenziali indicati dalle Società scientifiche e mancava completamente la figura dell’infermiera specializzata in pediatria

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Il caso (1)

• Dr. Stephen Bolsin, viene assunto come anestesista dell’Unità cardiaca di Bristol nel 1988, 35 anniAveva lavorato precedentemente al Royal Brompton a Londra

• Si rende conto che gli interventi “… duravano 3-4 volte di più del normale”“Al Brompton potevi andare a casa alle 18,00 dopo aver fatto 2 o 3 casi; a Bristol andiamo a casa alle 21,00-22,00 dopo un unico intervento”

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Il caso (2)

• Tiene un registro personale dei casi

• Viene rimproverato dal Dr. Wisheartdurante l’incontro di audit interno per aver fatto perdere tempo con questi argomenti

• Scopre che rispetto al resto dell’Inghilterra, Bristol ha un tasso di mortalità per cardiochirurgia pediatrica quasi doppio“Credo che oltre 100 bambini siano morti per niente”

• Nel 1990 scrive al Direttore Generale, Dr. John Roylance segnalando la situazione

Informa di aver parlato con Dr. Wisheart

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Il caso (3)• In una riunione Dr. Bolsin afferma di aver fatto delle

comparazioni per alcuni parametri di due tipologie di intervento (Trasposizione dei grossi vasi e SA) e di aver trovato solo per lo SA un tasso di mortalità del 67% e ancora peggiore per gli interventi del Dr. Wisheart.

• Interpella il Presidente del Royal College of Surgeons • Il direttore anestesista gli dice di “tenere la bocca

chiusa”• Lascia nel 1992 l’unità di cardiochirurgia• Nel 1993 fornisce i dati (9 decessi su 13 interventi nel

1988) al Responsabile del Department of Health• Nel 1994 scrive a tutti gli anestesisti chiedendo

supporto• Verso la fine del 1994 arriva Ash Pawade da Melbourne

e fino al suo arrivo tutti gli interventi di chirurgia ad alta complessità furono interrotti

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Il caso (4)

• A Natale 1994, Dr. Dhasmana pianificò un intervento elettivo di SA. L’Ordine dei medici ed il Department of Health suggerirono con fermezza di annullare l’intervento.

• In seguito all’intervento, Joshua Loveday, 17 mesi, non riuscì a sopravvivere.

• Il giorno in cui Dr. Pawade iniziò a lavorare a Bristol, Dr. Wisheart ebbe un altro decesso in seguito ad un intervento di cardiochirurgia pediatrica

• Dr Bolsin contattò Matthew Hill del BBC in Aprile 199515

Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (1)

• Dr. Wisheart, Dr. Dhasmana e Dr. Roylance accusati

• Nell’arco di 7 anni, in 53 interventi svolti da Dr. Wisheart e Dr. Dhasmana, morirono 29 pazienti e 4 ebbero danni cerebrali permanenti

• Dr. Wisheart continuò ad operare ed a sottostimare i rischi per i suoi pazienti

• Dr. Wisheart permise l’intervento di Joshua Loveday.

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• Tutti furono trovati colpevoli di reato professionale.

• Dr. Wisheart e Dr. Roylance furono radiati dall’albo

• Al Dr. Dhasmana fu vietato operare per 3 anni

• Richiesta di appello solo da parte del Dr. Roylance, respinta in seguito.

Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (2)

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• Introdotto un sistema di segnalazione obbligatoria nella chirurgia cardiaca

• Risposta rapida da parte del Royal Colleges of Surgeons• 18 chirurghi cardiaci/199 sotto inchiesta• Aumento 12 volte del numero di sospensioni di medici

• Clinical GovernanceClinical Governance““I Trust sono responsabili degli standard di cura erogati, della gestione del rischio e delle procedureche portano ad una ridotta performance oltre i loro compiti legali e finanziari””

Il Consiglio Generale perla Pratica Clinica (3)

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L’inchiesta (1)

• Mandato– Investigare sulla gestione delle cure dei bambini sottoposti

ad interventi cardiaci complessi al BRI tra 1984 e 1995 e le problematiche rilevanti connesse;

– Stabilire quale azione è stata intrapresa dentro e fuori l’ospedale in merito alle preoccupazioni destate dalla chirurgia ed identificare ogni omissione di tali azioni; arrivare a delle conclusioni partendo da questi eventi per stendere raccomandazioni che assicurino un’alta qualità delle cure nel Sistema Sanitario Nazionale.

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L’inchiesta (2)

• Iniziata in Marzo19991999• Durata 18 mesi e costata 15 milioni di sterline.• Sito web www.Bristol-Inquiry.org.uk/

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Dr. Bolsin

• Non riuscì a trovare lavoro in Gran Bretagna

• “Dimissioni costruttive” furono chiamate dal board del BRI

• Adesso lavora al Geelong Hospital in Melbourne, Australia

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Dr. John Roylance

• “Mi dispiace tanto di non essere mai stato messo nella posizione di poter prevenire qualsiasi morte evitabile”

• Catalogò gli avvertimenti sui tassi di mortalità come “esagerati”

• Negò di aver mai ricevuto una lettera dall’anestesista che gli chiedeva di rivedere i suoi servizi

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Dr. J. Dhasmana• “Mi piacerebbe poter tornare indietro nel

tempo”

• “I miei risultati dovrebbero parlare da soli e spero che l’inchiesta mi darà ragione”

• Passati solo 5 anni da quando assistette ad un intervento di cardiochirurgia e ne eseguì uno come primo operatore.

• I primi nove pazienti morirono.

• Cercò aiuto e addestramento23

Dr. J. Wisheart

• 4 giorni di interrogatorio

• Difese con le unghie e con i denti la sua reputazione

• “I medici, i chirurghi si battono ogni giorno con le situazioni difficili, con risorse inadeguate in una cultura nella quale trovare il capro espiatorio viene prima di trovare le soluzioni”

• Ammise però di avere qualche piccola lacuna nella propria capacità chirurgica

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L’inchiesta (1)

• Review di 100 interventi selezionati random tra i 1800 eseguiti

• Problemi di diagnosi, preparazione preoperatoria, ritardi nell’iniziare l’intervento, ritardi nelle cure postoperatorie, problemi di tecnica chirurgica

• “Ci sono stati numerosi aspetti che hanno influito maggiormente sul cattivo risultato dell’intervento stesso”

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Risultati “normali” a Bristol

Bristol n

Bristol Mortality %

UK Mortality % 1996-7

Adult Cardiac

1184 2.4 5.1

CABG 831 0.8 3.7

Congenital 260 3.1 4.1

< 1 year 50 8.0 7.5

Il Report (1)

• Publicato Mercoledì, 18 Luglio, 200118 Luglio, 2001• 461 pagine

• “Sembra ci sia stato un senso preponderante di speranza (e di pressione in tal senso) che un giorno il servizio verrà spostato in un sito unico, che il nuovo ospedale per bambini verrà costruito, che i nuovi chirurghi arriveranno, e che allora tutto sarà perfetto“

• “Troppo potere in troppo poche mani”

• “Difetti… all’interno dell’ospedale, nella sua organizzazione e cultura e dentro l’intero Sistema Sanitario Nazionale”

• Persone “che potevano e dovevano agire in modo diverso”

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Il Report (2)

• “Il Royal College of Surgeons pensava fosse il compito del Department of Health, il Department pensava fosse il compito dell’Azienda, che pensava fosse compito del Gruppo Sovra Regionale. E nessuno lo faceva...

• ...Non possiamo dire che il sistema esterno di garanzia e monitoraggio della qualità delle cure sia stato inadeguato. Onestamente, non esisteva un tale sistema.”

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Il Report (3)

• La conclusione più destabilizzante del Report è quella che, nonostante i cambiamenti introdotti dal Governo, nessuno può essere sicuro che simili fallimenti siano stati definitivamente eliminati.

• “Può Bristol accadere ancora? Può accadere adesso?

• La risposta sincera è sì” disse il Presidente della Commissione d’inchiesta.

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