La Prevenzione del diabete inizia dallambulatorio odontoiatrico Progetto Commissione Albo...

La Prevenzione del diabete inizia dall’ambulatorio

odontoiatrico

•Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna 2013-2015

•Patologia in grande espansione

•Diagnosi Tardiva >Complicanze

•Relazione con malattie del cavo orale (parodontite)

Studio Odontoiatrico

•Dentista= specialista privato più consultato dagli italiani

•Screening basato sull’anamnesi e sulle condizioni di salute della bocca

• Il miglioramento della salute del cavo orale migliora il controllo glicemico

•Coinvolgere gli odontoiatri nello screening del diabete di tipo 2

•questionari anamnestici

•condizioni cliniche

• Individuare soggetti a rischio

•Riferirli al medico curante

Obiettivi del progetto

Diabete già diagnosticato

Diabete non diagnosticato

Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico

•Xerostomia

•Carie

•Candidosi

•Lichen

•Malattia Parodontale

Patologia del cavo orale associata a Diabete

XEROSTOMIA

•Riduzione della saliva dovuta ad alterazione della membrana basale delle ghiandole salivari in seguito ad iperglicemia

•Bruciore orale sintomo principale

•Sovrapposizione della candida

• Infezione opportunistica causata dall’iperglicemia

•<saliva, <ph, antibiotici, protesi mobili

•Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo orale, cheilite angolare

•Forma pseudomembranosa, atrofica, iperplastica

Candidosi orale

•Patogenesi autoimmune, associazione frequente con diabete

•Strie biancastre che tendono a confluire, atrofia, ulcerazioni

•Associato a Candidosi , nella forma erosiva è considerato una lesione precancerosa

Lichen Planus

CarieScarsa igiene orale

Scarso controllo glicemico

Xerostomia

Sopratutto a livello cervicale

MALATTIE PARODONTALI

Complesso di malattie infiammatorie checolpiscono i tessuti di supporto dei denti.

Solitamente caratterizzate dalla estensionedella infiammazione dalla gengiva alle

strutture di attacco profonde con distruzioneprogressiva dell’osso e del legamento parodontale.

AAP 1996

MALATTIE PARODONTALI

Complesso di malattie infiammatorie checolpiscono i tessuti di supporto dei denti.

Solitamente caratterizzate dalla estensionedella infiammazione dalla gengiva alle

strutture di attacco profonde con distruzioneprogressiva dell’osso e del legamento parodontale.

AAP 1996

Il 10% è ammalata di parodontite grave.Il 10% è ammalata di parodontite grave.

Il 60% della popolazione Il 60% della popolazione italiana è affetta da una italiana è affetta da una

formaformadi malattia parodontale da di malattia parodontale da

lieve a grave. lieve a grave. La prevalenza della malattia La prevalenza della malattia aumenta fra i 35 e i 44 anni.aumenta fra i 35 e i 44 anni.

EpidemiologiaEpidemiologia

Paziente

Placca Batterica

Igiene Orale

Malattia Parodontale

Geni e Ambiente:Fumo

DiabeteFarmaciStress

Genetica

AAP- Position PaperPeriodontal disease as a potential risk factor for sistemic diseases

Page,1998J Periodontol, 69:841-850

“THE INVERSION OF A PARADIGM”

Malattia Parodontale/Malattie Sistemiche

OBESITA’

INFIAMMAZIONE PARODONTALE

Aumento della concentrazione sierica di

TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione

sistemica)

Aumento della concentrazione sierica di

TNFalfa IL-6 CRP (infiammazione

sistemica)

Insulino resistenza e diminuzione del controllo

del diabete

Prodotti batterici

Componente batterica

cellula ospitePGE

CitochineEnzimi MMPs

Riassorbimento osseo

Breakdown del tessuto

connettivo

Tasche

perdita e mobilità dentale

Componente di risposta dell’ospite Sequela clinica

Rischio e livello di progressione sono alterati dal diabeteRischio e livello di progressione sono alterati dal diabete

Terapia parodontale & infiammazione

•La terapia parodontale diminuisce il livello sierico di mediatori e markers dell’infiammazione ( IL-1, IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno)

•La riduzione dell’infiammazione migliora la sensibilità all’insulina con un migliore controllo glicemico D’Aiuto el Al 2004, 2007

Tonetti et al 2007

Terapia parodontale e controllo glicemico

•Terapia parodontale “minima” (scaling sopragengivale) vs Terapia Parodontale “intensiva” (Levigature radicolari estrazione denti compromessi)

•No Antibiotici locali o sistemici

•40% pz DM 1, 60% DM 2

•HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi

•La terapia parodontale “intensiva” riduce i valori dell’HbA1c di 0,95% in media

•La riduzione è maggiore nei DM 2

•Stabilità di HbA1c dopo 8 mesiCalabrese et al. Diabetes Metab 2011

Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro per lo Studio Malattie Parodontali Uni-Fe

•Spesso Asintomatica

•La superficie dei tessuti orali è pari a quella della cute dal polso al gomito

•L’epitelio delle tasche ha un’area pari ai palmi delle mani (50-75 cm2) immagine

•L’infiammazione di una superficie così ampia può costituire una minaccia per l’intero organismo

PARODONTITE

Parodontite e Diabete una strada bidirezionale

•Pz con diabete hanno un rischio maggiore di sviluppare infezione

•La parodontite è la 6a complicanza del diabete ADA 2007

•Le infezioni peggiorano il controllo glicemico

•La parodontite può peggiorare la sensibilità insulinica

COMPLICANZE DEL DIABETEMicrovascolari

occhireni

neuropatieaumento delle

infezioni

Macrovascolaricardiomiopatieaterosclerosi

amputazioni degli artiinfarto

ritardata guarigione delle ferite

A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA PARODONTALE?

ENTRAMBI

FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E MALATTIA PARODONTALE

EtàFamiliarità

ObesitàDiabete

gestazionaleStile di vita sedentario

InsulinoresistenzaInfiammazione

L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio

odontoiatrico •Molti pazienti con diabete non vengono

diagnosticati precocemente

•Alcune patologie del cavo orale possono essere un segnale precoce per identificare pazienti che non sono coscienti della loro patologia e prevenire le complicanze

Lalla et al.; J Dent Res 90 (7) 2011

NUMERO PAZIENTI (N 601)NUMERO PAZIENTI (N 601)oltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasicaoltre i 40 anni se di razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica o non Caucasica

&&non a conoscenza del fatto di avere il diabetenon a conoscenza del fatto di avere il diabete

NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535)NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO (N 535)•storia familiare di diabetestoria familiare di diabete

•ipertensioneipertensione•ipercolesterolemiaipercolesterolemia•sovrappeso/obesitàsovrappeso/obesità

controllo parodontale e test HbA1Ccontrollo parodontale e test HbA1C

SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER TEST DEL GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNOPLASMATICO A DIGIUNO

per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)per identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)& DIABETE (> 125 mg/Dl)& DIABETE (> 125 mg/Dl)


601 PAZIENTI601 PAZIENTI535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO

Controllo parodontale + test HbA1CControllo parodontale + test HbA1C

182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36%182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36% 31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)31,8% PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)

4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl)4,2% DIABETE (> 125 mg/Dl)


PRESENZA DI PRESENZA DI ALMENO IL ALMENO IL

26% DI 26% DI TASCHE TASCHE

GENGIVALI GENGIVALI PROFONDE PROFONDE

ALMENO 4 ALMENO 4 DENTI DENTI

MANCANTIMANCANTI

IDENTIFICA IDENTIFICA IPERGLICEMIIPERGLICEMIA ALMENO A ALMENO

NEL 73% DEI NEL 73% DEI CASICASI

TEST PER TEST PER HbAIc HbAIc

AUMENTA IL AUMENTA IL RICONOSCIMRICONOSCIMENTO AL 92% ENTO AL 92%

DEI CASIDEI CASI


L’Identificazione di diabete e pre-diabete nello studio

odontoiatrico • Il sondaggio parodontale e la

valutazione dei denti mancanti può aiutare ad identificare pazienti con iperglicemia non diagnosticata

• Il test per valutare HbA1c aumenta sensiblimente la possibilità di identificare la condizione


Progetto di screening del diabete da parte dell’odontoiatra •Questionario anamnestico mirato

per fattori rischio iperglicemia

•Questionario odontoiatrico per fattori rischi malattie parodontali

•Sondaggio e registrazione denti mancanti (esclusi 3° molari)

•+ di 26% PD =>5mm + 4 denti mancanti + 1 fattore di rischio x diabete

Sondaggio Parodontale

•Strumento diagnostico più importante per la diagnosi delle Malattie Parodontali

•Prognosi dei singoli denti e della intera dentizione e

•Progressione di malattia

•Il numero dei denti mancanti indica pregressa malattia, abitudini e personalità del paziente

•Il numero dei denti rimasti riflette la funzionalità della dentatura

•Indicatore di rischio per la progressione della malattia

Test di autovalutazione del rischio Diabete

Per individuare pazienti a rischio

Per gli odontoiatri

PRESENZA DI PRESENZA DI ALMENO IL 26% DI ALMENO IL 26% DI TASCHE GENGIVALI TASCHE GENGIVALI

>5MM >5MM

ALMENO 4 DENTI ALMENO 4 DENTI MANCANTIMANCANTI

Lettera al Medico Di Medicina Generale

Lettera per il medico curante

•Caro Collega, il Sig Mario Rossi presenta infiammazione gengivale diffusa e /o mancanza di elementi dentari; all’anamnesi riporta inoltre fattori di rischio per lo sviluppo di diabete (età, familiarità, sovrappeso, sedentarietà).

•Te lo invio per sottoporlo agli accertamenti del caso : test HbA1c, Glicemia a digiuno (FPG)

Test di autovalutazione del rischio Parodontite Per individuare pazienti

a rischio

Diabetologi

La Prevenzione OdontoiatricaRiduce Emergenze e Ricoveri

ospedalierinei Pazienti con Diabete

Mosen D. et al JADA , 2012

986 PAZIENTI DM 2

483 pz483 pzSedute di igiene Sedute di igiene

orale orale professionale professionale

regolari regolari (1 volta/anno)(1 volta/anno)

483 pz483 pzsenza cure senza cure

odontoiatricheodontoiatriche

Buon Buon controllo controllo glicemicoglicemico

55%55%


Buon Buon controllo controllo

glicemico glicemico 43% 43%

Emergenze Emergenze 16.2%16.2%

Ricoveri Ricoveri 14.8%14.8%

Emergenze Emergenze 10.1%10.1%

Ricoveri Ricoveri 8,3%8,3%

HbA1c <7%HbA1c <7%Emergenze Emergenze

MedicheMedicheRicoveri Ricoveri

OspedaleOspedale36 mesi36 mesi

986 PAZIENTI DM 2

483 pz483 pzSedute di Sedute di

igiene orale igiene orale professionalprofessionale regolari e regolari

(1 (1 volta/anno)volta/anno)

483 pz483 pzsenza cure senza cure odontoiatricodontoiatric

hehe

Pazienti con diabete che hanno visite

regolari dall’odontoiatra

hanno meno emergenze mediche

e meno ricoveri ospedalieri


Diabete già diagnosticato

Diabete non diagnosticato

Gestione clinica del paziente con diabete nello studio odontoiatrico

Gestione del paziente con Diabete già diagnosticato

•Anamnesi Medica

•Tipo di diabete

•Durata

•Chiedere al paziente valore HbA1C

•Tipo di farmaci utilizzati, dieta

Terapia odontoiatrica elettiva

•Terapia parodontale Non chirurgica e chirurgica

•Terapia implantare

•Chirurgia orale

•Determinare valori HbA1c negli ultimi 2 anni x valutare stabilità

•Lettera al diabetologo o al MMG

Rivalutazione a 3 mesi

•Situazione parodontale

• Igiene domiciliare

•Controllo diabete (nuova HbA1c)

Chirurgia parodontaleTerapia di mantenimento

Terapia di mantenimentoMotivazione / Diabetologo

Rivalutazione 3mesi

Scarso Buono

Diabete e terapia implantare

• Non vi è alcuna evidenza scientifica che il diabete sia una controindicazione all’implantologia , a condizione che il controllo glicemico sia buono.

• Salvi et al J.Clin Perio 2008

• Gli insuccessi implantari nei pazienti con diabete sono paragonabili a quelli dei pazienti non diabetici

• AlSaadi et al J Clin Perio 2007

Terapia Farmacologica

• Preoperatoria: Amoxicillina 1g 2/die x 6 gg

• Arnica 30 gtt/die per 10 gg

• Wobenzyme 2+2/die x 7gg

• Ibuprofene 600 mg 2/die x 3 gg

• Clorexidina 0,12% coll 2/die x 15 gg

1.Riduzione dello stress

1. No attesa in sala d’aspetto

2. Benzodiazepine

2.Premedicazione con antibiotici

2. chirurgia implantare

3.chirurgia rigenerativa con innesti ossei

Gestione Pre Operatoria

Gestione del paziente con Diabete

•Ora dell’appuntamento>mattino presto

•Dipende dai farmaci che assume (insulina, ipoglicemizzanti orali)

•Stress e trauma operatorio possono causare ipoglicemia

Variazioni della glicemia nel corso di un intervento

chirurgico

Ipoglicemia•Monitoraggio e valutazione del

rischio

•Chiedere al paziente di portare il proprio glucometro e di misurare la glicemia 15 min prima dell’intervento

•Glicemia > 250 rimandare intervento di elezione

•Iperglicemia = interferenza con i processi di guarigione, guarigione delle ferite.

Ipoglicemia1.Paziente deve assumere la dose

regolare di insulina/ipoglicemizzante Appuntamento di primo mattino/breve durata Il paziente deve comunicare al dentista sintomi di ipoglicemia Tenere a disposizione zucchero, succhi di frutta Consigliato il glucagone in caso di ipoglicemia grave /perdita di coscienza

4.Farmaci postoperatori

4.Ibuprofene

5.Nimesulide

6.No Corticosteroidi

Gestione Post Operatoria

CarboidratiCarboidrati:: 55-60% 55-60%

ProteineProteine:: 10-15% 10-15% • LipidiLipidi:: 30-35% 30-35%• FibreFibre:: 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo) 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo)• SodioSodio:: < 6 g/die < 6 g/die

• Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi Non modificare l’apporto energetico ma solo la consistenza dei cibi (morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente (morbidi, liquidi, semiliquidi) della dieta del paziente

Ripartizione dei nutrienti nel diabete

•Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto il paziente

•La durata della malattia

•Il tipo di terapia praticata

•Il compenso glicemico (HbA1c >8% rischio complicanze)

•Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di effettuare prestazioni lunghe o interventi chirurgici

Cosa Fare in pratica

Medico di Medicina Generale

PAZIENTE

Igienista

OdontoiatraDiabetologo

ALZARE L’ASTICELLAODONTOIATRA

•RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI PRE-DIABETE E DIABETE

RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE

ALZARE L’ASTICELLAODONTOIATRA

•RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA PARODONTALE

MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO

METABOLICO DEL DIABETE

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