1. INTRODUZIONE3 2. SCOPO3 5. TIPI DI CATETERIZZAZIONE 13.4. Cambio della sacca di drenaggio ... -...

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LegnagoPROTOCOLLO ASSISTENZIALE

“LA GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE”

Emissione:

Rev: 0 Servizio Infermieristico e delle Professioni Sanitarie - CIO Pag. 1 di 49

1. INTRODUZIONE................................ ................................ ................................ ................ 3

2. SCOPO................................ ................................ ................................ .............................. 3

3. DEFINIZIONE DI CATETERISMO VESCICALE................................ ................................ 3

4. INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE ................................ ................................ ......4

5. TIPI DI CATETERIZZAZIONE ................................ ................................ ........................... 4

5.1. Cateterismo intermittente ................................ ................................ ............................. 5

5.2. Cateterismo a permanenza................................ ................................ ........................... 5

5.3. Cateterismo estemporaneo ................................ ................................ .......................... 6

6. RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONE................................ ................................ ..............6

6. 1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali (IVU) ................................ ............................... 7

6.2. Fonti di infezione................................ ................................ ................................ ...........7

6.3. Modalità di trasmissione................................ ................................ ............................... 8

6.4. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie ................................ ............................ 10

6.5. Misure preventive raccomandate................................ ................................ ............... 11

7. DURATA DEL CATETERISMO ................................ ................................ ....................... 13

8. TIPI DI CATETERE................................ ................................ ................................ ..........14

8.1. Indicazioni per una selezione appropriata del catetere vescicale. .......................... 16

8.2. La scala colore dei cateteri ................................ ................................ ........................ 17

9. SISTEMI DI DRENAGGIO ................................ ................................ ............................... 17

10. GINNASTICA VESCICALE ................................ ................................ ......................... 19

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11. LAVAGGI VESCICALI................................ ................................ ................................ ...19

12. CONTINENZA SOCIALE ................................ ................................ .............................. 20

13. PROCEDURE ................................ ................................ ................................ ................ 22

13. 1. Inserimento del catetere vescicale a permanenza ................................ ................. 22

13.2. Raccolta campione per esame urine standard e urocoltura da paziente con catetere a permanenza................................ ................................ ................................ .......31

13.3. Svuotamento della sacca di drenaggio a circuito chiuso ................................ ......34

13.4. Cambio della sacca di drenaggio ................................ ................................ .............35

13.5. Rimozione del catetere vescicale................................ ................................ .............36

14. GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE A DOMICILIO................................ ......38

14.1. L’educazione del paziente e dei familiari................................ ................................ .39

15. RESPONSABILITA'................................ ................................ ................................ .......42

ABBREVIAZIONI................................ ................................ ................................ ................. 43

BIBLIOGRAFIA ................................ ................................ ................................ ................... 44

SITOGRAFIA................................ ................................ ................................ ....................... 45

ALLEGATI

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1. INTRODUZIONEL’applicazione di strumenti quali protocolli e procedure è un passaggio

imprescindibile e obbligato nell’evoluzione della professione infermieristica.

Avere a disposizione indicazioni scritte sulle modalità di effettuazione di alcune

attività ha una duplice finalità: indicare la corretta esecuzione e documentarne lo

svolgimento.

L’utilizzo di protocolli e procedure infermieristiche permette di ridurre la variabilità di

comportamento ingiustificata tra gli operatori. 1

L’esigenza della realtà dell’Azienda ULSS 21 di Legnago, è stata quella di cercare di

uniformare l’approccio a tale attività attraverso l’elaborazione di un protocollo

infermieristico.

2. SCOPOGli obiettivi principali per cui si rende utile la stesura del presente protocollo

operativo sono:

- uniformare la procedura per la cateterizzazione vescicale;

- identificare gli interventi di provata efficacia nella gestione del paziente

portatore di catetere vescicale, nell’ottica della prevenzione delle infezioni

ospedaliere.

3. DEFINIZIONE DI CATETERISMO VESCICALEPer cateterismo vescicale si intende l’introduzione, con posizionamentoprovvisorio o permanente, di un catetere sterile in vescica per via transuretraleo sovrapubica a scopo:

� Diagnostico,

� Terapeutico,

� Evacuativo. 2

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4. INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONEIl catetere vescicale dovrebbe essere inserito solo in condizioni cliniche per le quali

esistano chiare indicazioni all’uso, e dovrebbe essere rimosso non appena tali

condizioni non siano più presenti.

Può essere indicato in caso di:

1. ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria;

2. disfunzione neurologica permanente della vescica; in questo caso come prima

possibilità si prende in considerazione il cateterismo ad intermittenza laddove

il paziente sia in grado di farlo e non risulti difficoltoso;

3. monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di coma, shock, pazienti

con alterazioni dello stato di coscienza, assistenza a malati terminali);

4. intervento chirurgico che richieda la vescica vuota o il monitoraggio della

diuresi;

5. trattamento delle neoplasie vescicali con farmaci chemioterapici topici;

6. esecuzione di test della funzionalità vescicale per il tempo strettamente

necessario agli stessi;

7. svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in

grado di farlo spontaneamente;

8. incontinenza urinaria, dove esistano controindicazioni all’uso di metodi

alternativi (pannoloni, condom);

9. gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il “tamponamento” vescicale;

10.presenza di piaghe, ferite e ulcerazioni che possono essere infettate

dall’urina.3

5. TIPI DI CATETERIZZAZIONEIn base al tempo di permanenza di un catetere vescicale, il cateterismo si distingue

in:

- Intermittente;

- Permanente;

- Estemporaneo.

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5.1. Cateterismo intermittente

Il cateterismo intermittente (C.I.) consiste nello svuotamento della vescica mediante

l’inserimento di un catetere monouso attraverso l’uretra (o più raramente attraverso

stomie addominali) e rimozione dello stesso al termine dello svuotamento. Pochi

minuti (5-10) sono solitamente sufficienti per lo svuotamento della vescica.

Il cateterismo intermittente è indicato:

- nei disturbi di svuotamento da ipocontrattilità della vescica;

- nei disturbi della ritenzione, mediante il C.I. si evacua la ritenzione indotta

farmacologicamente;

- riduzione del dolore da distensione vescicale, mezzo di decompressione;

- raccolta di un campione sterile di urina;

- valutazione del residuo urinario dopo minzione;

- gestione a lungo termine dei pazienti con lesioni del midollo spinale,

degenerazione neuromuscolare o vescica incombente.

Il C.I. è ad oggi la scelta di elezione per la gestione della vescica neurologica,

condizione che accomuna la maggioranza dei pazienti con lesioni midollari (para o

tetraplegici), con sclerosi multipla o spina bifida.

Il cateterismo può essere gestito con autocateterismo o cateterismo da parte di terzi.

L’utilizzo di un catetere di piccolo calibro e la frequenza dell’autocateterismo dipende

dalla persona e dalla capacità o meno di urinare da soli.

5.2. Cateterismo a permanenza

Un catetere a permanenza o di Foley resta posizionato per periodi lunghi di tempo,

sino a quando risulta necessario.

Il catetere di Foley ha un piccolo palloncino gonfiabile che circonda il catetere

appena al di sotto della punta. Quando è gonfio, il palloncino si àncora a livello del

collo vescicale, mantenendo in loco il catetere. Il catetere a permanenza può avere

due o tre lumi. Un lume consente il drenaggio delle urine in una sacca di raccolta. Il

secondo lume serve a gonfiare e sgonfiare il palloncino. Un terzo lume (facoltativo)

può essere utilizzato per istillare farmaci e liquidi in vescica.

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- Cateterismo a permanenza a breve termine è indicato nei casi di:

o ostruzione del flusso urinario (per esempio ipertrofia prostatica);

o riparazione chirurgica della vescica, dell’uretra e delle strutture

circostanti;

o prevenzione dell’ostruzione dell’uretra da parte di coaguli;

o misurazione della diuresi in pazienti critici;

o irrigazioni vescicali intermittenti e continue;

o particolari interventi chirurgici sull’addome e di lunga durata.

Per questo tipo di cateterismo possono essere usati i cateteri in lattice(attenzione ai casi di allergia).- Cateterismo a permanenza a lungo termine è indicato nei casi di:

o ritenzione urinaria grave con episodi ricorrenti di infezioni urinarie;

o rash cutanei, ulcere o ferite a contatto con le urine;

o fratture multiple del bacino.

Per questo tipo di cateterismo possono essere usati i catetere in silicone. 4

5.3. Cateterismo estemporaneoIl catetere viene tolto al termine dello svuotamento della vescica. È indicato in caso

di:

- esecuzione di test della funzionalità vescicale;

- svuotamento della vescica prima del parto, laddove la paziente non sia in

grado di farlo spontaneamente.

6. RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONEIl cateterismo vescicale comporta dei rischi legati alla manovra di inserimento e alla

permanenza del catetere in vescica.

Tra i principali rischi ci sono:

1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali, quindi delle vie urinarie (IVU);

2. I traumi dei tessuti uretrali che possono contribuire a una eventuale infezione.

Gli uomini sono particolarmente a rischio di trauma tissutale per la lunghezza

e la curvatura dell’uretra maschile; 2

3. Il decubito del catetere vescicale.

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6. 1. Le infezioni vescicali, uretrali e renali (IVU)

Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono le condizioni cliniche caratterizzate dalla

presenza di particolari microrganismi, in organi normalmente sterili, definite su basi

cliniche e microbiologiche; possono coinvolgere siti specifici, quali il rene, la vescica,

la prostata, l’uretra, o limitarsi alle urine (batteriuria).

Un infezione delle vie urinarie è la più comune complicanza che insorge a seguito

dell’uso di cateteri vescicali. 5

Le IVU rappresentano la localizzazione più frequente di infezione ospedaliera, infatti,

circa il 40% di tutte le infezioni ospedaliere sono localizzate proprio nel tratto urinario,

e la maggior parte di esse sono associate alla necessità di ricorrere a manovre

invasive quali il cateterismo vescicale (75-80% dei casi) o indagine diagnostiche (5%

dei casi).

Il catetere urinario rappresenta quindi, in ambito ospedaliero, il fattore di rischio più

importante di infezioni urinarie.

6.2. Fonti di infezione

Nei pazienti cateterizzati, i patogeni responsabili dell’infezione possono far parte

della flora endogena del paziente (ed avere accesso alla vescica al momento

dell’inserzione del catetere o risalire lungo il foglietto mucoso periuretrale tra il

catetere e mucosa uretrale durante la cateterizzazione), oppure provenire da fonti

esogene (e risalire in vescica all’interno del lume del catetere), per contaminazione

crociata da altri pazienti, dal personale ospedaliero oppure attraverso l’utilizzo di

attrezzature contaminate.

Le principali forti di infezione sono, quindi, costituite da:

a) Area Periuretrale: l’uretra è normalmente colonizzata da batteri Gram positivi,

nei cateterizzati tale flora è sostituita gradualmente da Gram Negativi con

l’aumentare dei giorni di permanenza del catetere. 6

b) Mani del Personale: svolgono un ruolo fondamentale nelle trasmissioni delle

infezioni, trasportando microrganismi da altre fonti o attraverso

contaminazione di detergenti o soluzioni antisettiche per le mani. 7 8

c) Strumenti o attrezzature contaminate: sono state descritte epidemie da

cistoscopi, contenitori per urine, padelle contaminate.

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d) Contaminazione del sistema di drenaggio: i drenaggi a sistema aperto sono

frequentemente contaminati, i sistemi chiusi possono contaminarsi a causa di

manovre assistenziali scorrette.

I punti di possibile accesso nel sistema di drenaggio e a rischio sono:

- rubinetto della sacca di drenaggio nel momento in cui questa viene

svuotata se non vengono rispettate misure di asepsi;

- anello di gomma per il prelievo di campioni di urina (prima dev’essere

disinfettato e poi si procede al prelievo);

- punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere se questo viene

aperto;

- lo spazio tra catetere e uretra;

Poiché le urine rappresentano un terreno di coltura favorevole alla crescita di

microrganismi (per temperatura e composizione), il sistema di drenaggio

urinario è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione dall’esterno, anche a

cariche batteriche basse. 3

6.3. Modalità di trasmissioneLe principali vie che favoriscono la patogenesi delle infezioni delle vie urinarie

associate a catetere vescicale sono:

a) Introduzione e trasporto dei microrganismi dall’uretra alla vescica al momento

dell’inserimento del catetere. I microrganismi presenti a livello del meato

uretrale e dell’uretra distale possono essere veicolati in vescica durante

l’inserzione del catetere.

b) Accesso dei microrganismi alla vescica attraverso il sottile strato di fluido

esterno al catetere, all’interfaccia mucosa ureterale-catetere, la cosiddetta via

extraluminale; tale accesso è facilitato dai movimenti del catetere. I

microrganismi responsabili sono principalmente endogeni, provenendo

dall’apparato gastro – intestinale. Il 66% delle IVU associate a catetere è

acquisita per via extraluminale.

c) Migrazione microbica all’interno della cavità del catetere, per via intraluminale,

dopo che il sistema di drenaggio è stato contaminato. Questo infatti può

divenire accessibile ai microrganismi presenti all’esterno del catetere quando

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disconnesso dal tubo di drenaggio (per l’irrigazione della vescica, per la

raccolta del campione o per cause accidentali). L’accesso intraluminale è

responsabile del 34% delle IVU.

MODALITA’ DI TRASMISSIONE:- Inserzione del catetere- Contaminazione ascendente extraluminale: 9

o precoce: al momento dell’inserzione del catetere;o tardiva: per penetrazione capillare.

- Contaminazione ascendente intraluminale:o per disconnessione del catetere dal sistema di drenaggio;o per contaminazione della sacca di raccolta dell’urina.

L’incidenza di IVU associata al cateterismo estemporaneo varia da 1 a 3% con un

sensibile aggravamento in particolari gruppi di pazienti quali: anziani, debilitati, donne

in gravidanza, immunodepressi.

Nei pazienti sottoposti a cateterismo a permanenza il rischio IVU è maggiore rispetto

al cateterismo singolo e varia in relazione alle caratteristiche del paziente, alle

procedure adottate, alla durata del cateterismo e al sistema di drenaggio utilizzato.

I microrganismi responsabili delle infezioni delle vie urinarie associate a catetere

possono essere sia batteri, Gram-negativi e Gram-positivi, che funghi.

I maggiori responsabili sono i Gram-negativi, tra gli enterici, quello più presente,

associato a catetere sia a breve che a lungo termine, con percentuali che variano dal

30 al 50%, è l’Escherichia Coli .

Tra i germi più frequenti la Pseudomonas Aeruginosa, e altre specie particolari sono

il Proteus Mirabilis, Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae e Providemcia

stuartii.

Stanno assumendo sempre più importanza i patogeni considerati in passato poco

aggressivi, che ora risultano aver sviluppato una notevole antibiotico resistenza, per

cui tendono ad interessare pazienti con ridotte capacità difensive e, favoriti nella loro

diffusione da manovre strumentali diagnostico-teraputiche, soprattutto nei reparti

urologici.

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La maggior parte delle IVU nei cateterismi brevi sono sostenute da un singolo germe,

mentre nei pazienti cateterizzati per lunghi periodi (più di 30 giorni) possono essere

sostenute da più germi.

Una quota consistente di IVU, il 40% circa, è prevenibile migliorando l’aderenza a

standard assistenziali per quanto concerne sia il ricorso al cateterismo urinario che

l’assistenza prestata al paziente. 5

Attualmente i tassi di infezione delle vie urinarie sono legati ai giorni di esposizione

quindi si riferiscono infezioni ogni 1000 giorni/catetere. 10

6.4. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie

I fattori di rischio delle infezioni delle vie urinarie si distinguono in modificabili e non

modificabili.

La prevenzione può agire molto sensibilmente su quelli modificabili tra cui:

1. il tipo di catetere urinario,

2. il motivo della cateterizzazione,

3. la durata del cateterismo,

4. il tipo di drenaggio urinario scelto,

5. la tecnica di cateterizzazione,

6. la tecnica di gestione del catetere,

7. il trattamento antibiotico,

8. il ricorso a pratiche invasive.

Tra i fattori non modificabili su cui non è possibile attivare correttivi vi sono:

1. il sesso,

2. l’età,

3. lo stato di gravidanza,

4. la presenza di patologie di base,

5. la colonizzazione del meato.

Le misure preventive sono suddivise in:

a) misure mirate a ridurre l’uso del catetere vescicale: poiché l’esposizione a

catetere vescicale a permanenza è associata ad un consistente aumento

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del rischio di infezione urinaria, anche adottando tutte le misure di controllo

raccomandate, tutti i maggiori esperti nel campo delle infezioni urinarie

nosocomiali sono concordi nell’affermare che la misura più efficace per

ridurre l’incidenza di infezioni urinarie è quella di evitare cateterismi inutili e

tutte le giornate di esposizione al catetere non necessarie. Il catetere

dovrebbe essere inserito solo in presenza di condizioni cliniche per le quali

esistano chiare indicazioni all’uso del catetere e rimosso non appena tali

condizioni non siano più soddisfatte. Per ridurre il rischio di complicanze

infettive sono stati proposti metodi alternativi al cateterismo a permanenza

quali il cateterismo intermittente e nei maschi il sistema “condom”.

b) misure mirate a prevenire le infezioni endogene: agire sull’eliminazione

della colonizzazione intestinale, prevenendo l’adesione dei batteri alla

superfici del catetere, rimozione dei batteri che colonizzano le urine in

vescica prima dell’insorgenza di infezioni sintomatiche.

c) misure mirate a prevenire le infezioni esogene: l’introduzione di cateteri

con sistema di drenaggio chiuso è una misura che ha rappresentato un

passo avanti nella prevenzione delle IVU, tale misura dovrebbe essere

adottata in tutti i pazienti. 3

6. 5. Misure preventive raccomandate

Raccomandazione dei CDC (Centers of Desease Control) per la prevenzionidelle vie urinarie. 10

CATEGORIA I Misure fortemente raccomandate

Misure la cui efficacia è supportata da studi clinici controllati o

sono considerate efficaci dalla maggior parte degli esperti del

settore. Le misure contenenti in questa categoria vengono

considerate di pratica applicazione e devono, quindi, essere

adottare da tutti gli ospedali.

CATEGORIA IIMisuremoderatamenteraccomandate

a) misure sostenute da solide evidenze scientifiche, ma non

adottabili in tutti gli ospedali;

b) misure supportate da forti motivazioni teoriche ma non

studiate adeguatamente. La loro adozione deve essere

valutata all’interno di ciascun ospedale

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CATEGORIA IIIMisurescarsamenteraccomandate

Condizioni per le quali c’è un consenso generale, la

procedura/trattamento non è utile/efficace. Misure non

raccomandate in quanto non supportate da evidenza scientifica

oppure misure la cui efficacia non è stata dimostrata.

CATEGORIA I - La cateterizzazione uretrale e tutte le manovre assistenziali sul catetere

devono essere eseguite solo da personale qualificato, limitare la

cateterizzazione alle sole situazioni in cui questo è necessario.

- Sottolineare l’importanza del lavaggio delle mani.

- Inserire il catetere con tecniche asettiche e strumenti sterili (antisepsi del

meato con soluzione antisettica a base di clorexidina e cetrimide in

associazione o derivati del cloro in confezioni monodose).

- Fissare opportunamente il catetere.

- Mantenere il drenaggio chiuso e sterile, una volta che il catetere è collegato

con la sacca di drenaggio, questa non deve mai essere disconessa.

- Evitare le ostruzioni del flusso urinario.

- Prelevare asetticamente campioni di urina.

CATEGORIA II- Aggiornare periodicamente il personale sulle tecniche corrette per la

prevenzione delle infezioni delle vie urinarie e sui rischi di complicanze

associate al cateterismo.

- È consigliabile la pulizia giornaliera del meato urinario con acqua e sapone

nell’ambito delle cure igieniche, in particolare dopo l’evacuazione intestinale.

Questa metodica aiuta a ridurre la colonizzazione delle zone da parte dei

microrganismi in quanto rimuove l’eventuale essudato e le incrostazioni.

- Evitare le irrigazioni, i lavaggi, l’utilizzo di antibiotici e disinfettanti. Attualmente

l’unica indicazione all’uso dei lavaggi urinari è limitata a patologie a interesse

urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e l’irrigazione

va eseguita in condizioni di asepsi in sistemi a circuito chiuso con cateteri a 3

vie.

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- In caso di ostruzione del catetere, è preferibile sostituirlo piuttosto che

ricorrere a irrigazioni frequenti o disostruttive.

- Utilizzare lubrificante in confezione monodose.

- Mantenere la sacca di raccolta sotto il livello della vescica.

CATEGORIA III- Utilizzare tecniche alternative alla cateterizzazione a permanenza.

- Sostituire il sistema di raccolta quando il circuito chiuso è stato violato.

- Separare i pazienti cateterizzati infetti dai non infetti.

- Attivare il monitoraggio batteriologico di routine.

7. DURATA DEL CATETERISMOLa presenza del catetere vescicale mette a rischio il paziente all’incidenza di

infezione delle vie urinarie che è maggiore quanto aumentano i giorni di esposizione

al catetere. 5

Anche utilizzando sistemi di drenaggio chiuso, l’incidenza di infezioni è del 5 – 10%

al giorno; circa il 50% dei pazienti cateterizzati per più di 7 – 10 giorni sviluppa una

batteriuria e quasi il 100% dopo 30 giorni di cateterismo. 11

La permanenza del catetere dipende anche dal tipo di materiale dello stesso. I

materiali maggiormente usati sono: il lattice, il lattice siliconato e il silicone puro.

o Cateteri in lattice e lattice siliconato: per cateterismi a breve termine;

o Cateteri in silicone: per cateterismi a medio/lungo termine;

o Cateteri ricoperti in lega d’argento: per cateterismi a lungo termine in

pazienti immunocompromessi. 13

Secondo la letteratura disponibile12 la sostituzione del catetere vescicale va

effettuata non secondo tempi prestabiliti pertanto seguire le indicazioni delle schede

tecniche relative ai materiali fornite dalla ditta produttrice.

Per quanto riguarda la durata in giorni di permanenza di un catetere vescicale

possiamo fare riferimento alla seguente distinzione:

- catetere vescicale a breve termine: permanenza in sede <7 giorni;

- catetere vescicale a medio temine: permanenza in sede 7 – 28 giorni;

- catetere vescicale a lungo termine: permanenza in sede >28 giorni. 13

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La sostituzione del catetere deve essere valutata anche in base alle condizioni dello

stesso (ostruzione, presenza di sedimenti).

8. TIPI DI CATETEREA seconda dell’impiego al quale è destinato, il catetere possiede fogge e dimensioni

diverse ed è costruito con vari materiali per renderlo rigido, semirigido o flessibile.

Quattro sono i parametri che li distinguono e li differenziano:

a) Calibro: l’unità di misura del catetere è la scala di Charrière o French (1 Ch/Fr =

1/3 di mm. Esempio 18 Ch = 6 mm) e corrisponde al diametro esterno del

catetere stesso.

Se utilizziamo un catetere di piccolo calibro, avremo minor rischio di lesioni

uretrali ma un’evacuazione più lenta delle urine. Un catetere di calibro maggiore

(>18 Ch) è indicato in caso di urine torbide e/o ematuria. Le dimensioni del

catetere devono essere scelte in base all’uretra del paziente e al tipo di urine. In

genere per le donne si usa un catetere da 12 a 14 Fr, per gli uomini da 14 a 16 Fr

e per i bambini da 8 a 10 Fr. 4

b) Consistenza: si possono distinguere:

� cateteri rigidi: di materiale sintetico, di uso limitato;

� cateteri semirigidi: in gomma o in plastica (in genere siliconati) il cui uso deve

essere limitato ai casi di stretta necessità;

� cateteri molli: in gomma, lattice, silicone, silastic, questi cateteri sono da

preferire in ogni circostanza ed in particolare quando si prevede un uso

protratto nel tempo;

� cateteri autolubrificanti: in PVC, rivestito di sostanze che a contatto con

l’acqua rendono il catetere lubrificato, questi cateteri servono per svuotare la

vescica o un serbatoio urinario continente in modo intermittente (non può

essere usato per il drenaggio continuo) e per dilatare un restringimento

uretrale.

c) Numero delle vie:I cateteri possono essere:

• a una via utilizzato esclusivamente per il cateterismo a intermittenza;

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• a due vie una per il deflusso delle urine e l’altra, dotata di valvola,

permette la distensione del palloncino all’interno della vescica per un

posizionamento stabile del catetere;

• a tre vie una per il drenaggio delle urine, una per il palloncino e la terza

per l’irrigazione.

d) In base alla forma dell’estremita’ prossimale del catetere vescicale, possiamo

distinguere:

• Catetere di Nelaton: ha l’estremità prossimale arrotondata e rettilinea, è

dotato di 1 o 2 fori di drenaggio contrapposti, viene usato soprattutto nella

donna.

• Catetere di Mercier: generalmente semirigido, la punta (arrotondata)

presenta un’angolatura di 30° - 45° per favorire nell’uomo l’introduzione

nell’uretra membranosa o prostatica; con 1 o 2 fori di drenaggio nei casi di

ritenzione urinaria da ipertrofia prostatica.

• Catetere di Couvelaire: semirigido, indicato in entrambi i sessi in caso di

emorragia vescicale (favorisce un buon drenaggio) e dopo intervento di

prostatectomia radicale, l’estremità presenta un foro a becco di flauto e 2 fori

laterali.

• Catetere di Tiemann: semirigido, ha l’estremità a forma conica e con

un’angolatura di 30°, è indicato negli uomini che presentano restringimento

dell’uretra.

• Catetere conicolivare: semirigido, dotato all’estremità distale di un’olivella,

viene utilizzato in pazienti con uretra stenotica.

• Catetere di Foley: molle, autostatico (è dotato all’estremità distale di un

palloncino gonfiabile che permette l’ancoraggio in vescica). Presenta 2 fori

contrapposti e simmetrici. La sua flessibilità ed elasticità assicura un elevato

grado di comfort al paziente cateterizzato. Il palloncino va gonfiato con 7 – 8

ml di acqua sterile.

• Catetere di Dufour: semirigido, autostatico, a tre vie (anch’esso è dotato di

palloncino di ancoraggio, la terza serve per il lavaggio continuo), ha la punta

con una curvatura di 30°, a becco di flauto con 2 fori laterali contrapposti,

viene utilizzato per ematurie importanti, per vesciche tamponate.

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• Catetere di Pezzer e di Malecot: cateteri in gomma, autostatici, ormai in

disuso. Venivano introdotti tramite un mandrino di metallo.

• Epicistostomia: quando non è possibile drenare le urine per uretra, in alcuni

interventi chirurgici o nel caso si voglia evitare una lunga permanenza in

uretra del catetere, può essere utilizzata la puntura sovrapubica. 14

Per ridurre il rischio di lesione, utilizzare il catetere delle dimensioni più piccole

possibili, in grado di assicurare un buon drenaggio. Per drenare le urine chiare usare

calibri piccoli (12-14 Ch), per urine torbide cateteri di calibro medio (16-18 Ch), nella

piuria e nella macroematura cateteri di grosso calibro (20-24 Ch). (Cat. II) 3

Si deve usare solo acqua sterile per gonfiare il palloncino poiché la soluzione salina

può cristallizzarsi, provocando il mancato sgonfiamento del palloncino quando si

deve rimuovere il catetere. 4

8.1. Indicazioni per una selezione appropriata del catetere vescicale.

Quando si procede al cateterismo vescicale è importante considerare i seguenti

aspetti:

- Il tempo previsto per la cateterizzazione, le condizioni del paziente ed il tipo di

urine.

- I catetere in PVC sono adatti solo alla cateterizzazione intermittente.

- Si sconsiglia di scegliere i cateteri in lattice poiché si possono verificare

allergie.

- I cateteri in puro silicone, hydrogel o in lega d’argento sono migliori per la

cateterizzazione a lungo termine fino a 2-3 mesi, perché provocano minori

incrostazioni a livello del meato uretrale e riducono l’insorgenza di infezioni

delle vie urinarie. 4

REGIONE VENETO



Emissione:


8.2. La scala colore dei cateteri 14

Riconosciuta a livello europeo identifica mediante colore le dimensioni del catetere

usato.

Charrière/ Fr COLORE

10 Nero

12 Bianco

14 Verde

16 Arancio

18 Rosso

20 Giallo

22 Blu

24 Azzurro

9. SISTEMI DI DRENAGGIONel caso dell’inserimento di un catetere a permanenza, è necessario utilizzare un

sistema di drenaggio delle urine.

I sistemi di drenaggio aperto sono costituiti da una sacca monouso di plastica, che

deve essere cambiata a intervalli regolari, man mano che si riempie di urina. Tali

sistemi si associano ad un rischio molto elevato di contaminazione: per cambiare la

sacca si deve, infatti, interrompere periodicamente il circuito, con successivo rischio

di contaminazione della giunzione catetere-tubo di drenaggio e risalita di

microrganismi in vescica.

I sistemi di drenaggio a circuito chiuso (vedi figura N°1)invece, non solo drenano in

una sacca chiusa, ma sono dotati di un rubinetto sulla sacca di drenaggio, che ne

consente il periodico svuotamento, senza dover mai interrompere il circuito chiuso:

tali sistemi hanno consentito di ridurre in modo considerevole il rischio di infezione

delle vie urinarie (IVU), soprattutto nei pazienti con cateterismi di breve durata. 3

I Centers for Disease Control (CDC) raccomandano l’utilizzo di cateteri a ciclo chiuso

in tutti i pazienti cateterizzati, come misura più efficace a prevenire l’insorgenza di

IVU. 10

REGIONE VENETO



Emissione:


È importante che il drenaggio sia dotato di un sito per il prelievo delle urine

direttamente dal catetere, in modo da evitare la disconessione del circuito.

L’incidenza di infezione delle vie urinaria in pazienti con sistema drenaggio aperto

può arrivare fino ad un 85-100% in pazienti cateterizzati in un arco di tempo di 3-4

giorni. Con il sistema di drenaggio chiuso invece, l’incidenza di IVU su 100 pazienti

cateterizzati varia da 8 a 27% dopo 7 giorni di permanenza. 5

È fortemente raccomandato l’uso di sacche a circuito chiuso (con rubinetto di

drenaggio) come misura preventiva alle infezioni delle vie urinarie.

Una volta che il catetere è collegato alla sacca di drenaggio, questa non deve mai

essere disconnessa per tutta la durata del cateterismo. (Categoria I).Per prevenire contaminazione al rubinetto di scarico adottare le seguenti

precauzioni:

- assicurarsi che il rubinetto non venga mai a contatto con il pavimento;

- utilizzare un contenitore pulito per lo svuotamento della sacca di ciascun

paziente;

- evitare che i bordi del contenitore vengano a contatto con il rubinetto durante

lo svuotamento. (Cat. II). 3

Per mantenere il flusso urinario:

- evitare le piegature del catetere e del tubo di raccolta;

- svuotare regolarmente la sacca di drenaggio;

- mantenere la sacca di raccolta sempre sotto il livello della vescica. (Cat. II) ed

evitare il contatto con il pavimento; durante le manovre di assistenza,

clampare il tubo di drenaggio fino a che non sia possibile ripristinare il

sistema di caduta.

- Idratare il paziente per mantenere una diuresi adeguata. (Cat. I) 3

Sostituire la sacca di drenaggio chiuso quando clinicamente indicato o secondo le

raccomandazioni del produttore.

I CDC consigliano di sostituire la sacca quando si sostituisce il catetere, quando

perde, diventa maleodorante e/o è presente del sedimento. 13

REGIONE VENETO



Emissione:


10. GINNASTICA VESCICALE 15 16

La ginnastica vescicale si realizza chiudendo ad intervalli il flusso del catetere

vescicale mediante l’apposizione di un tappo o mediante il clampaggio del sistema di

raccolta.

L’obiettivo per il quale essa è praticata è il tentativo di riabituare la vescica a riempirsi

periodicamente in modo da ripristinare la continenza alla rimozione del catetere.

Tale pratica è stata da tempo messa in discussione per diversi motivi:

- se il catetere viene chiuso più volte durante la giornata (spesso con lo stesso tappo)

si determina una stasi dell’urina all’interno della vescica, che può aumentare il rischio

di infezioni urinarie;

- il muscolo detrusore della vescica non esegue nessuna forma di “ginnastica”

quando il catetere rimane in situ perché lo svuotamento dell’urina avviene per

drenaggio e non per contrazione dello stesso muscolo;

- la ginnastica vescicale non assicura la “correzione” dell’incontinenza. Essa viene

garantita dalle strutture sfinteriali e dalla muscolatura del piano pelvico perineale sia

nell’uomo che nella donna: tali strutture muscolari non possono essere esercitate

solo mediante il semplice riempimento della vescica. Per il miglioramento del tono

sono raccomandati interventi riabilitativi specifici, come gli esercizi per la muscolatura

pelvica, il biofeedback, l’uso dei coni vaginali, la stimolazione elettrica del pavimento

pelvico.

Per questi motivi possiamo dire che la vescica dei pazienti non risente della

ginnastica vescicale. Da un esame della letteratura emerge inoltre che si è

impiegato, erroneamente, il termine “rieducazione vescicale” intesa come “ginnastica

vescicale” per indicare un’ampia varietà di tecniche comportamentali.

11. LAVAGGI VESCICALIL’irrigazione della vescica con antibiotici o disinfettanti non riduce il rischio di

batteriuria nei pazienti cateterizzati e dovrebbe, quindi, essere evitata (Cat II).Attualmente l’unica indicazione all’uso di lavaggi vescicali è limitata a patologie di

interesse urologico (urine fortemente corpuscolate, piuria, macroematuria) e

REGIONE VENETO



Emissione:


l’irrigazione va eseguita in condizione di asepsi in sistema circuito chiuso utilizzando

catetere a tre vie.

Quando si verifica l’ostruzione del catetere, è preferibile cambiare il catetere piuttosto

che ricorrere a irrigazioni per eliminare incrostazioni e biofilm (deposizione sulla

superficie del catetere di proteine del paziente, albumina, fibrinogeno, in risposta alla

presenza in vescica di un corpo estraneo) che verrebbero introdotti in vescica (Cat.I).3

12. CONTINENZA SOCIALE 14

Si riferisce a pazienti così compromessi che per essere mantenuti asciutti serve

l’intervento regolare di chi fa assistenza. Infatti, per il mantenimento di questo tipo di

continenza ci vengono in aiuto una serie di ausili diversi tra loro e designati

appositamente per contenere le perdite d’urina mantenendo la dignità sociale.

Gli ausili devono essere scelti in modo da soddisfare le esigenze individuali e/o le

preferenze personali. Tra i più comuni materiali presenti sul mercato troviamo:

- gli assorbenti;

- i raccogligocce;

- i pannoloni a mutanda;

- le guaine (condom, profilattici);

- cateteri per cateterismo intermittente;

- cateteri a permanenza.

Per la scelta dell’ausilio, è necessario valutare la presenza o meno del residuo post-

minzionale. Nei pazienti senza residuo post-minzionale significativo (200 – 300 cc)

sono utili i cosiddetti dispositivi esterni (assorbenti, condom).

Di seguito elencati quelli più usati in commercio:

a) assorbenti sanitari: sono usati da molti pazienti che li trovano discreti, non

troppo costosi e vengono considerati più “normali” rispetto all’assorbente per

incontinenza. Anche se discreti sono ovviamente insufficienti in caso di

incontinenza totale seria;

b) assorbenti per incontinenza: sono di dimensione maggiore rispetto a quelli

sanitari e sono composti da tre strati (pannolini rettangolari);

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Emissione:


c) assorbenti per incontinenza maschile o raccogligocce: si tratta di un

assorbente appositamente disegnato per l’anatomia maschile; è una piccola

tasca nella quale viene inserito il pene (sono utilizzati a domicilio). Negli

assorbenti ad uso domiciliare la scelta è vasta e varia per soddisfare le

esigenze del paziente e il grado di incontinenza;

d) le guaine, dette anche cateteri esterni o condom/profilattici: sono delle

“maniche” in lattice di gomma da indossare sul pene, con l’estremità distale

più rigida per il collegamento con la sacca di raccolta delle urine, sono

adattabili alle varie situazione del pene, e affinché non venga compromesso

esistono diversi diametri e le misure vengono indicate in millimetri non sono

adatti per:

o uomini con pene molto retratto;

o uomini con allergia ai materiali usati per le guaine o per i metodi di

fissaggio;

o pazienti dementi o in stato confusionale che possono strapparsi

ripetutamente la guaina;

o pazienti che a causa di handicap fisici/psichici non sono in grado di

applicarsi da soli la guaina e non abbiano chi possa/voglia aiutarli;

o pazienti che soffrono di ritenzione urinaria.

In assenza di precisa indicazione clinica al cateterismo, devono essere adottati i

sistemi alternativi. (Cat. I) 3

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Emissione:


13. PROCEDURE

13. 1. Inserimento del catetere vescicale a permanenza

Risorse materiali:- carrello pulito o supporto sul quale posizionare tutto il materiale sterile

- telini

- contenitore (reniforme o ciotola)

- antisettico monodose (es. clorexidina)

- garze

- guanti monouso puliti

- 2 paia di guanti monouso sterili

- lubrificante monodose sterile

- lubrificante con lidocaina sterile monodose

- siringa sterile 10-20 ml

- acqua sterile

- cateteri vescicali di varie misure

- sistema di drenaggio (circuito chiuso o aperto)

- schizzettone sterile

- contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo e per rifiuti

assimilati

- pareti o pannelli isolanti

- occhiali protettivi per l’operatore (L.626/94) è raccomandato l’uso per

evitare schizzi di lavaggio e/o urine/sangue.

Risorse umane1 infermiere per la procedura ad un operatore

2 infermieri per la procedura a due operatori.

La cateterizzazione vescicale e tutte le manovre assistenziali sul catetere debbono

essere eseguire solo da personale qualificato. (Cat. I) 3

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Emissione:


PROCEDURA AD 1 OPERATORE

Azione Motivazione

Preparazione materiali

Predisporre il materiale su un carrello consente di avere tutto il materiale

necessario al cateterismo

Preparazione utente

Spiegare al paziente la procedura che verrà

eseguita

per ottenere consenso e collaborazione

Isolare la postazione del paziente con

paravento o usare una stanza dedicata

garantire la privacy

Procedere ad accurata igiene intima (se non

autosufficiente)

riduce la presenza di secrezioni e

materiale che potrebbero ostacolare

l'azione dell'antisettico

NELL’UOMO

Effettuare ispezione per evidenziare fimosi,

stenosi o malformazioni

NELLA DONNA

Effettuare ispezione per evidenziare

malformazioni (possibilità meato in vagina,

prolasso uterino)

per eseguire una accurata osservazione

prima dell’introduzione del catetere

Far assumere la posizione supina al paziente

collaborante, negli altri casi adattarsi alle

patologie e condizioni del paziente

per facilitare l'introduzione del catetere

Allestimento campo sterile

Effettuare accurato lavaggio della mani con

antisettico

per eliminare la carica microbica

superficiale e ridurre la carica microbica

residente

Aprire il materiale in maniera asettica evitare la contaminazione del contenuto

Lavaggio mani e indossare il primo paio di

guanti sterili

per prevenire le infezioni

REGIONE VENETO



Emissione:


Aprire il telino e stenderlo tra le gambe del

paziente, se collaborante, altrimenti su un

piano vicino e disporre asetticamente il

materiale sullo stesso telino

per ottenere un campo sterile di appoggio

del materiale per maggior sicurezza

durante le manovre

Versare l'antisettico su un gruppo di tre garze

sopra un contenitore

preparare le garze necessarie per l'asepsi

del meato

Distribuire parte del lubrificante su una garza per lubrificare successivamente il catetere

Antisepsi del meato uretrale

NELL’UOMO

Con la mano non dominante e una garza

sterile afferrare il pene, retrarre il prepuzio e

scoprire il glande, quindi con la mano

dominante prendere il gruppo di garze

imbevute di antisettico e procedere con

l'asepsi dal meato verso la base del glande

con movimenti circolari

NELLA DONNA

Separare la grandi labbra con la mano non

dominante. Con un solo movimento dall'alto

verso il basso disinfettare le grandi e le

piccole labbra. Con un'altra garza procedere

alla disinfezione del meato urinario

l'applicazione di una efficace antisepsi è

volta soprattutto alla riduzione della carica

batterica nel punto di introduzione del

catetere, la manovra con le tre garze

evita il movimento ripetuto dal paziente al

campo sterile e la possibilità di

contaminazione

Ripetere, l’azione con la garza successiva,

eliminando quella già usata

l'uso assieme delle garze elimina il

movimento ripetuto verso il campo sterile

e perciò si evita una eventuale possibile

contaminazione

Lasciare l'ultima garza adesa al meato, la

mano non dominante rimane alla presa del

pene

così l'azione dell'antisettico continua, per

evitare che il prepuzio ricopra il glande

Lubrificazione dell'uretra si tratta di una manovra fondamentale per

facilitare l'introduzione del catetere,

REGIONE VENETO



Emissione:


riducendo il fastidio per il paziente e

possibili traumi alla mucosa uretrale

NELL’UOMO

Introdurre nell'uretra il lubrificante con

lidocaina sterile monodose.

In caso di lubrificante senza lidocaina

distribuirlo sulla garza

il lubrificante deve arrivare nell'uretra

profonda per ottenere una maggiore

efficacia, nel caso si usi l'anestetico

l'azione locale deve protrarsi per 5-7 min

(sarebbe opportuno utilizzare una pinza

stringipene per bloccare la fuoriuscita di

gel)

NELLA DONNA

Vista la ridotta misura dell'uretra nella donna

si preferisce lubrificare il catetere

Togliere il primo paio di guanti sterili sono da considerare contaminati durante

le precedenti manovre

Precateterismo

Scegliere il catetere secondo le necessità e

l'esito dell'operazione (vedi punto 7. Tipi di

catetere)

evitare l'uso di cateteri vescicali di misura

inappropriata

Aprire le confezioni

Indossare il secondo paio di guanti sterili assicurare l'asepsi durante la

manipolazione del catetere

Disporre su un telino in modo asettico il

catetere con collegato: la siringa di acqua

sterile

predisposizione del campo sterile

Raccordare la sacca a circuito chiuso al

catetere

garantire subito il circuito chiuso

Distribuire il lubrificante, precedentemente

posto sulla garza lungo il decorso del

catetere a partire dall'estremità distale fino a

circa metà della lunghezza.

evitare l'attrito che si svolge lungo tutto il

tratto il decorso dell'uretra (eccetto per i

cateteri autolubrificati)

REGIONE VENETO



Emissione:


Procedere a gonfiare e sgonfiare il palloncino per verificare la tenuta del palloncino

NELL’UOMO

Posizionare il telino attorno al pene

ottenere un campo sterile attorno al pene

per maggiore sicurezza durante le

manovre

NELLA DONNA

Posizionare il telino attorno alla zona genitale

per ottenere un campo sterile, per

sicurezza durante le manovre

Cateterismo nell’uomo

Afferrare il pene con la mano non dominante

mantenendolo perpendicolare all'addome

questa posizione del pene favorisce

l'introduzione fino all'uretra bulbare

Introdurre il catetere nell'uretra gradualmente

fino ad avvertire la resistenza dell'uretra

bulbare

evitare traumi uretrali

Successivamente abbassare il pene e

continuare l'inserimento fino ad avvertire la

resistenza prostatica

favorire la salita del catetere attraverso

l'uretra prostatica fino alla vescica

Continuare l'inserimento fino al superamento

del collo vescicale e/o alla prossimità della

coda del catetere

assicurarsi di essere completamente in

vescica

Cateterismo nella donna

Divaricare con la mano non dominante le

grandi e piccole labbra per avere una visione

del meato (dita a forbice)

il meato uretrale è visibile sotto il clitoride

immediatamente sopra la vagina

Introdurre il catetere nell'uretra gradualmente Per evitare traumi

Continuare l'inserimento fino alla fuoriuscita

di urina

per essere sicuri di essere

completamente in vescica

REGIONE VENETO



Emissione:


Verifica

Schiacciare un paio di volte il catetere, se

l'urina non esce subito può essere dovuto al

lubrificante che occupa temporaneamente il

lume, indurre la tosse

verificare tramite la fuoriuscita di urina

che il catetere abbia raggiunto la vescica

facendo tossire il paziente si favorisce la

fuoriuscita di urina

Iniettare la soluzione di acqua sterile per

gonfiare il palloncino del catetere, la

procedura fa effettuata con prudenza

la manovra va effettuata con attenzione

per avvertire eventuale resistenza o segni

di dolore nel paziente durante il

gonfiaggio

Ritrarre il catetere delicatamente fino a che

non si avverte la resistenza del collo

vescicale

àncorare il catetere al collo vescicale

Svuotamento della vescica

Controllare lo svuotamento dell'urina

sospendendo il flusso ai primi 300 - 400 ml

lo svuotamento repentino di un volume

d'urina maggiore può determinare una

emorragia vescicale

Continuare con intervalli di 30' con la

fuoriuscita di 300 ml ogni volta, fino al

completo svuotamento, poi lasciare il flusso

libero

la vescica si riduce gradualmente

evitando di sanguinare

Fissare il catetere all’addome del paziente

(Figura N°2)

Il fissaggio è utile per evitare trazioni

sull’uretra

NELL’UOMO: fissare il catetere alla parte

bassa dell’addome riduce la pressione

sull’uretra alla giunzione tra il pene e lo

scroto, riducendo la possibilità di lesioni

tissutali.

NELLA DONNA: il fissaggio può essere

valido, manovra di efficacia discutibile se

la paziente invece si muove, perchè

l'attrito provocato dalla frizione del

REGIONE VENETO



Emissione:


catetere può causare irritazione e rischio

di infezione

Controllare il decorso del catetere e del

sistema di drenaggio. Monitorare la

fuoriuscita dell’urina.

prevenire ostruzioni di schiacciamento del

catetere e del sistema di drenaggio e

quindi globo vescicale.

Eliminazione del materiale utilizzato

Inserire il materiale non contaminato nei

contenitori per i rifiuti urbani

Smaltire il materiale contaminato nei

contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a

rischio infettivo (clinipack)

effettuare lo smaltimento del materiale

utilizzato osservando le procedure in uso,

rispetto della legge 626 e alle procedure

in uso

Rimuovere i guanti e lavarsi le maniridurre il rischio di contaminazione

Informazioni sulla gestione

Informare l’utente sull’uso corretto dei presidi

e sul comportamento da adottare

per evitare danni o complicanze,

riducendo gli aspetti negativi sulla vita

quotidiana, ma soprattutto per prevenire

comportamenti scorretti possibili cause di

infezione

Registrare la data di inserimento del catetere

e il calibro posizionato

per documentare l’attività svolta

REGIONE VENETO



Emissione:


PROCEDURA PER L’INSERIMENTO DEL CATETERE CON DUE OPERATORIIl primo operatore procede all’inserimento del catetere quindi indossa i guanti sterili. Il

secondo operatore avrà la funzione di aprire le confezioni e passare tutto il materiale

sterile al primo operatore e lo assisterà per garantire l’esecuzione di tutte le manovre

sterili.

Gli operatori possono essere due infermieri o in alternativa un infermiere (primo

operatore) e un OSS (secondo operatore).

CONSIDERAZIONI PARTICOLARI- Durante l’introduzione del catetere, se si avverte una resistenza insolita,

ritirare un po’ il catetere e, ruotandolo sul suo asse, cercare una nuova

introduzione, sempre con gradualità e senza forzare se non si è convinti della

manovra.

- Se la difficoltà non si risolve, è opportuno non insistere ma contattare il

medico.

- È importante rendere partecipe il paziente alla gestione del catetere vescicale.

Quindi spiegare i possibili disagi, l’importanza di una corretta idratazione e

igiene ed infine le possibili sviluppi.

È consigliabile la pulizia giornaliera del meato urinario con acqua e sapone

nell’ambito delle cure igieniche, in particolare dopo l’evacuazione intestinale. Questa

metodica aiuta a ridurre la colonizzazione delle zone da parte dei microrganismi in

quanto rimuove l’eventuale essudato e le incrostazioni. (Cat. II) 3

Il ricorso ad una terapia antimicrobica sistemica preventiva nei pazienticateterizzati è oggetto di ampia discussione per l’elevato costo, gli effetticollaterali e il rischio di insorgenza di ceppi resistenti.Sembra opportuno effettuare terapia antibiotica a scopo profilattico solo nellecateterizzazioni a breve termine di pazienti ad alto rischio di complicazionigravi da IVU, quali trapiantati, granulocitopenici, chirurgia urologica. 5

REGIONE VENETO



Emissione:


COMPLICANZESe la manovra è svolta in modo incauto o incerto può esitare in lesioni traumatiche

uretrali anche minime che possano favorire le lacerazioni con una predisposizione

alle infezioni e quindi con problematico ripristino del normale percorso anatomico e

notevole sofferenza per il/la paziente.

- Ostruzione del catetere: a causa di macroematuria, depositi di fibrina e

ossalati. Dopo aver valutato il caso, occorre praticare il lavaggio vescicale. Per

tale manovra occorre impiegare ogni volta materiali sterili monouso, tecniche

asettiche e prima dell’inserimento dello schizzettone si deve procedere alla

disinfezione del raccordo catetere-tubo. Se le ostruzioni sono frequenti

valutare la possibilità di inserire un catetere a tre vie per un lavaggio continuo.

N.B. Se il catetere si ostruisce frequentemente, è meglio sostituirlopiuttosto che ricorrere all’irrigazione (Cat. II) 3

- Difficoltà di estrazione del catetere, mancato svuotamento del palloncino: si

consiglia di tagliare la valvola di gonfiaggio e verificare la fuoriuscita

dell’acqua, se ciò non avviene richiedere l’intervento del medico specialista.

REGIONE VENETO



Emissione:


13.2. Raccolta campione per esame urine standard e urocoltura da paziente

con catetere a permanenza

Di norma i campioni di urina da pazienti cateterizzati vengono prelevati dal sistema di

drenaggio utilizzando l’apposita valvola.

Le urine da esaminare devono essere appena emesse.

Per minimizzare il rischio di contaminazione del circuito, le urine devono essere

raccolte asetticamente mediante aspirazione dalla valvola di prelievo di cui sono

dotate le sacche stesse.

Risorse materiali- siringa sterile con ago di piccolo calibro

- garze sterili

- guanti sterili o monouso (in base al tipo di raccolta campione)

- disinfettante: soluzione iodio povidone o derivati del cloro

- contenitore sterile o non sterile a seconda del tipo di esame

Risorse umane1 infermiere

Quando si utilizza il sistema di drenaggio a circuito chiuso, la raccolta del campione

deve essere effettuata attraverso l’apposito dispositivo precedentemente disinfettato

utilizzando ago e/o siringa sterili. (Cat I) 3

PROCEDURA

Azione Motivazione

Informare il paziente per ottenere consenso e

collaborazione

Clampare il tubo di drenaggio oltre il

dispositivo di prelievo da almeno un’ora

prima

consente la raccolta di urine fresche

Predisporre il materiale consente di avere tutto il materiale

necessario

REGIONE VENETO



Emissione:


Effettuare il lavaggio delle mani con

antisettico

per eliminare la carica microbica

superficiale e ridurre la carica

microbica presente

Individuare l’apposito dispositivo di prelievo l’utilizzo di un sistema di drenaggio

chiuso consente di non scollegare

mai il catetere

Indossare i guanti

Passare la garza sterile imbevuta di

disinfettante sul dispositivo lasciando agire il

disinfettante per il tempo di efficacia (almeno

due minuti per lo iodio povidone e circa 30

secondi per derivati cloro)

l’applicazione di una efficace

antisepsi è volta soprattutto alla

riduzione della carica batterica nel

punto di introduzione dell’ago

Inserire l’ago ed aspirare la quantità di urina

necessaria.

Per un esame urine standard 5 – 6 ml

Per una urincoltura circa 10 ml.

l’utilizzo di ago piccolo facilita la

richiusura del sistema perforabile di

gomma auto-sigillante. Esistono dei

sistemi per il prelievo anche senza

ago.

Introdurre l’urina nel contenitore apposito

(prima in quello sterile se prevista anche

l’urocoltura), e richiuderlo

Togliere la pinza clamp ripristinare così il libero deflusso

dell’urina

Togliere i guanti

Smaltire i rifiuti in ottemperanza alle norme vigenti e

alle procedure in uso

Lavarsi accuratamente le mani

Inviare i campioni in laboratorio/

microbiologia quanto prima. In caso di

impossibilità mantenere il campione per

urocoltura in frigo a 4° C (max 12- 18 ore)

la corretta conservazione e il rapido

invio del campione in microbiologia

riduce la crescita di flora commensale

e dello sviluppo di cariche microbiche

“false positive”17

REGIONE VENETO



Emissione:


CONSIDERAZIONI PARTICOLARI- Controllare sempre i dati identificativi del campione con le generalità del

paziente.

- Completare la richiesta in ogni sua parte.

- Non raccogliere l’urina dalla sacca o sconnettendo il catetere.

REGIONE VENETO



Emissione:


13.3. Svuotamento della sacca di drenaggio a circuito chiuso

Risorse materiali- guanti puliti

- camice protettivo



- contenitore dedicato per ogni paziente o per la raccolta delle urine

Risorse umane1 infermiere/OSS

Per prevenire la contaminazione del rubinetto di scarico della sacca di raccolta

adottare la seguenti precauzioni (vedi procedura) (Cat. II): 3

PROCEDURA

Azione Motivazione

Lavarsi le mani e indossare guanti puliti

prima di manipolare il rubinetto

diminuisce la flora batterica

Assicurarsi che il rubinetto non venga mai

a contatto con il pavimento

evita la contaminazione di microrganismi

Utilizzare un contenitore pulito per lo

svuotamento della sacca di ciascun

paziente

per prevenire la contaminazione del

rubinetto

Evitare che i bordi del contenitore

vengano a contatto con il rubinetto

durante lo svuotamento

per prevenire la contaminazione del

rubinetto

Eliminare le urine raccolte e procedere

alla pulizia dei contenitori (automatica o

manuale)

per prevenire la contaminazione ad altri

pazienti

Riordinare il materiale

Rimuovere i guanti e lavarsi le mani per ridurre la contaminazione

Registrare la quantità di urina per effettuare il controllo della diuresi

REGIONE VENETO



Emissione:


13.4. Cambio della sacca di drenaggio

Risorse materiali- guanti sterili

- camice protettivo

- garze sterili

- iodio povidone



- sistema di raccolta (chiuso o aperto)

- contenitore per rifiuti speciali


Se si verifica una interruzione del circuito chiuso il sistema di raccolta deve essere

sostituito in modo asettico. (Cat. II) 3

PROCEDURA

Azione Motivazione

Preparare il materiale sterile aperto su un

carrello (garza con iodio povidone,

sistema di drenaggio nuovo)

per avere a disposizione il materiale e

garantire la sterilità

Lavarsi le mani e indossare guanti sterili per diminuire la flora batterica ed evitare

le contaminazioni

Disinfettare con garza sterile e iodio

povidone l’estremità distale del catetere

per ridurre la contaminazione del

raccordo

Con la mano non dominante utilizzare

una garza sterile per raccordare il circuito

da sostituire

per evitare la contaminazione dei guanti

sterili

Raccordare il nuovo circuito


Rimuovere i guanti e lavarsi le mani ridurre la contaminazione

Registrare la quantità di urine svuotata e

la sostituzione del circuito

per monitorare la diuresi e documentare

l’attività svolta

REGIONE VENETO



Emissione:


13.5. Rimozione del catetere vescicale

Risorse materiali- guanti monouso

- telino

- materiale per igiene perineale

- siringa da 10/20 cc.

- occhiali protettivi per l’operatore (L.626/94) è raccomandato l’uso per evitare

schizzi di lavaggio e/o urine/sangue.

- contenitore per rifiuti speciali


PROCEDURA

Azione Motivazione

Lavaggio delle mani diminuisce la flora batterica ed evitare

contaminazione

Informare il paziente favorisce la sua collaborazione

Indossare i guanti e praticare l’igiene (se

non autosufficiente)

facilita la rimozione ed evita la migrazione

di microrganismi verso la vescica durante

le manovre di rimozione

Cambiare guanti

Aspirare con la siringa la quantità di

acqua contenuta nel palloncino

annulla l’ancoraggio del catetere in

vescica

Sfilare delicatamente il catetere evita traumi

Osservare il catetere per riscontrare malformazioni del foley o

presenza di struvite*

Informare il paziente circa i

comportamenti da assumere

rassicura il paziente

Controllare l’avvenuta minzione

spontanea ed il colorito della stessa

valutare possibili complicanze

REGIONE VENETO



Emissione:



Rimuovere i guanti e lavarsi le mani ridurre la contaminazione

Registrare la rimozione e la quantità di

diuresi

per documentare l’attività svolta

Monitorare la ripresa della minzione per evidenziare eventuali complicanze

(ritenzione urinaria)

*calcoli di triplo sale fosfato ammonio magnesiaco che si generano in seguito alla presenzadi microrganismi produttori di ureasi (Proteus, Pseudonomas, Stafilococchi, Klebsielle)

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Emissione:


14. LA GESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE A DOMICILIO 14 18 19 20 21

Lo sviluppo dei servizi di cure domiciliari si è reso indispensabile in seguito a

molteplici fattori che hanno determinato l’aumento della popolazione anziana, il

graduale accrescimento di patologie croniche e degenerative per le quali si

necessitano tempi lunghi di assistenza, il contenimento delle spese, il conseguimento

scientifico dei vantaggi delle cure effettuate a domicilio, nonché l’aumento delle

domande da parte delle famiglie.

Nell’esercizio delle sue funzioni l’infermiere che opera a domicilio diviene per l’utente

un punto di riferimento ma non solo, per l’infermiere significa entrare nel mondo,

nella storia della persona assistita, interagire all’interno dei contesti familiari dove la

rete di rapporti coinvolge fortemente l’operatore.

L’infermiere quindi è:

- colui che sa (portatore di cultura): fornisce le informazioni al paziente e ai

familiari, risponde a dubbi e interrogativi, ascolta, consiglia;

- colui che sa fare: effettuando prestazioni specialistiche;

- colui che sa essere: instaura un rapporto di fiducia, prende in carico ed

educa il paziente e la famiglia. L’educazione sanitaria diviene il fulcro

dell’intervento infermieristico volto a sviluppare al massimo le risorse

potenziali della persona e della famiglia.

Non sono disponibili molti dati epidemiologici sulla frequenza di infezioni

nell’assistenza domiciliare: ciò rende difficile sviluppare misure di controllo la cui

efficacia sia basata sulle evidenze scientifiche, pertanto si è pensato di adottare le

linee generali.

PROCEDURA DI PREPARAZIONE DEL PAZIENTE AL CATETERISMOPrima di iniziare la manovra di cateterismo è compito dell’infermiere

- verificare che ci sia il consenso del paziente e/o familiari;

- verificare la disponibilità dei familiari a gestire il parente con catetere a

dimora;

- spiegare con linguaggio comprensibile in base alla cultura ed età che cos’è

il catetere, a che cosa serve, come viene posizionato, come va gestito;

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Emissione:


- consegnare le modulistiche per ottenere a domicilio i presidi necessari

(catetere, sacche, salvaletto);

- valutare l’ambiente se è abbastanza luminoso: in caso contrario richiedere

una seconda fonte di luce quale una torcia, una lampada da tavolo;

- accertarsi che sia stata eseguita l’igiene perineale; nel caso di sostituzione

di catetere a permanenza è opportuno preavvisare la famiglia il giorno

prima;

- predisporre un piano di lavoro che permetta di avere il materiale a portata

di mano, se necessario utilizzare il letto del paziente;

- chiedere un sacchetto per lo smaltimento dei rifiuti

- procedere all’inserimento del catetere vescicale.

La manovra di inserimento del catetere è quella ad un operatore (vedi procedura

N°13.1.)

CONSIDERAZIONI PARTICOLARIQuando dopo l’inserimento del catetere vescicale non vi sia fuoriuscita d’urina, si

può procedere a effettuare una verifica del corretto posizionamento, istillando con

uno schizzettone sterile, della soluzione fisiologica sterile in vescica.

14.1. L’educazione del paziente e dei familiari.L’infermiere ha un ruolo fondamentale nella gestione del cateterismo vescicale a

domicilio non solo per le manovre assistenziali inerenti all’inserimento e alla gestione

ma soprattutto per l’attività educativa nei confronti del paziente e dei familiari per

garantire una corretta gestione del catetere.

PROCEDURA PER L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE PER LAGESTIONE DEL CATETERISMO VESCICALE

- Lasciare il numero telefonico e gli orari nei quali contattare l’infermiere

dell’assistenza domiciliare. A volte un paziente può avere necessità di

controllo urgente della pervietà o posizione del catetere vescicale, del

cambio dello stesso (chiamate per “urgenza”); in questi casi l’opera

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Emissione:


dell’infermiere durante le ore diurne può risolvere un disagio notevole per

l’utente e la famiglia.

- Fissare la data del cambio successivo (a seconda del tipo di catetere

utilizzato), perché nei soggetti portatori di catetere vescicale da lungo

tempo (mesi, anni), la programmazione riduce il rischio di complicanze

quali ostruzioni; inoltre un piano di lavoro per l’infermiere offre la possibilità

di ottimizzare un servizio che non potrebbe altrimenti rispondere a

numerose “chiamate per urgenza”.

- Educare il paziente e la famiglia sui seguenti aspetti:

o Osservazione sistematica delle urine con particolare attenzione alla

presenza di sangue, frustoli, colore, presenza di sedimento;

o Monitoraggio dell’urina prodotta nelle 24 ore in modo da evidenziare

eventuali anomalie.

o L’ambiente dovrà esser pulito ed aerato.

o Il paziente deve seguire una dieta equilibrata ed adeguata all’età e

alla patologia.

o Promuovere e verificare l’assunzione dei liquidi (acqua, tè,ecc.)

uno/due litri durante tutto il giorno (salvo controindicazioni mediche).

o Monitoraggio dell’alvo in base alle abitudini intestinale del paziente.

se necessario nel caso di stipsi avvalersi dell’ausilio di perette e/o

lassativi.

o Spiegare al paziente e ai familiari che la temporanea presenza di

stimolo ad urinare e a volte a defecare (tenesmo) è dovuta alla

scarsa tolleranza individuale al catetere, comunque controllare che

il raccordo non sia strozzato od ostruito e che il flusso urinario sia

presente.

o Curare l’igiene della persona/paziente:

� il paziente deve lavarsi (doccia o bagno) anche con il catetere;

� i genitali e anche il catetere vanno lavati con acqua e sapone

quotidianamente e comunque ogni volta sia necessario con

movimento che va dall’alto al basso.

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Emissione:


o Osservazione del meato urinario: una modica fuoriuscita di

secrezione dal meato uretrale (l’apertura dove entra il catetere) è

normale e risponde alla naturale irritazione dell’uretra alla presenza

del catetere.

o La corretta gestione del sistema di drenaggio. È importante

sottolineare al paziente e ai familiari che la sacca di drenaggio a

circuito chiuso:

� Sia posta al di sotto del livello della vescica

� Non deve toccare il pavimento

� Non deve essere MAI DISCONESSA.

Nel caso in cui la sacca di drenaggio a circuito chiuso perda urina, vi sia la presenza

di urine fortemente corpuscolate o di odore sgradevole la sacca può essere

sostituita seguendo i seguenti accorgimenti:

- lavare le mani;

- indossare i guanti sterili;

- togliere il tappo di protezione del sistema di drenaggio solo al momento

dell’introduzione dello stesso, facendo attenzione a non toccarne la punta.

o Fare attenzione ai traumi, quindi:

� svuotare spesso la sacca di raccolta in quanto riduce il peso e la

possibilità di trazioni;

� fare attenzione nei movimenti a non strattonare il catetere per

evitare traumi all’uretra;

� raccomandare di fissare il tubo di raccordo del catetere con un

cerotto alla gamba nella donna e sull’addome nell’uomo; (Figura

N° 2), in particolar modo nel maschio; il posizionamento del pene

sull’addome consente di evitare possibili decubiti,

particolarmente all’angolo peno-scrotale.

� la modica fuoriuscita di sangue dall’uretra non è grave, è

sufficiente applicare del ghiaccio localmente per qualche minuto;

� in caso di emorragia imponente o inarrestabile consultare il

medico o presentarsi al Pronto Soccorso.

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Emissione:


15. RESPONSABILITÀ

L’adozione del presente documento deve avvenire in maniera sistematica da parte di

tutto il personale, nel rispetto delle specifiche competenze e in relazione alle attività

descritte.

Figure coinvolte

Descrizione delle attività Medico Infermiere OSS

Applicazione del protocollo R - C C

Inserimento del catetere vescicale R R - C C

Inserimento difficoltoso del catetere vescicale R – C R - C C

Gestione del catetere vescicale / R – C C

Educazione e monitoraggio del paziente / R – C /

Legenda C = coinvolto R = responsabile

Il coordinatore infermieristico dell’U.O. verifica puntualmente (attraverso la

compilazione del modulo allegato 1) l’adozione del protocollo.

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ABBREVIAZIONI

CDC = Centers of Disease Control

CH = Charriere

CI = Cateterismo a Intermittenza

Fr = French

IVU = Infezioni delle Vie Urinarie

PVC = polivinilcloruro

OSS = Operatore Socio Sanitario

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Emissione:


BIBLIOGRAFIA

1. Chiari P., Mosci D., Naldi E., L’infermieristica basata su prove di efficacia –

guida operativa per l’Evidence Based Nursing. McGraw-Hill, Milano, 2006.

2. Craven R.F. , Hinrle C.I., “Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica”,

Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2004.

3. Ministero della Sanità. Comitato Nazionale per la valutazione della qualità

dell’assistenza. Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie (IVU) nei pazienti

cateterizzati: uso di catetere e assistenza infermieristica. Giornale Italiano

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4. Potter – Perry. Infermieristica generale – clinica. CG Sorbona, 2006.

5. AA.VV. Istituto Superiore della Sanità. Protocollo per la prevenzione, la

diagnosi e la terapia delle infezioni delle vie urinarie associate ai cateteri

vescicali. Rapporto ISTAN 03/04.

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11.Garibadi RA. Hospital - Acquired urinary tract infections: epidemiology and

prevention. In: Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections.

Baltimora: William and Wilkins, 1987: 335-343.

12.Linee guida per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie. CDC Atlanta

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13.Scartezzini L. Gestione del catetere vescicale a permanenza: le evidenze

disponibili. Orientamenti ANIPIO 2005; 11.

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Emissione:


14.Bon G., Urbani L. Il cateterismo vescicale procedure e indicazioni, linee guida

per poter eseguire la manovra in sicurezza”, tratto dal sito

www.infermierionline.it

15.Patelli M., Ruggeri M., Centro Studi EBN. Prove di efficacia della ginnastica

vescicale effettuata prima della rimozione del catetere vescicale.

www.evidencebasednursing.it ultimo accesso dicembre 2006.

16.Gobbi P., Va praticata la ginnastica vescicale prima di rimuovere il catetere.

Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2001, vol 20 n. 3: 140-141.

17.Giavarina Modalità di prelievo indagini batteriologiche. Protocollo Aziendale

ULSS 21 Legnago, ottobre 2002.

18.Best Practice. Gestione dei cateteri vescicali a breve permanenza. Volume 4,

Issue 1, 2000 tratto dal sito www.evidencebasednursing.it

19.Urbani L., Florian D. Catetere vescicale a domicilio: l’esperienza di Mestre.

Relazione presentata al 2° Convegno Lombardo A.I.U.R.O., Mantova Marzo

1997.

20.Urbani L. Bozza protocollo operativo per l’assistenza al paziente con catetere

vescicale a permanenza, con particolare riferimento al controllo e

monitoraggio delle infezioni urinarie, ad uso degli infermieri di assistenza

domiciliare. Divisione Urologica di Mestre, gennaio 1994 nel sito

www.infermierionline.it

21.AIUrO A cura di Pavan G. Linee guida sul cateterismo vescicale, aspetti

assistenziali urologici e di prevenzione dei rischi infettivi. Edizioni Masson,

2001.

SITOGRAFIAwww.evidencebasednursing.it ultimo accesso novembre 2006

www.infermierioline.it ultimo accesso novembre 2006

www.pubmed.com

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ALLEGATI

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FIGURA N° 1 Sistema di drenaggio a circuito chiuso.

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FIGURA N°2. Modalità per fissare il catetere vescicale nella donna e nell’uomo.

Donna Uomo

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Allegato 1

SCHEDA DI VERIFICA DELL’APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO ASSISTENZIALE


DIPARTIMENTO

UNITA’ OPERATIVA/SERVIZIO

RESPONSABILE Firma

DATA 1° quadrimestre 2° quadrimestre 3° quadrimestre

Osservazione diretta N°

Intervista personale N°

METODOLOGIA UTILIZZATA

Altro (specificare N°

IL PROTOCOLLO È DA CONSIDERARSI:� Totalmente applicato

� Parzialmente applicato

MOTIVAZIONE:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

� Non applicato

MOTIVAZIONE:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PUNTI CRITICI RILEVATI NELL’APPLICAZIONE:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La seguente scheda, compilata dal Coordinatore Infermieristico in ogni sua parte,deve essere trasmessa al Servizio Infermieristico e delle Professioni Sanitarie 3 volteall’anno (10 gennaio – 10 maggio – 10 settembre)

1. INTRODUZIONE3 2. SCOPO3 5. TIPI DI CATETERIZZAZIONE 13.4. Cambio della sacca di drenaggio ... -...

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