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Cartela clinica e consenso Cartela clinica e consenso informato nello studio informato nello studio

odontoiatricoodontoiatrico

Dr Luca Gioia, Dr Agostino RoccoDr Luca Gioia, Dr Agostino RoccoOdontoiatri Odontoiatri

Componenti C.A.O. Componenti C.A.O.

Approfondire la conoscenza della cartella clinica odontoiatrica, attraverso definizione, funzioni, norme in ambito privato, requisiti obbligatori ed auspicabili con esempi utili ad illustrare gli aspetti di particolare interesse medico-legale.

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Scopo della relazione

• Nuovo Codice Deontologia Medica dicembre 2006• Guida all’esercizio professionale FNOMCeO - 2° aggiornamento

semestrale 2004• Manuale della Cartella Clinica - Regione Lombardia• ANDI - La responsabilità nella professione odontoiatrica -

Montagna, De Leo, Carli• ANDI - Linee guida C.I.C. in odontoiatria legale - 2000 – 2003• Convegno: “Cartella Clinica: Storia, Requisiti, Normative” - 13

mar 2004 – Milano• Draetta-montagna la responsabilità professionale

dell’odontoiatra 2008• Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco

Lorenzo Scarpelli – 2001• Testo: “Il comportamento dell’odontoiatra” - Dott. Marco

Lorenzo Scarpelli – 2005• Muro vecchio cartella clinica 2009• Perelli ercolini lineeguida per una corretta cartella clinica

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Bibliografia documentazione clinica

• Vi è un vuoto legislativo sull’utilizzo, le modalità di compilazione e la conservazione della cartella clinica in ambito privato.

• Attualmente la compilazione della cartella clinica è consentita alle igieniste dentali.

• Nuovo Codice Deontologico - dicembre 2006:

primo riferimento alla cartella in ambito privato

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Cartella in ambito privato

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Leggi, Norme e Regolamenti

Decreto igienista - Murst 24 luglio 1996

Articoli 23, 24, 25, 26, 28, 33, 35, 54 - Codice Deontologico 2006

Articoli Legge: 326, 328, 476, 479, 622 - Codice Penale

Articoli Legge: 2699, 2700 - Codice Civile

Ministero beni e attività culturali - Massimario conservaz. 2002

D. Lgs. 230 EURATOM - 17 marzo 1995 + 1997

LEGGE PRIVACY - Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003

Normative regionali: “requisiti minimi organizzativi specifici

individuati dalla Regione Campania” D.G. 7301 del 31.12.2001

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006

• Art. 10 Segreto professionaleArt. 10 Segreto professionale• Art. 11 Riservatezza dei dati sensibiliArt. 11 Riservatezza dei dati sensibili• Art. 12 Trattamento dei dati sensibili Art. 12 Trattamento dei dati sensibili • Art. 23 Continuità delle cureArt. 23 Continuità delle cure• Art. 25 Documentazione clinicaArt. 25 Documentazione clinica• Art. 26 Cartella clinicaArt. 26 Cartella clinica• Art. 28 Fiducia del cittadinoArt. 28 Fiducia del cittadino• Art. 33 Informazione al cittadinoArt. 33 Informazione al cittadino• Art. 35 Acquisizione del consensoArt. 35 Acquisizione del consenso• Art. 54 Onorari professionaliArt. 54 Onorari professionali

art.26 – Nuovo codice di Deontologia Medica

la cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate. la cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale.

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CARTELLA CLINICA CARTELLA CLINICA ODONTOIATRICA IN AMBITO ODONTOIATRICA IN AMBITO

PRIVATOPRIVATO• L’attività odontoiatrica è prevalente in L’attività odontoiatrica è prevalente in

ambito privatoambito privato

• L’aspetto economico è rilevante L’aspetto economico è rilevante

• La cartella clinica è la raccolta della La cartella clinica è la raccolta della documentazione clinico - contabiledocumentazione clinico - contabile

• Utile dal punto di vista terapeutico ma Utile dal punto di vista terapeutico ma anche amministrativoanche amministrativo

Elementi utili per la Elementi utili per la documentazione clinicadocumentazione clinica

• Privacy• Acquisizione dati• Anamnesi medica• Anamnesi odontoiatrica• Formula e odontogramma inizio trattamento• Radiografie• Fotografie• Modelli gesso• Diagnosi - Piano di trattamento• Preventivi• Consensi• Diario clinico• Dichiarazione conformità protesi

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Moduli costitutivi della cartella odontoiatrica

• Scheda odontoiatrica• Profilo giuridico

• Scrittura privata:• R Promemoria ad uso del clinico• R Nessun obbligo di compilazione e conservazione*• R Non punibilità per errori, omissioni, alterazioni

• Circolazione• Nessun obbligo di consegna all’avente diritto• Rischio di azione di sequestro giudiziario cautelativo• Consegna a non aventi diritto:• R Rivelazione di segreto professionale• R Violazione della privacy

• Finalità cliniche e gestionali• Buona pratica clinica (sistema di qualità)• Risk management (monitoraggio e prevenzione di eventi avversi)• Contabilità• Azione di ingiunzione di pagamento

• Difesa legale• Dimostrare il consenso• Ricostruire la cronologia di fatti discordanti• Determinare lo stato anteriore (lesioni preesistenti)• Verificare la correttezza della prestazione• Discriminare errori e complicanze

• Validità come prova• Priorità di documenti originali• Affidabilità di archivi fotografici e informatici• Reato di falsità in scrittura privata• * Obbligo di custodia per radiografie eseguite esternamente e acquisite; di archiviazione• per radiografie eseguite nello studio.

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- Diario clinico- Anamnesi medica- Anamnesi odontoiatrica- Privacy - Consenso informato- piano di trattamento- preventivo

La documentazione clinica è indispensabile al sanitario per fornire prestazioni di qualità e per avere uno strumento di autotutela medico legale:

Documentazione clinica

ANAMNESI

• Patologie concomitantiPatologie concomitanti

• AllergieAllergie

• Utilizzo di farmaciUtilizzo di farmaci

• Bifosfonati Bifosfonati

• Formula della situazione inizio Formula della situazione inizio curecure

• Radiografie fotografieRadiografie fotografie

• DiagnosiDiagnosi

• Piano di trattamentoPiano di trattamento

• Preventivo di spesaPreventivo di spesa

• Acquisizione consenso al piano di Acquisizione consenso al piano di trattamentotrattamento

Forma libera del consensoIl mezzo con cui si manifesta la volontà negoziale è definito formae nell’ordinamento vige il principio di libertà di forma (art. 1350 c.c.).La manifestazione tacita del consenso risulta implicita nel fatto stessocon cui si dà corso all’esecuzione del contratto, consistente in un

comportamentoche sarebbe incompatibile secondo il comune modo dipensare ed agire con una volontà diversa (c.d. facta concludentia). PerPerla maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicitola maggior parte dei casi il consenso può essere considerato implicitonella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento dinella richiesta stessa di prestazione o presunto per lo svolgimento didiversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamentodiversi appuntamenti, e viene ritenuto sufficiente nei casi di trattamentosemplici e conosciuti dai pazienti.semplici e conosciuti dai pazienti.La dichiarazione espressa è attuabile con qualunque mezzo che rendapalese il pensiero, sia oralmente che per iscritto; l’opportunità delconsenso scritto è proporzionale all’aumento della complessità e airischi dell’intervento. Ottenere una manifestazione di consenso informa scritta è utile ai fini probatori di un eventuale giudizio, perdocumentare l’esatto adempimento del dovere di informazione e l’ulterioremomento di riflessione da parte del paziente.

Io sottoscritto/a.............................…………………nato/a a......................il.............…dichiaro di essere stato/a informato/a dal Dr. ................................in modo a me chiaro e comprensibile sulla situazione clinica riscontrata durante la visita odontostomatologica e di necessitare delle seguenti terapie:............................……….………………………………………………………………………………al fine di ......................................................................................………………………Le terapie proposte comportano i seguenti rischi:…………………………………………………………………………………………………………………Esiste la possibilità delle seguenti alternative terapeutiche:……………al fine di ......................................................................................………………………Le alternative terapeutiche comportano i seguenti rischi:……………………………..Nel caso in cui ritenessi di non giovarmi di quanto proposto, l’evoluzione del mio quadro clinico sarà..............................................................................................………Dichiaro di essere stato/a informato/a della necessità di periodici controlli atti alla prevenzione di complicanze e/o di ulteriori patologie ed al raggiungimento e mantenimento della stabilità del risultato terapeutico a lungo termine, pertanto sono consapevole che non vi possono essere garanzie di successo senza la mia collaborazione.Dichiaro inoltre di essere consapevole del fatto che possono insorgere complicanze e verificarsi situazioni nuove od impreviste nel corso del trattamento e che, pertanto, possono rendersi necessarie variazioni del piano di cura proposto, che saranno specificamente discusse ed attuate soltanto previo mio assenso. Dopo avere ricevuto risposte esaurienti e comprensibili a tutte le domande da me poste al Dr. .......................................………ed aver avuto tempo sufficiente per ripensare alle informazioni ricevute e, quindi, per prendere la mia decisione,

acconsento al trattamento non acconsento al trattamento Firma dell’odontoiatra Firma del paziente o del suo rappresentante legale

17fonte: ANDI - Linee Guida Medicina Legale - C.I.C. 2004 in revisione

Modulo per il consenso informato

elettronico

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cartaceo

Diario clinico

elettronico

• La struttura sanitaria deve predisporre procedure

di custodia che garantiscano sia l’integrità della

documentazione sia l’accessibilità ai soli aventi

diritto.

• Si intende conservazione il periodo in cui la

cartella permane nella unità dove vengono

prestate le cure (responsabile il primario ).

• Si intende archiviazione la conservazione dopo il

periodo di cura attiva (responsabile il direttore

sanitario). 20

Conservazione ed archiviazione cartella clinica

Privato:

• Conservazione dati sensibili come da legge

196/2003 privacy

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Pubblico:• Responsabile conservazione:

Primario reparto : durante degenza

Direzione sanitaria: archivio dopo la dimissione

• Tempi conservazione: illimitato:

• Ministero beni culturali autorizzazione

Conservazione e smaltimento cartella clinica

Circolazione cartella

• D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5D.P.R. 27 marzo 1969 numero 128 art. 5• Nuovo codice di deontologia medica 2006Nuovo codice di deontologia medica 2006• Legge 196-2003 legge tutela privacyLegge 196-2003 legge tutela privacy• Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000Parere dell’Autority per la privacy 19 maggio 2000• DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test DLgs 30 luglio 1999 n° 282 registraz. in cartella test

geneticigenetici

  • Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che

lo desideri, piena visione e copia della lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo a casa.consegnare l’originale e portarselo a casa.

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Rilascio cartella clinica

La cartella clinica non

può essere rilasciata:

× a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti)

× al medico curante senza la autorizzazione del paziente

× ai patronati × ai Ministeri e all’Autorità di PS

solo  le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario

La cartella clinica può

essere rilasciata:

al diretto interessato al tutore o a chi esercita la patria

potestà in caso di minore o incapace

a persona fornita di delega (ivi compreso il medico curante)

all’Autorità giudiziaria agli enti previdenziali (INAIL,

INPS, ecc.) al S.S.N. agli eredi legittimi con riserva per

determinate notizie ai medici a scopo scientifico-

statistico purché anonima

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Conclusioni

• Nell’ambito privato, l’esistenza di una cartella clinica accurata, adeguatamente compilata e riportante la diagnosi, il piano di trattamento, il preventivo, il consenso informato alle terapie e le prestazioni odontoiatriche eseguite, risulta di fondamentale importanza per il sanitario, sia per instaurare una buona comunicazione con in paziente, sia in caso di contenzioso medico-paziente, per documentare la propria diligenza, spesso messa in discussione proprio per la mancanza o l’inadeguatezza della documentazione clinica prodotta.

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