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La postacuzie: principi, traduzione nell’operatività e

stato dell’arte in Italia

Marco TrabucchiUniversità di Roma “Tor Vergata”

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

La postacuzie tra riabilitazione e cronicità: riflessioni sull’esperienza dell’Azienda

“Ospedali Riuniti” di Trieste

Trieste, 11 dicembre 2006

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La postacuzie: un problema importante dal punto di vista clinico ed economico-organizzativo, di grande incertezza metodologica, alla ricerca di modelli sperimentati.

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Manca un centro nazionale di ricerca sui modelli al quale le Regioni possano riferirsi al fine di costruire la propria organizzazione per la continuità assistenziale.

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Aspetti culturali, tecnici, umani. La centralità dell’ospedale per acuti ha “bloccato” la ricerca di alternative.La difficile rilevazione degli outcome.

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We are still practicing acutecare medicine in a world ofchronic disease.19th century models at the dawn of the 21st century.

(Kane RL, 2005)

Paradox:

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Alcuni spunti

• La conoscenza del paziente

• La prognosi

• La modellistica

• I servizi riabilitativi

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Assessment has become a central technology in the care of older persons.

It is safe to argue that, at any age and in a variety of contexts (medical and social services), systematic assessment must be preferred over haphazard practice.

Despite the banality of such a simple statement, traditional care is not systematic.

Translating assessment into actions is still more an art than a science.

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La complessità clinica del malato postacuto.Chi non ha una patologia cronica non ha bisogno di assistenza prolungata.

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Il dovere della conoscenza del paziente: l’assessment multidimensionale come base di una clinica attenta alla storia che caratterizza il passato e segna il presente (e il futuro).

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The relationship between functional status and 5 year mortality in elderly people living at home (Cox proportional hazard models).

(Rozzini R et al, JAGS, 2006)

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Qualsiasi ipotesi di servizio per la postacuzie si deve fondare su una conoscenza approfondita del singolo paziente.Il rapporto difficile clinica-burocrazia.

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I percorsi futuri del paziente devono essere costruiti con attenzione partendo dall’anamnesi e dalla condizione clinica.Nulla cambia nella medicina ben praticata: la prognosi come base delle decisioni clinico-assistenziali.

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Characteristics of 950 not bedridden hospitalized elderly patients and according to change in functional status.

Functional status changes

No change Minor (5-30) Major (35+)N=722 N=133 N=95

N (%)/M+SD N (%)/M+SD N (%)/M+SD

Gender (female) 489 (67.7) 99 (74.4) 70 (73.7)Age 77.2+8.4 80.9+7.6 82.8+7.9MMSE 25.0+5.2 21.3+7.1 19.1+8.9GDS 4.9+3.6 5.8+3.6 5.8+3.8BADL (2 wks before) 90.6+14.7 85.2+16.7 81.7+17.7BADL (on admission) 90.7+14.7 68.3+20.6 31.3+23.2BADL change -0.7+0.8 16.9+9.5 50.4+16.0IADL (2 wks before) 2.2+2.5 3.7+2.7 4.6+2.7 Charlson score 6.1+1.8 6.5+1.9 7.2+2.0Drugs (n) 4.1+1.8 4.2+1.9 4.1+2.1APACHE II score 6.8+3.2 8.6+4.4 10.8+5.9APS (4+) 93 (13.0) 27 (20.5) 37 (38.8)Serum albumin (< 3.5g/dl) 80 (11.1) 23 (17.3) 33 (34.7)Length of stay 6.4+2.7 7.0+3.1 8.3+5.4Six month mortality 43 (6.0) 15 (11.3) 28 (29.5)

(Rozzini et al. J Gerontol, 2005)

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Crude and adjusted associations of clinical variables and 6-month mortality in 950 hospitalized elderly patients.

A B*  n/events RR (95% C.I.) RR (95% C.I.)

Gender (male) 335/61 1.6 (1.0-2.9) 1.5 (0.9-2.6)Age (>80) 470/78 1.5 (1.1-2.2) 1.0 (0.9-1.1)Dementia (MMSE <18) 167/41 3.6 (2.0-6.4) 1.9 (1.1-3.8)Depression (GDS>4) 547/71 1.4 (0.9-2.1) ----------APS (>4) 185/57 3.6 (2.1-6.4) 2.3 (1.3-4.3)Serum Albumin (<3.5 g/dl) 177/52 4.5 (2.6-8.0) 2.3 (1.3-4.6)Anemia (Hb <10g/dl) 97/28 3.4 (1.7-6.6) 2.2 (0.9-5.4)Charlson Index (8+) 199/75 2.5 (1.3-4.8) ------------

Change in functional status No change 670/58 1.0 (ref.) 1.0 (ref.) Minor change (5-25) 130/24 1.8 (1.0-4.0) 1.3 (0.6-3.0) Major change (30+) 148/48 6.2 (3.5-11.5) 2.8 (1.3-5.7)

Cancer 170/66 2.7 (1.8-5.5) -------------Heart failure (ischemic/organic) 123/24 1.6 (0.8-3.9) -------------Heart failure (extracardiac) 40/11 2.5 (0.9-7.0) -------------Pulmonary disease 364/69 1.7 (1.0-3.2) -------------Chronic renal failure 155/31 2.7 (0.9-8.9) -------------

(Rozzini et al. J Gerontol, 2005)

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Il paziente fragile, ad alto rischio di mortalità (x3), è il maggior fruitore di servizi per la postacuzie. Quindi non potranno essere solo diretti ad un generico supporto, ma dovranno essere caratterizzati da un elevato livello di capacità clinica.

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Residenzialità

Territorio

Riabilitazione(postacuzie)a) Prevalenza motoriab) Prevalenza volta all’instabilità clinica

H

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E. Brizioli: L’assistenza post-acuta: l’ambivalenza del concetto di riabilitazione (2005)

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Riabilitazione: e dopo?

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Caratteristiche cliniche di 659 pazienti ricoverati in un’unità riabilitativa

Stabili (n=525,

79.9%) Instabili (n=134,

20.1%) P

Età, media+DS 76.011.2 81.67.7 .000 Sesso femminile, n (%) 66.0 74.8 .03

Provenienza, n (%)

Ospedale

Tipologia, n (%)

77.4

14.6

.000

Ortopedici 32.9 32.3

Stroke 7.9 11.3 .000

Sdr ipocinetica 9.7 23.3

MMSE (0-30), media+DS 23.45.4 16.57.3 .000

Delirium ingresso, n (%) 1.6 58.5 .000

GDS (0-15), media+DS 5.93.5 7.13.7 .01

IADL perse (0-8), media+DS 2.82.9 4.92.9 .000

Barthel premorboso, media+DS 85.220.1 76.523.7 .000

Barthel ingresso, media+DS 59.725.4 29.822.9 .000

Barthel dimissione, media+DS 79.124.4 54.730.8 .000

Degenza, media+DS 26.512.5 27.811.9 .38

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Caratteristiche cliniche di 659 pazienti ricoverati in un’unità riabilitativa

Stabili (n=525,79.9%)

Instabili (n=135,20.1%)

P

Indice severità, media+DS 1.60.3 1.70.3 .03

Indice comorbilità, media+DS 3.11.6 3.31.6 .26

MNA screening, media+DS 11.12.4 8.83.1 .000

Eventi clinici avversi, (%)

Prevalenti 0.70.3 1.20.8 .000

Intercorrenti 0.20.6 0.80.9 .000

Delirium dimissione, (%)

Certo 1.3 13.3 .010

Dubbio 1.1 11.1

Supporto nutrizionale (%) 1.7 16.3 .000

Contenzione farmacologica, (%) 2.7 31.3 .000

Dimissione, (%)

domicilio 81.1 62.2

ospedale 5.1 8.1

decesso 0.2 2.2 .000

Altra riabilitazione 3.8 2.2

ADI 5.1 9.6

RSA 2.9 12.6

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Caratteristiche socio-demografiche e cliniche di 1330 pazienti ricoverati in una struttura di riabilitazione (Regione Lombardia)

Maschi (375) Femmine (955) Mediads o % Mediads o % Età 72.911.8 78.19.3 Tipologia

Ortopedici Ictus Parkinson Disturbo marcia su base neurologica Cardiopatici Arteriopatici Respiratori Disturbo marcia su base artrosica Sindrome ipocinetica

29.9 7.5 4.3 36.9 4.0 3.5 2.7 2.9 8.3

37.6 6.9 1.5 28.5 3.9 0.6 1.5 14.7 4.8

Provenienza Domicilio Ospedale Altro

46.2 48.4 5.4

46.1 48.6 5.3

Convivenza 82.0 59.0 Stato civile

Celibe Coniugato Vedovo/ separato

15.0 64.6 20.4

12.3 22.0 65.7

Mini Mental State Examination (0-30) 0-10 (decadimento cognitivo severo) 11-18 (decadimento cognitivo moderato) 19- 24 (decadimento cognitivo lieve) 25-30 (decadimento cognitivo assente)

23.45.8 2.2 18.6 24.5 54.7

22.66.2 5.3 17.2 28.4 49.1

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Caratteristiche cliniche di 1330 pazienti ricoverati in una struttura di riabilitazione

Maschi (375) Femmine (955) Media ds o% Media ds o%

Geriatric Depression Scale (0-15) <6 (depressione assente) 6-8 (depressione lieve) >9 (depressione moderato-severa)

5.43.5 55.6 28.3 16.1

6.33.6 44.8 26.9 28.3

Charlson index 3.52.5 2.72.2 Transferrinemia 187.444.9 201.549.5 Colesterolemia 167.839.9 183.143.4 N° farmaci all’ingresso

5.32.6

5.32.4

alla dimissione 4.82.3 4.71.8 Eventi clinici avversi 0.60.9 0.60.9 N° IADL compromesse 2.63.1 4.33.2 Barthel Index premorboso

79.125.2

82.121.1

ingresso 54.727.8 55.027.0 dimissione 72.626.7 74.625.3 FIM ingresso

79.629.8

79.328.3

dimissione 91.429.7 93.127.6 N° procedure riabilitative bassa complessità

28.719.4

32.820.0

media complessità 48.735.1 52.434.1 alta complessità 30.026.3 31.624.2 Minuti per sessione 30.912.6 30.410.7 Giorni di degenza 23.410.0 24.010.0

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Fattori predittivi di istituzionalizzazione

B O.R. CI Sig

Età<70 riferimento

78-83 .811 2.2 1.2-2.4 .017

>83 1.479 4.4 2.4-8.1 .000

MMSE >28 riferimento

20 .702 2.0 1.2-3.4 .007

Barthel dimissione >75 riferimento

26-50 1.657 5.2 2.7-10.4 .000

25 2.258 9.6 4.1-22.3 .000

Variabili escluse nel modello: sesso, albumina, colesterolo, Charlson Index, GDS, Barthel premorboso, Barthel ingresso.

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Caratteristiche demografiche e cliniche di 1072 pazienti sopravvissuti ad 1 anno stratificati per ospedalizzazione

Nessuna ospedalizzazione

(663)

1 ospedalizzazione

(323)

>2 ospedalizzazioni

(86) P

Età 74.910.6 76.09.7 73.511.4 n.s.

Sesso femminile 73.0 71.2 70.0 n.s.

Convivenza 66.5 63.1 63.5 n.s.

Stato civile

Celibe

Coniugato

Vedovo/ Separato

13.8

36.6

49.6

11.9

29.4

58.7

12.6

36.2

51.2

n.s.

MMSE (0-30) 24.15.3 23.55.3 24.24.7 n.s.

GDS (0-15) 5.73.6 6.23.6 6.03.2 n.s.

Colesterolo 181.739.6 185.146.3 184.244.1 n.s.

Charlson index 2.32.0 b, c 3.12.3 a, c 3.52.5 a, b .000

Eventi clinici avversi 0.50.8 0.50.7 0.60.8 n.s

Giorni di degenza 23.59.4 23.99.8 24.99.9 n.s

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Fattori predittivi di ospedalizzazione ad 1 anno

B O.R. CI Sig.

Charlson < 1 riferimento

2-3 .583 1.8 1.2-2.6 .002

>3 .855 2.3 1.7-3.2 .000

Variabili escluse : sesso, età, MMSE, Barthel, albumina, colesterolo

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Caratteristiche cliniche dei pazienti contattati al follow-up stratificati in base alla variabile decesso

Non deceduti

(1072)

Deceduti

(136)P

Età 75.810.5 80.810.4 .000

MMSE (0-30) 23.45.7 18.97.2 .000

GDS (0-15) 5.93.6 7.23.6 .003

Albumina 3.20.4 3.01.8 .079

Colesterolo 181.442.0 160.343.5 .000

Charlson index 2.72.2 4.7 2.5 .000

Barthel Index

Premorboso (0-100) 83.020.8 67.828.6 .000

Ingresso (0-100) 57.326.4 35.927.7 .000

Ingresso (0-100) 77.423.1 50.331.3 .000

Eventi clinici avversi 0.50.8 1.01.2 .000

Giorni di degenza 23.79.6 25.612.2 .043

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Fattori predittivi di mortalità a 12 mesi

B O.R Intervallo Sig.

Età 61

>83

riferimento

.687

1.9

1.3-3

.001

Barthel dim >95

61

riferimento

1.390

4.0

2.7-6

.000

Charlson <1

3-4

>4

riferimento

1.117

1.582

3.0

4.8

1.8-5.2

2.9-8.2

.000

.000

Colesterolo <151

>203

riferimento

-.600

.549

0.3-1

.035

Variabili escluse dal modello: sesso, albumina, colesterolo, Body Mass Index, Barthel premorboso, Barthel ingresso, eventi negativi intercorrenti, giorni di degenza.

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Fattori predittivi nei tre differenti outcomes: istituzionalizzazione, ospedalizzazione, decesso

Istituzionalizzazione

(8.2%) Ospedalizzazione

(38%) Decesso (11.5%)

Età a X X

MMSE X

Barthel b X X

Charlson c X X

a Variabile predittiva di mortalità per valori >83 e di istituzionalizzazione per valori compresi nell’intervallo 78-83 e >83b Variabile predittiva di mortalità per valori 61 e di istituzionalizzazione per valori compresi nell’intervallo 26-50 e 25c Variabile predittiva di mortalità per valori compresi nell’intervallo 3-4 e >4 e di ospedalizzazione per valori compresi nell’intervallo 2-3 e >3

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Sui predittori immodificabili (età) si può solo esercitare una funzione generica di supporto, mentre su quelli modificabili (stato funzionale, condizione clinica che si esprime anche attraverso l’instabilità) è possibile mettere in atto interventi che riducano gli outcome negativi.

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La postacuzie: il problema del lavoro in equipe e la formazione diretta a questo fine.

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L’esigenza di studi seri (confronto sui metodi ed analisi dei risultati), evitando i “secondo me”, le soluzioni politicamente corrette, ed i percorsi scelti solo in base alla convenienza economica.

CONCLUSIONI