DERMATOLOGIA

Lezione del 13/03/15

Prof. ssa Cannavò

1. DERMATOSI PARANEOPLASTICHE

Come dice la parola stessa le dermatosi paraneoplastiche sono dermatosi che camminano quasi in

parallelo, come due binari di treno, accanto alla neoplasia. Ci troviamo dunque davanti a una delle

manifestazioni più importanti di quel concetto che vi ho introdotto all’inizio, della cute come organo spia,

poiché queste dermatosi si associano a delle neoplasie maligne, ma hanno una definizione nosografica a sé

stante e caratteristiche cito-morfologiche indipendenti da quelle del tumore. Per cui nel caso di una

metastasi cutanea non possiamo ovviamente parlare di dermatosi parenoplastica, in quanto in quel caso ci

troviamo di fronte a una colonizzazione a livello cutaneo delle cellule neoplastiche che, partite dal tumore

principale, magari viscerale, hanno poi per via ematica colonizzato il distretto cutaneo.

Nel corso delle dermatosi paraneoplastiche l’evoluzione segue generalmente di pari passo quella della

neoplasia per cui laddove riusciamo a intervenire risolvendo il problema neoplastico vedremo che anche la

dermatosi si spegnerà; così come se si dovesse ripresentare la malattia tumorale verosimilmente ci

aspetteremo una riproposta anche della dermatosi.

Quindi voi capite che queste patologie rappresentano quasi un’espressione esterna, facilmente visibile, di

quello che succede a livello di organi più difficilmente esplorabili.

Il quadro cutaneo può manifestarsi quando il tumore è già presente in modo più o meno clinicamente

manifesto o come valore predittivo per cui, in questo caso, nel momento in cui troviamo una certa

dermatosi dobbiamo monitorare il paziente per qualche tempo anche se le indagini in senso oncologico

risultano negative, poiché potrebbe darsi che da li a sei mesi o a un anno il tumore diventi reperibile.

Quindi è importante anche da un punto di vista medico legale oltre che modale perché voi capite bene che

con una patologia oncologica prima si fa la diagnosi e prima si migliorano le aspettative di vita e la prognosi

del paziente.

1.1 IPOTESI PATOGENETICHE

Parliamo di ipotesi patogenetiche poiché ancora oggi non si conosce con certezza il motivo per cui

compaiono queste dermatosi in parallelismo ai tumori. Vi sono dunque tre ipotesi:

1. La dermatosi potrebbe derivare dal fatto che il tumore primitivo produce delle sostanze che

espletano un effetto di induzione a livello cutaneo e questo è il caso dell’acanthosis nigricans, di cui

vi ho già parlato nella prima lezione dal punto di vista benigno, ma esiste anche in forma maligna;

2. Può essere espressione di una risposta immunitaria anti tumorale che per reazione crociata con

antigeni tissutali cutanei induce la dermatosi, come nel caso della dermatomiosite o del pemfigo

che, come abbiamo già visto, è una malattia bollosa che esiste come entità a sé stante, ma che può

essere anche paraneoplastica nel caso in cui, verosimilmente, la reazione immunologica

dell’organismo contro il tumore primitivo determini una reazione crociata con danno a livello

cutaneo e conseguente comparsa della malattia;

3. Infine può essere legata al consumo di sostanze nutritive da parte del tumore, poiché il tumore per

crescere sottrae queste sostanze presenti nell’organismo determinano di conseguenza una carenza

da deviazione metabolica. Questo è il caso della sindrome pellagroide, di cui vi ho già parlato nel

caso di deficit di niacina, ma che può essere legata anche alla presenza di un carcinoide.

Da un punto di vista schematico esistono delle sindromi paraneoplastiche dette:

Obbligate

laddove è praticamente certo il rapporto con la patologia tumorale per cui, imbattendoci in queste forme, abbiamo veramente il dovere di seguire il paziente, di screenarlo, di tenerlo sotto controllo per qualche tempo nel caso in cui il tumore compaia successivamente.

Non costantemente associate a neoplasia

In cui ci può essere un’associazione elevata o non elevata.

Eccezionalmente associate a neoplasia

1.2 DERMATOSI PARANEOPLASTICHE OBBLIGATE

1.2.1 ACANTHOSIS NIGRICANS

Come abbiamo già visto nella prima lezione, l’acanthosis nigricans è una dermatosi tipica delle grandi

pieghe che colpisce le superfici delle pieghe della base del collo, della regione nucale, delle aree ascellari e

delle aree inguinali con un aspetto di cute sporca, ovvero con un aspetto micro verrucoso di colorito

brunastro, dato dalla papillomatosi. Può essere presente nei soggetti obesi, nei soggetti con sindrome

metabolica, con sindrome dell’ovaio micropolicistico e in donne con un po’ di sovrappeso, ma una

comparsa improvvisa nell’arco di pochi mesi in un soggetto adulto che non presenta le precedenti

caratteristiche ci deve far sospettare della presenza di un tumore viscerale.

Si può, inoltre, accompagnare ad altre lesioni papillomatose che ricordano l’aspetto verrucoso delle grandi

pieghe, a livello del dorso delle mani o a carico di labbra e gengive con una lingua villosa con superficie

irregolare. Al livello delle regioni palmari e plantari possiamo ritrovare progressivamente quella che viene

definita pachidermatoglifia, cioè un ispessimento giallastro dei dermatoglifi che talvolta può bastare come

singolo elemento di sospetto diagnostico.

L’acanthosis nigrigans si associa principalmente, nella metà dei casi, a un tumore gastrico per cui possiamo

dire che alcune di queste patologie che stiamo analizzando non solo si associano alla presenza di un

tumore, ma ci indirizzano anche da un punto di vista di localizzazione verso il distretto colpito.

1.2.2 ACROCHERATOSI PARANEOPLASTICA DI BAZEX

In un soggetto normale che non ha mai sofferto di ipercheratosi plantare la comparsa improvvisa di questi

aspetti soprattutto ipercheratosici a livello della pianta del piede ci deve indirizzare verso il sospetto

diagnostico di acrocheratosi paraneoplastica di Bazex. Essa simula in qualche modo la dermatite

seborroica o la sebo psoriasi con coinvolgimento principale della regione centro facciale, ma soprattutto

delle aree acroposte quindi mani, piedi e distretto cefalico. Possiamo classificarla in tre stadi poiché in base

alla gravità dell’impegno cutaneo possiamo presumere se il tumore è in fase iniziale o in fase tardiva con

corrispettivo interessamento oncologico delle vie aeree superiori.

GRADO CARATTERISTICHE

I STADIO: Lesioni limitate; neoplasia in fase iniziale

II STADIO: Estensione a zigomi, labbra, orecchie, mani e piedi; tumore con metastasi

III STADIO: Lesioni estese o generalizzate; tumore non più trattabile

1.2.3 ERITEMA NECROLITICO MIGRANTE

Che rappresenta la cosiddetta Sindrome da Glucagonoma che è un tumore maligno che origina dalle isole

di Langherans e secerne glucagone.

microvescicolazione con desquamazione che assume un aspetto “migrante” quindi ad anelli circolari che

sembrano spostarsi. Per cui se noi osserviamo il paziente ogni due o tre giorni vedremo queste lesioni che

si spostano, poiché si formano nuove aree di lesione mentre quelle vecchie si riparano, dando appunto un

senso migratorio.

1.2. 4 ERYTHEMA GYRATUM REPENS

Forma di displasia paraneoplastica frequentemente associata a neoplasia polmonare. Noi abbiamo avuto

proprio un caso di questo tipo, dove il paziente che è venuto alla nostra osservazione era un soggetto

anziano con calo ponderale di 7 – 8 kg nell’ultimo anno, abbastanza trascurato poiché non controllava il

PSA (cosa che ormai gli uomini dopo i cinquant’anni dovrebbero fare nei normali check up di routine

annuale) , e che in effetti aveva un carcinoma alla prostata.

Come la stessa definizione ci riporta, l’erythema gyratum repens è caratterizzato da bande eritematose di

colorito rosso violaceo, quasi a binario di treno, che si distribuiscono prevalentemente al tronco, quindi

nella regione centrale del corpo, disegnando dei semicerchi con un aspetto estremamente elegante, quasi

arabescato, simile alle venature del legno.

Una manifestazione di questo tipo deve farci, come dire, accendere una lampadina poiché è rappresentata

da lesioni abbastanza caratteristiche, per cui è importante screenare il paziente che si presenta alla nostra

Le sedi di esordio sono il viso, le grandi

pieghe, l’estremità degli arti, ed è

molto frequente il coinvolgimento

della mucosa orale e della mucosa

vaginale quindi: stomatite, glossite e

vaginite. L’aspetto è eritematoso

necrolitico e ciò significa che vi è una

necrosi superficiale per effetto

citotossico delle cellule epidermiche

con formazione di un’area di

attenzione, andando a ricercare i markers tumorali ed eventualmente andando a fare delle indagini di

approfondimento di tipo strumentale.

1.2. 5 IPERTRICOSI LANUGINOSA ACQUISITA

Vi ho già parlato dell’ipertricosi come segno di cute organo spia nel caso della sindrome da ovaio

micropolicistico in quanto sappiamo che l’ipertricosi è legata ad un aumento degli androgeni, ma essa può

essere legata anche ad un tumore ad esempio a partenza ovarica che determinerà produzione di

testosterone e quindi virilizzazione del soggetto. Talvolta questa ipertricosi può essere diffusa, lauginosa,

come la peluria dei neonati, che si diffonde a carico di tutto il tegumento, e la riscontriamo principalmente

nel contesto di un tumore polmonare; oppure può determinare nella donna adulta un quadro di irsutismo,

con peli presenti nelle aree normalmente appannaggio degli uomini, come ad esempio sul volto.

1.2. 6 ITTIOSI ACQUISITA

Anche delle ittiosi ho già parlato, per cui sappiamo che sono delle

genodermatosi che compaiono in età neonatale e, alcune forme,

possono persistere in entità più contenuta in età adulta; ma nel

caso in cui giunge alla nostra attenzione un soggetto che non ha

mai avuto problemi di questo tipo e che improvvisamente a 50 –

60 – 70 anni presenterà il seguente quadro di ittiosi “a piastrelle”,

dobbiamo preoccuparci poiché essa è certamente un’ittiosi di

natura paraneoplastica.

Generalmente la malattia fa il suo esordio a livello della bocca, e

come potete vedere, tutta la cavità orale è un intera bolla flaccida

che si è completamente scoperchiata e che facilmente si acquatta

poiché come abbiamo già visto il pemfigo è una bolla molto

superficiale caratterizzata da scollamento intraepidermico.

1.3 DERMATOSI PARANEOPLASTICHE FREQUENTAMENTE ASSOCIATE

1.3.1 DERMATOMIOSITE

Sono sicura che della dermatomiosite ve ne parleranno i reumatologi, ma io ve ne parlo dal mio punto di

vista dermatologico poiché talvolta la diagnosi di dermatomiosite può essere fatta primitivamente da un

dermatologo che poi indirizza il paziente ad approfondire le indagini e quindi lo manda dal neurologo che

definirà così la presenza di malattia.

Ci troviamo di fronte a una patologia frequentemente associata a tumore, ma esiste anche una forma

idiopatica con una sua identità assolutamente scardinata da esso per cui non tutti quelli che hanno la

dermatomiosite hanno necessariamente una neoplasia.

E’ una connettivopatia che coinvolge tipicamente il derma e quindi la cute e i muscoli.

Non è difficile da diagnosticare poiché particolarmente caratteristica.

Solo nel 15 % dei casi va considerata una forma paraneoplastica e sembra che ci sia un associazione più

frequente con il tumore dell’utero nella donna (per cui, in una donna che a sessant’anni si trova

improvvisamente con una dermatomiosite esplosa in modo violento, dobbiamo assolutamente tenere

sotto controllo la mammella, l’utero e l’ovaio), e con il tumore di polmone e stomaco nell’uomo.

Anche in questo caso, talvolta la patologia cutanea anticipa il tumore per cui è importante mantenere un

controllo frequente nel tempo.

In generale esistono diverse forme di dermatomiosite che colpiscono principalmente l’adulto, con maggior

frequenza nel sesso femminile e nella razza nera.

Dal punto di vista clinico la paziente presenterà a livello cutaneo un eritema che viene definito eliotropo

perché si accentua soprattutto con l’esposizione al sole (elios = sole, tropo = lo nutre). Quindi il sole nutre

l’eritema e, di conseguenza, riscontriamo questa lesione principalmente nelle zone foto esposte e in modo

più evidente dopo l’esposizione.

Importantissimo, nell’ambito di qualsiasi lesione cutanea, analizzare il colore: noi dermatologi infatti siamo

un po’ dei pittori, poichè diamo molto peso alle nuance cromatiche ed è proprio su queste che facciamo

diagnosi differenziale. Nel caso dell’eritema da dermatomiosite, questo si differenzia perché tipicamente

lillaceo con cute finemente desquamante (desquamazione furfurcea) puntiforme e piuttosto aderente alla

cute. Inoltre, se tocchiamo la zona, la troviamo pastosa, di una pastosità un po’ dura segno della presenza

di un edema duro che si localizza soprattutto al volto con un coinvolgimento iniziale delle palpebre tale che

si dice che il paziente assume la facies del panda. Un’altra sede particolarmente colpita è inoltre l’area del

décolleté proprio perché frequentemente foto esposta.

Nel tempo, con il progredire della malattia, l’eritema si sposta anche ai gomiti e alle ultime falangi delle dita

che presentano queste lesioni eritematose finemente desquamanti che riscontriamo anche a livello del

dorso delle mani e delle zone periungueali con micropapulosità che prendono il nome di papule di Gottron.

Infine, un altro segno caratteristico è la presenza di noduli duri, calcitici, dovuti a calcinosi a livello degli arti

e dei gomiti.

La malattia, lasciata progredire senza intervento terapeutico, porta progressivamente a un coinvolgimento

dei visceri, delle articolazioni, del cuore e dell’apparato respiratorio perché chiaramente viene coinvolto il

tessuto connettivo di tutto l’organismo a causa del processo autoimmune.

Nel momento in cui il paziente va dal dermatologo poiché nota dei cambiamenti sul suo volto, a causa della

facies molto particolare, bisogna sospettare immediatamente della dermatomiosite, ma porre ugualmente

qualche domanda banale come, ad esempio, se sente qualche dolore a livello del cingolo scapolo omerale e

del cingolo pelvico i quali muscoli sono principalmente interessati in questa patologia.

La signora in questione, se noi la interroghiamo, ci dirà allora che non riesce più ad acconciarsi i capelli o a

salire anche pochi scalini perché si sente le braccia e le gambe pesanti, per cui riporta ipoastenia.

Ovviamente è inutile chiedere alla signora se soffre di ipostenia, ma bisogna riportare degli esempi per

giungere alla nostra diagnosi che confermeremo con esami di laboratorio:

primo tra tutti il CPK, enzima principe che ci da indicazioni sullo stato di salute o di malattia del

muscolo;

l’altolasi;

gli autoanticorpi in particolare ANA e anti Mi 2.

Poi ovviamente si manderà il paziente dal neurologo che ricercherà un pattern elettromiografico tipico

della dermatomiosite e, eventualmente, ricorrerà alla biopsia muscolare che ormai si fa quasi di routine,

con un esame istologico che ci darà, anche questo, un pattern assolutamente caratteristico.

1.3. 2 SINDROME DA CARCINOIDE

Un’altra dermatosi paraneoplastica è la Sindrome da Carcinoide che si sviluppa dalle cellule del sistema

APUD incaricate della produzione di serotonina. Per cui, le manifestazioni dermatologiche che si

riscontrano in questa sindrome, sono un riflesso di questo aumento di serotonina che si manifesta con:

flush al viso e décolletté;

accompagnato da bruciore, dispnea, tachicardia e senso di angoscia quasi come se fosse una crisi

di panico.

Talvolta, al giorno d’oggi, si tende un pochino a sovrastimare queste crisi di panico che ormai hanno tutti,

spesso si liquida qualsiasi problema con i fatti emotivi, ricollegandolo allo stress che è vero che gioca un

ruolo molto importante per la nostra salute, ma bisogna fare attenzione a non cadere in questa “trappola”

dello stress. Quindi è bene, anche in questa condizione, non sottovalutare i sintomi e fare uno screening

attento laddove ci sono dei segni che possono essere espressione di una patologia organica e non di tipo

psicosomatico.

Una caratteristica tipica di questa sindrome, inoltre, è la comparsa e la conseguente scomparsa del flush

che avvengono in maniera molto rapida lasciando un eritema violaceo che tende a persistere nel tempo.

1.3.3 SEGNO DI LESER TRELAT

(ma meglio allarmarsi per nulla piuttosto che sottovalutare una potenziale lesione grave come il melanoma)

poiché vedendo una lesione spuntata improvvisamente in un soggetto anziano di colorito nerastro pensano

subito al melanoma. In realtà vi sono molte lesioni di questo colore che possono entrare in diagnosi

differenziale. In questo caso, ovviamente, gioverà alla diagnosi il fatto che non è possibile che si presentino

melanomi in numero così elevato.

Inoltre, il soggetto anziano sviluppa queste verruche seborroiche fisiologiche nel corso di vari anni,

dapprima ne comparirà una, poi due, cinque, venticinque, cinquanta e via dicendo. In questo caso ci

troviamo dunque di fronte a una condizione fisiologica che non ha alcuna importanza, mentre il segno di

Leser Trèlat è contrassegnato da una comparsa rapida e improvvisa nel corso di 2 – 3 mesi di centinaia di

verruche. Per cui, in questo caso, bisogna sospettare della presenza di una neoplasia soprattutto di natura

polmonare e gastrica.

2. MICOSI

Distinguiamo le micosi cutanee in:

superficiali;

semiprofonde;

profonde.

Il segno di Leser Trèlat è una particolare

manifestazione cutanea caratterizzata da centinaia di

verruche seborroiche che possiamo riscontrare anche

nei soggetti anziani al dorso e talvolta anche al volto,

in cui la componente sebacea, proprio come avviene

per il comdone aperto, per fenomeni di ossidazione fa

si che queste lesioni da giallo brunastre diventino

francamente marroncine e talvolta anche nerastre.

Proprio per questo colorito nerastro la lesione può

entrare spesso in diagnosi differenziale con il

melanoma per cui può succedere che il medico di

famiglia o il geriatra, si allarmino

Ovviamente quando parliamo di micosi intendiamo delle infezioni provocate dai miceti. Quest’ultimi non

sono tutti patogeni e come sappiamo sulla cute abbiamo anche dei miceti che sono normali saprofiti e che

diventeranno patogeni nel momento in cui si sbilancia in un certo qual modo la quota di microrganismi

saprofiti della cute, per cui i funghi prendono il sopravvento sulle altre popolazioni. In generale questo

discorso vale per tutti i tipi di micosi e vi sono delle particolari condizioni di immunodeficienza che

favoriscono questo squilibrio della flora batterica e microbica in generale, quali:

uso protratto di cortisonici;

soggetti che fanno chemioterapia;

persone con malattie mielodisplastiche;

turbe del metabolismo, come l’iperglicemia quindi il diabete (di fronte a una micosi che non

guarisce o che recidiva spesso dobbiamo pensare che il paziente sia in una condizione di

iperglicemia per cui andare a fare un controllo con una banale glicemia ed eventualmente una

curva da carico di glucosio);

antibiotici (perché spesso vi è una vulnerabilità individuale allo sviluppo delle micosi per cui, ad

esempio, ci sono donne che non appena fanno un breve trattamento antibiotico perché magari

hanno la tonsillite, immediatamente hanno la vaginite da candida per cui sarebbe sempre corretto

somministrare, laddove dobbiamo fare 7 –10 giorni di terapia antibiotica, i fermenti lattici che in

qualche modo agiscono riequilibrando la flora micotica).

Fondamentalmente distinguiamo tre grandi famiglie di miceti:

1. dermatofiti;

2. lieviti;

3. muffe.

A noi, nella pratica quotidiana, interessano soprattutto i dermatofiti che sono funghi cheratinofili che si

nutrono della struttura cheratinica e che quindi sono i principali responsabili delle micosi di unghie e

capelli. I lieviti di maggior interesse sono invece rappresentati dalla Candida, che ha una particolare affinità

per mucose, cute e annessi, e la Malassezia Furfur che è responsabile di una micosi estremamente comune

soprattutto in estate.

Adesso entriamo in un discorso un po’ mnemonico che io non pretendo poiché chi ha già studiato queste

cose e ha una buona memoria potrebbe ricordarle, altrimenti le studiate per l’esame e poi ve le

dimenticate.

2.1 DERMATOFIZIE

Infezioni provocate ovviamente dai dermatofiti che sono prevalentemente il Trichophyton,

l’Epidermophyton e il Microsporum e che si distinguono in tre grandi gruppi:

antropofili, cioè determinate principalmente da contagio interumano;

zoofili, per contatto con animali;

geofili per contatto con la terra.

Una delle domande d’esame è sulle micosi da attività professionale e anche se avete pronte le tesine è

importante che ragionate su queste cose per cui, ad esempio, mi aspetto che il contadino che ha a che fare

con la terra, così come il giardiniere o chi lavora nei vivai, siano maggiormente soggetti a queste dermatosi

date da funghi geofili così come i veterinari o gli allevatori siano più verosimilmente soggetti alle micosi

zoofile.

Allora abbiamo detto i dermatofiti sono dotati di spiccata cheratinofilia e possono così suddividersi:

ovviamente queste sono classificazioni molto teoriche e servono soltanto per farvi capire da un punto di

vista nosografico la tipologia di infezioni. Per cui anziché parlare di micosi cutanea se vogliamo esprimerci in

maniera precisa parleremo di tinea che, in base alla sede corporea colpita viene poi etichettata in:

tinea corporis

tinea cruris se colpiscono la cute glabra;

tinea pedis e manuum

tinea capitis se colpiscono i peli;

tinea barbae

unghium (onicomicosi);

e poi abbiamo la sitosi che è una micosi acuta suppurativa che coinvolge la barba e può essere di

origine batterica, quindi stafilococcica o streptococcica, o di origine micotica parassitaria.

2.2.1 DERMATOFIZIA CIRCINATA

TINEA CORPORIS

L’aspetto è abbastanza ripetitivo ed relativamente semplice da orientarci. La tinea corporis è di frequente

osservazione soprattutto nei soggetti che hanno animali in casa o che amano raccogliere i randagi per cui il

contagio avviene tra uomo e animale.

noi stessi è ovvio che ci sia un rischio teorico di contagio per cui vanno avvisati anche i familiari. Un

soggetto che ha questa patologia dovrebbe dunque essere attentamente istruito sull’importanza di usare

asciugamani diversi e di attuare le varie misure di sicurezza ma, per fortuna, esiste una sorta di immunità

personale per cui, entro una certa misura, ciascuno di noi è in grado di rispondere a un’eventuale infezione.

Ovviamente questo discorso non vale per i soggetti immunodepressi.

ricerca microbiologica sia positiva dobbiamo dunque raschiare sul bordo perché più ricco di funghi, mentre

se raschiamo al centro potremmo avere una debole positività se non, addirittura, un falso negativo.

Ma questa manifestazione, oltre all’aspetto a coccarda, può assumere anche un aspetto a carta geografica

poiché, come abbiamo già detto le singole chiazze piano piano tendono a estendersi toccandosi l’una con

l’altra e fondendosi fino a dare questo particolare disegno.

Si manifesta con una lesione eritematosa rappresentata da una

macula rotondeggiante con, a volte, eruzione micro

vescicolosa nelle porzioni periferiche. Magari inizia come una

singola lesione che piano piano tende a desquamare poiché la

vescicola si apre e si allarga in senso centrifugo, a macchia

d’olio, con un’area centrale di risoluzione e un bordo di

crescita. Poi le lesioni tendono a moltiplicarsi e, tra l’altro,

sono anche pruriginose per cui il paziente, grattandosi,

diffonde i funghi e determina la comparsa di lesioni multiple

che allargondosi si sovrappongono l’una con l’altra e

confluiscono formando dei veri e propri disegni. Quindi il

contagio può avvenire, per la stessa persona, se si tocca nella

regione infetta e poi, senza lavarsi le mani, si tocca in un’altra

zona del corpo; così come se noi tocchiamo un paziente con

tinea corporis e poi, senza lavarci le mani, ci tocchiamo

La particolare crescita a macchia d’olio,

quindi con quest’area che va piano

piano impallidendosi al centro mentre

al bordo vi sono fenomeni di

accrescimento, viene detta “a

coccarda” ed è importantissima da

considerare poiché quando andiamo a

fare la ricerca del fungo mediante

raschiamento cutaneo è importante

sapere dove fare questa ricerca.

Se noi vogliamo essere sicuri che la

2.2.2 TINEA FACIEI

Per tinea corporis si intende una micosi che colpisce il tegumento, però se il tegumento in questione è il

volto, ovviamente parleremo di tinea faciei. La microvescicolazione che abbiamo già visto in precedenza

può essere variabile con un coinvolgimento importante, per cui assume un aspetto che noi chiamiamo

essudante con la cute che appare quasi bagnata. E considerate che, se si tratta di bambini che si grattano,

perché hanno prurito, con le manine sporche proprio sulla micosi, si può impiantare anche una stafilococcia

e determinare così una forma mista con miceti e batteri. Troviamo anche qui l’aspetto a coccarda con area

centrale in dissoluzione.

2.2.3 DERMATOFIZIE DI MANI E PIEDI

Come abbiamo già visto i dermatofiti si nutrono proprio di cheratina per cui la regione palmare e plantare

sono particolarmente adatte alla crescita di questi miceti. Queste forme di dermatofizie colpiscono

principalmente soggetti che per lavoro, ad esempio, devono indossare stivaloni come scarpe anti infortunio

che ovviamente fanno traspirare poco il piede per cui si determinerà una maggior sudorazione che a sua

volta determina un viraggio del pH e virulentazione dei normali saprofiti dermatofiti. In taluni casi può

anche essere dovuto a uno scambio di calzature, come può avvenire per esempio quando andiamo a sciare

e affittiamo gli scarponi non adeguatamente sterilizzati.

Il quadro è sempre lo stesso, la differenza sta nel fatto che, trattandosi di aree con una certa sudorazione e

presenza di pieghe, si avrà la formazione anche di ragadi estremamente dolorose.

Ma la cosa che deve far venire il dubbio è che nel caso della dermatite allergica difficilmente troviamo

questa netta demarcazione tra cute sana e cute patologica e, inoltre, le dermatiti di natura allergiche

colpiscono ovviamente entrambe le mani che vengono a contatto con il detersivo, mentre la tinea manum

così come la tinea pedis è di norma monolaterale.

2.2. 4 DERMATOFIZIE DELLE PIEGHE INGUINALI

Epidermofizia inguinale

Questa micosi può insorgere isolatamente però è il caso, se il soggetto ha una vita sessuale attiva,

informarlo del rischio di contagio del partner. Predilige il sesso maschile e i soggetti obesi, soprattutto

TINEA MANUM

Quindi parliamo di tinea manum quando ovviamente la

micosi colpisce le mani con un bordo di accrescimento

netto. Può capitare che un paziente si presenti con

questa condizione dopo aver applicato per settimane

cortisonici poiché,essendo colpita la mano, la cosa più

banale che si pensa è che magari è una casalinga con una

dermatite ai detersivi quindi una dermatite di natura

allergica, irritativa.

TINEA PEDIS

La tinea pedis può inoltre entrare in diagnosi differenziale

con una psoriasi pustolosa, ma anche questa, in genere, è

una malattia asimmetrica che colpisce entrambi i piedi,

magari in entità variabile, ma mai monolateralmente.

soggetti con particolari professioni come i guidatori di autobus o i camionisti, poiché stanno ore e ore

seduti per cui ci sarà ristagno di sudore a livello delle pieghe inguinali con conseguente viraggio del pH.

La manifestazione è sempre la stessa, con queste chiazze caratteristiche, marginate, con bordo esterno di

accrescimento e zona centrale che tende a dissolversi, motivo per il quale prende il nome di eczema

marginato di Hebra. Ovviamente lo ritroviamo anche nelle donne con coinvolgimento primario dell’inguine

e secondaria estensione alle cosce, all’area pubica e soprapubica.

Particolarmente a rischio sono gli immunodepressi che, non riuscendo a difendersi, presentaranno forme

molto cospicue di tinea; per cui di fronte a un giovane che ha una tinea corporis molto evidente con lesioni

multiple ed essudanti è importante domandare (con garbo) o cercare di capire se ha fatto uso di droghe

per cui può rientrare in questa categoria a rischio. In ogni caso è importante chiedere di poter effettuare

una sierologia per l’HIV poiché noi possiamo indagare qualsiasi esame senza consenso, eccetto la sierologia

per l’HIV, per cui se procediamo senza aver chiesto al paziente potremmo essere denunciati.

2.2. 5 DERMATOFIZIE UNGUEALI

Quando si vede un’unghia alterata quasi tutti fanno diagnosi immediata di onicomicosi, ma ovviamente non

è sempre così poiché vi sono anche una serie di malattie infiammatorie che possono colpire le unghie.

Sicuramente un’unghia con queste manifestazioni e questo ispessimento del letto ungueale, nonché con

questa friabilità (cioè da un lato sono ispessite, ma nello stesso tempo tendono a sgretolarsi) che crescono

lentamente in lunghezza con aspetto giallastro o talvolta brunastro, sono ovviamente espressive di

presenza di funghi.

La prima cosa da fare, in questo caso, è un raschiato ungueale. Oggi purtroppo, appena si entra in farmacia,

si trovano tutta una serie di prodotti da banco di cui fanno anche la pubblicità in televisione utilizzabili

come anti funginei per le onicomicosi, ma che in realtà sono prodotti che servono soltanto per fare

incrementare le vendite al farmacista in quanto, essendo appunto prodotti da banco, per una questione

ministeriale devono avere un contenuto di farmaco esattamente inferiore a quello del farmaco prescrivibile

dal medico, per cui questi prodotti non servono a nulla anche perché le micosi ungueali sono molto

resistenti alle terapie. Tendono, più che altro, a stordire i funghi senza però radicarli, per cui il paziente non

potrà più fare la ricerca micologica in quanto si otterrà sicuramente una negatività che potrebbe essere

vera o falsa poiché il farmaco ha abbassato il livello di inquinamento microbiologico. La lamina ungueale

colpita apparirà opaca e palindroma.

2.2. 6 TIGNE DEL CUOIO CAPELLUTO

Così come le unghie o le regioni plantari e palmari, anche il fusto del capello rappresenta una fonte

ricchissima di cheratina per cui riscontriamo spesso delle micosi a questo livello che possono manifestarsi in

forma varia a seconda dell’agente che li ha determinate.

In particolare le distinguiamo in:

tigne microsporiche;

tigne tricofitiche;

tigna favosa;

tigne suppurative;

dermatofizie granulomatose suppurative.

2.2.6. 1 TIGNE MICROSPORICHE E TRICOFITICHE

2.2.6. 2 TIGNA FAVOSA

Vi è una forma particolare di tigna, la favosa, di cui vi ho parlato quando abbiamo trattato le lesioni

elementari a proposito della scabbia poiché abbiamo detto che abbiamo una lesione patognomonica per la

scabbia che prende il nome di cunicolo . Mentre esiste un altro segno patognomonico, in questo caso della

tigna favosa, che prende il nome di scutulo.

La tigna favosa è una patologia abbastanza rara che colpisce principalmente i soggetti defedati e i soggetti

che provengono da paesi meno abbienti, per cui la riscontriamo più spesso nel nostro paese, in seguito ai

numerosi casi di migrazione.

E’ una forma grave, un tempo veniva chiamata la tigna della miseria, e colpisce sia i bambini che gli adulti

determinando una caduta dei capelli permanente, che la distingue da tutte le altre tigne.

MICROSPORICA

Queste forme di tigna determinano alopecia, poiché il fungo,

nutrendosi della cheratina del capello, lo spezza o alla base,

laddove fuoriesce dalla cute, o qualche millimetro sopra. La zona

colpita parassitaria è dunque priva di capelli con forma

rotondeggiante o ovale, con singole o multiple lesioni e

generalmente, in seguito a terapia e eradicazione dell’agente

parassitario, i capelli ricrescono per cui non ci troviamo di fronte

a un’alopecia cicatriziale definitiva, ma un’alopecia transitoria

che va incontro a restituito integrum con la risoluzione della

malattia. Classifichiamo di solito le tigne come malattie

prevalentemente pediatriche poiché nell’età adulta, di solito, il

pH del cuoio capelluto rende difficile l’attecchimento dei funghi.

stituito ad integrum in seguito a eradicazione.

TRICOFITICA

E’ una patologia altamente contagiosa, che si contagia anche con l’uso della

stessa spazzola, con la condivisione dei cappellini e via dicendo, per cui se un

bambino in famiglia ha una tigna vi è l’obbligo di denunzia e di isolamento, per

cui non può andare a scuola.

2.2. 6. 3 TIGNE SUPPURATIVE (kerion celsi, sicosi micotica)

Forme particolari, non molto frequenti, che però possono capitare come ci è successo di recente con una

bambina indiana che presentava questo tipo di tigna. Prediligono le zone rurali per cui viene colpito

principalmente chi vive in campagna, e ad essere maggiormente soggetti al contagio sono sempre i bambini

soprattutto se esposti ad animali domestici ammalati.

L’agente eziologico responsabile è il Tricophyton Mentagrophites a cui spesso si sovrappone una

componente batterica. Clinicamente si presenta con una chiazza priva di capelli con gemizio purulento,

infatti si chiamano suppurative proprio perché si presentano con questo aspetto particolare, e sarebbe

bene affrontare immediatamente una terapia antibiotica e antimicotica.

Ad essere più frequentemente colpita è anche la barba.

2.2. 7 PITIRIASIS VERSICOLOR

Questa è la micosi più frequente che sono sicura conoscete molto bene. E’ una patologia tipica dell’età post

puberale e, anche in questo caso, a comandarne l’insorgenza è il pH. Stiamo parlando di quella che

comunemente etichettiamo come “micosi da mare” anche se in realtà il mare non c’entra niente, così come

non c’entra niente scambiarsi i teli mare (abitudine che andrebbe comunque evitata per un fattore

igienico).

La lesione patognomonica, ovvero lo scutulo, si

presenta come una chiazza in cui ritroviamo

piccoli noduli con forma di scodella, di ½ cm; 1

e ½ cm di diametro con tipico colorito giallo

zolfo e odore di urine di topo.

L’agente eziologico è infatti la Malassezia Furfur, detta anche Pityrospurum Ovale che rappresenta un

normale saprofita della nostra cute, lipofilo, che quando diventa patologico è capace di produrre

endotossine che agiscono sulla melanina modificando la capacità delle cellule di produrla. A determinare

questa virulenza è in particolare il pH.

Colpisce principalmente il tronco, le spalle, il décolleté e nei soggetti particolarmente colpiti può trovarsi

anche a livello del collo, della regione mandibolare o delle braccia, ma non colpisce mai le gambe, anche se

non ne sappiamo il perché.

Si chiama versicolor perché può presentarsi sotto vari aspetti cromatici, per cui in alcuni casi le macule

sono di colorito brunastro marroncino e in altri casi per azione melanotossica appaiono ipocromatiche.

Quindi la chiamiamo micosi del mare perché in realtà questa Malasezzia Furfur, presente sul tegumento di

ogni persona, quando il pH diventa alcalino (ad opera del sudore che ne determina il viraggio, per esempio)

va incontro a virulentazione per cui da segno della sua presenza con queste manifestazioni a chiazze.

Quindi si riscontra principalmente durante il periodo estivo e non perché il mare è inquinato o la sabbia

sporca, ma proprio perché , fisiologicamente, tendiamo a sudare maggiormente creando le condizioni ideali

affinché questo fungo prenda il sopravvento sulla restante popolazione saprofita. O ancora viene detta

micosi da piscina poiché nelle piscine abbiamo il cloro che viene utilizzato come mezzo di profilassi, per

sterilizzare l’acqua, ma nei soggetti predisposti determina un’alcalinizzazione del pH con conseguente

insorgenza di questa patologia. Vi sono dunque dei soggetti che sviluppano questa patologia ogni anno e, in

questi casi, oltre alla terapia antimicotica specifica è buona norma consigliare un’igiene continua dodici

mesi l’anno con dei detergenti a pH molto acido. Questo è un concetto importantissimo, quello di utilizzare

detergenti molto acidi e non neutri, poiché quando comprate la confezione “neutromed 5.5” in realtà il pH

del detergente, sebbene tendente all’acidità, a contatto con l’acqua si porta quasi alla neutralità, mentre

noi abbiamo bisogno di un detergenti spiccatamente acidi come 3.5 o 4.5 che, in tal modo,ripristinino

l’equilibrio.

E’ chiaro dunque, che un soggetto che di suo suda molto e fa attività sportiva tutto l’anno avrà questa

patologia per 12 mesi l’anno, ma capiamo bene che non è una condizione contagiosa proprio perché è una

situazione alla quale, teoricamente, siamo tutti esposti.

2.2. 8 CANDIDA

La candida, tra i lieviti, è la più frequente causa di micosi in particolare nella su forma di C. Albicans. Le

condizioni che predispongono alla candida sono sempre le stesse, per cui:

uso di antibiotici;

immunodepressione;

obesità,

diabete;

lacerazione

e soprattutto per la candida vige questa regola per cui le sedi più frequentemente colpite sono proprio le

grandi pieghe.

Una forma tipica è l’intertrigine in cui però riscontriamo una popolazione mista, composta da candida e

alcuni batteri quali streptococchi e stafilococchi.

Abbiamo detto che ad essere maggiormente colpite sono le grandi pieghe quindi ad esempio il perineo, con

componente eritemato desquamativa tipica di tutte le mucose, accompagnata dall’effetto di macerazione

legata al sudore che riscontriamo nelle grandi pieghe. Per cui troviamo queste aree con materiale sieroso,

lucide, umide, con tendenza alla formazione di ragadi che sono quindi molto più frequente nelle candidosi

piuttosto che nelle infezioni da dermatofiti. Donne obese con seni molto abbondanti vanno incontro a

questa patologia proprio perché c’è un ristagno di sudore, e a maggior ragione, se sono anche diabetiche

per cui se una signora viene alla nostra attenzione con un quadro del genere è bene fare anche un controllo

di glicemia.

Ovviamente oltre alle grandi pieghe possono essere interessate anche le piccole pieghe come le interdigitali

e queste forme le troviamo frequentemente nei pasticcieri o nei pizzaioli (a proposito di micosi legate ad

attività professionale)poiché hanno l’abitudine di tenere le mani molto bagnate per cui determinano la

proliferazione di micosi. Ovviamente questi soggetti sono sottoposti a controlli sanitari per cui è normale

che vengano controllati periodicamente. Inoltre, anche la casalinga soprattutto sposata può essere spesso

colpita da questa forma di candidosi che in questo caso colpisce gli spazi tra mignolo e anulare o tra anulare

e medio della mano sinistra. E questo perché avviene? Perché lavandosi le mani e asciugandosele

frettolosamente come sanno fare tutte le mamme è inevitabile che un po’ di umidità rimanga compresa in

questi spazi dove la presenza della fede contribuisce alla proliferazione.

2.2. 8. 1 MUGHETTO

Sapete che il mughetto è un fiore bianco, molto bello, che viene chiamato in causa in questa patologia

poiché dopo una prima fase di partenza la lingua del paziente infetto si ricopre di una patina biancastra che

ricorda vagamente questo fiore.

Prende il nome di stomatite da candida e interessa la bocca in modo parziale o totale soprattutto nei

neonati nati pre- termine che quindi hanno una condizione fisiologica di immaturità immunitaria (che poi

svilupperanno piano piano) o nei soggetti adulti immunodepressi, per cui spesso lo ritroviamo nei soggetti

dell’hospice oncologico.

2.2. 8. 2 STOMATITE ANGOLARE

Un’altra forma che vede il coinvolgimento della candida, insieme ad alcuni batteri come lo stafilococco e lo

streptoccocco, è la Perleche che colpisce soprattutto i giovani che non fanno una sana alimentazione o che

non assumono abbastanza vitamine.

Come abbiamo detto, all’inizio la lingua non presenta questa

patina biancastra, ma appare secca, liscia, brillante con un

colorito rosso simile all’effetto laccato dello smalto, e il

paziente ci riferisce di sentire la bocca asciutta, di non

sentire i sapori e sentire sensazione di bruciore e dolore. Se,

a questo punto, l’abbandoniamo al suo destino senza fare

diagnosi di stomatite da candida, vediamo che si instaura

questa colonizzazione biancastra tipica della candida.

Questo non è un giovane, ma una persona anziana, e viene chiamata in causa come eziologia da un lato la

condizione disvitaminosica e quindi anche la protratta terapia antibiotica e dall’altro l’immuodepressione

che colpisce l’anziano anche in maniera fisiologica così come l’adentulia che causa un’alterata

giustapposizione e quindi condizione di umidità che facilita la proliferazione dei miceti.

La stomatite angolare colpisce generalmente in modo simmetrico le due commessure labiali con un aspetto

eritematoso che piano piano va incontro a desquamazione fortemente dolente e, nella piegolina delle due

commessure, presenza di ragadi che determinano difficoltà anche solo ad aprire la bocca.

2.2. 8. 3 VULVOVAGINITE E BALANOPROSTITE

Come abbiamo già visto la candida ha un particolare tropismo per le mucose per cui colpisce

frequentemente anche l’area vulvo vaginale e quella balano prepuziale. Nel caso della vulvovaginite tra i

fattori predisponenti, oltre a quelli già citati, inseriamo anche la gravidanza e l’uso di pillole

anticoncezionali. Quindi è estremamente importante diagnosticare una vulvovaginite da candida,

soprattutto nelle gravide, per evitare il passaggio del bambino attraverso un canale del parto inquinato.

2.2. 8. 4 CANDIDOSI INFANTILE GLUTEO GENITALE

La candida è inoltre una patologia che nella donna può

essere poco sintomatica per cui può essere facilmente

trasmessa tramite i rapporti sessuali e determinare

nell’uomo una balano prostite da candida che invece è

fortemente sintomatica. Ecco perché quando visitiamo un

paziente con balanoprostite da candida dobbiamo

assolutamente sottoporre a terapia la sua partner anche

se non riscontra alcun sintomo.

L’infezione, inoltre, e questo vale sia per l’uomo che per la donna, parte

ad esempio a livello vaginale ma poi ovviamente si sposta per contiguità e

può colpire anche l’uretra con manifestazioni a carico del meato uretrale,

come eritema, prurito, formicolio e, tipico della donna, perdite con

aspetto a ricotta quindi con aspetto biancastro che ricordano appunto il

mughetto che avevamo visto a livello linguale. Anche nell’uomo troviamo

queste lesioni eritematose che portano intenso prurito con aspetto

biancastro e che tendono a diffondersi a macchia d’olio.

2.2. 8. 4 CANDIDOSI INFANTILE GLUTEO GENITALE

Anche il bimbo che porta il pannolino può andare incontro a dermatite da candida che inizia come

dermatite da pannolino semplice, ovvero come infiammazione della cute legata al contatto con feci e

urine, magari quando il bambino non viene cambiato molto spesso. In realtà da questa semplice

infiammazione è molto facile sfociare in uno squilibrio della flora locale con viraggio nella franca micosi in

cui c’è una virulentazione della candida che determina così il quadro di candidosi infantile gluteo genitale.

Spesso, quando si vede la cute infiammata, la mamma o la pediatra somministrano subito il cortisone, ma

in realtà in questi casi non fa altro che peggiorare la situazione. Quindi la diagnosi differenziale per

dermatite da pannolino è molto frequente ed essenziale per evitare utilizzo di farmaci. Per una dermatite

da irritazione basterebbe dunque attenersi a una buona crema barriera all’ossido di zinco e al tenere la cute

un po’ libera per farla respirare con, eventualmente, la somministrazione di fermenti lattici per bocca

(come la classica enterogermina) in modo tale da aggiustare il pH delle feci. Un’altra diagnosi differenziale

si può fare inoltre con la napkin psoriasis, che tratteremo quando parleremo appunto della psoriasi.

2.2. 8. 5 ONISSI E PERIONISSI DA CANDIDA

L’infezione delle unghie può essere determinata anche da candida e l’aspetto non è molto diverso dalle

dermatofizie anche se, spesso, quando c’è il coinvolgimento di questo lievito le unghie appaiono più

frequentemente giallastre o nerastre. Ma la cosa che ci permette di capire che siamo di fronte a

un’infezione ungueale da candida è il coinvolgimento del tessuto periungueale che nelle dermatofizie non

viene coinvolto mentre, in questo caso, presenta tumefazione con estrema dolenzia.

2.2. 9 SPOROTRICOSI

Della sporotricosi parliamo rapidamente poiché non è molto comune nei nostri territori. E’ caratterizzata da

una micosi profonda ad opera del fungo così detto Sporothrix schenckii che colonizza tipicamente il terreno

e le piante. Ne ho visto un caso proprio di recente di un soggetto che dopo un periodo in agriturismo ha

manifestato i segni di una sporotricosi.

Si manifesta con un nodulo inizialmente singolo, spesso nella zona in cui il paziente ha avuto il trauma, che

rappresenta la porta d’ingresso dell’agente infettivo.

2.3 DIAGNOSI

Sentirete parlare della lampada di wood che è una lampada a fluorescenza di facile reperimento in tutti gli

ambulatori dermatologici anche perché non molto costosa. E’ caratteristica poiché dà una fluorescenza di

colore diverso in base al tipo di micosi per cui può essere utilizzata non come elemento definitivamente

diagnostico, ma come aiuto ai fini della diagnosi.

Certamente fondamentale è poi l’esame microscopico diretto supportato dall’esame colturale.

Laddove abbiamo delle forme di tinea incognite, con esame microbiologico dubbio, ma di cui siamo

abbastanza sicuri della clinica allora possiamo pensare anche di fare una biopsia con colorazione specifica

per ricercare i funghi nel tessuto.

La diagnosi microbiologica, ne abbiamo già parlato, va fatta raschiando il bordo periferico della lesione.

Infine ricorriamo all’esame istologico quando necessario.

2.4 TRATTAMENTO

Ovviamente a base di farmaci antimicotici applicati per un lungo tempo sia di tipo locale che sistemico, in

compresse, laddove vi è un impegno importante di tutto l’organismo. Particolarmente importanti sono le

misure igieniche, quindi l’utilizzo di saponi particolari, acidi nel caso della Malassezia Furfur o alcalini nel

caso della Candida.

Colpisce principalmente i giardinieri, i fioristi, e il paziente di

cui vi ho parlato ricorda perfettamente che si era punto con

una spina e, proprio in quel punto, è comparso il nodulo che

ha inizialmente sottovalutato, pensando si trattasse di un

corpo estraneo legato alla puntura, ma che nell’arco di

qualche settimana si è espanso ai linfatici che irrorano quel

distretto.

Tipico della sporotricosi è infatti il coinvolgimento dei linfatici

“a grani di rosario” ovvero con formazione di noduli multipli

che disegnano perfettamente il linfatico del distretto.