LA CONTAMINAZIONE MICROBICA NELLAMBULATORIO ODONTOIATRICO.

LA CONTAMINAZIONE MICROBICA NELL’AMBULATORIO

ODONTOIATRICO

IL RISCHIO INFETTIVO NELL’AMBULATORIO ODONTOIATRICO E’ IN RELAZIONE:

Alle procedure terapeutiche svolte in stretta vicinanza del volto dell’equipe odontoiatrica, in un ristretto campo operatorio con presenza di sangue e di saliva. All’utilizzo di strumenti taglienti e acuminati. All’utilizzo di strumenti rotanti ad alta velocità. Al rischio di ferite durante le procedure di pulizia dello strumentario utilizzato. Alla presenza di apparecchiature con superfici difficili da decontaminare. Allo scambio di manufatti con strutture esterne all’ambulatorio odontoiatrico.

Alla presenza di portatori microbici tra i pazienti e tra il personale dell’equipe odontoiatrica.

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONIIN AMBITO ODONTOIATRICO

CONTAGIO INTERUMANO

CONTAGIO INDIRETTO

con schizzi di sangue, liquidi orali ed altresecrezioni provenienti dalle fonti

di infezione

con strumenti e superfici contaminate con fluidi del cavo orale o del tratto respiratorio

sotto forma di aerosols con acqua contaminata dei circuiti del riunito

ORIGINE DELLE INFEZIONI IN AMBIENTE ODONTOIATRICO

pazienti e personale portatori di agenti

patogeni

inalazione di aerosols infetti

carente igiene personale degli

operatori

contatto con strumenti o apparecchiature

contaminate

Popolazione afferente alle strutture ospedaliere(% degli infetti)

2% per HBV, con punte del 5-10% in emodialisi

4% per HCV, con punte del 25-40% in emodialisi

1% per HIV, con punte del 30-70% nei repartidi malattie infettive

ANNO EPATITE B EPATITE NONA-NONB

1988 4437 1609

1990 3521 1481

1995 2526 1454

1998 1631 777

1999 1466 701

2000 1389 490

2005 448 149

NOTIFICHE DI EPATITE VIRALE IN ITALIA (SEIEVA)

ETA' 1985 1990 1995 2001 20050-14 anni 6 1 1 0,5 0,0215-24 anni 41 17 6 1,5 0,5 > 25 anni 7 4 3 2,5 1,8

Incidenza (x 100.000) dell'epatite B in Italiaper età e per anno (SEIEVA)

Anno di Casi Decessi Tasso didiagnosticati letalità

1982 1 - - 1983 8 7 87 1984 37 37 100 1985 198 186 94 1986 458 436 95 1987 1.030 972 94 1988 1.775 1.662 94 1989 2.483 2.324 94 1990 3.134 2.912 93 1991 3.828 3.543 93 1992 4.257 3.863 91 1993 4.802 4.044 84 1994 5.506 4.397 80 1995 5.653 3.804 67 1996 5.050 2.439 48 1997 3.378 1.183 351998 2.439 717 29 1999 2.130 561 26 2000 1.949 428 222001 1.804 349 19 2002 1.744 297 17 2003 1.695 286 17 2004 1.573 207 13 2005 1.141 103 9

Totale 56.076 34.757 62

Distribuzione annuale dei casi di AIDS, dei decessi e del tasso di letalità (Italia 1982-2005)

REGIONE ANNI ( 1982-2005)Piemonte 3747Valle d'Aosta 76

Lombardia 16940Trentino A.A 551Veneto 3119Friuli V.G 442Liguria 2764

Emilia Romagna 5436Toscana 3418Umbria 464Marche 940

Lazio 7312Abruzzo 464Molise 47Campania 2053Puglia 2141Basilicata 163Calabria 559Sicilia 2396Sardegna 1685

Estero 469Ignota 890

Totale 56076

Casi di AIDS in Italia per regione di residenza

Classi di Maschi Femmine Totaleet n 43495 n 12581 n 560760 0,3 1,1 0,5

"1-4" 0,3 1,1 0,5"5-9" 0,2 0,5 0,3

"10-12" 0,1 0,1 0,1"13-14" 0,1 0,1 0,1"15-19" 0,2 0,4 0,3"20-24" 3,4 7,1 4,2"25-29" 17,8 25,1 19,4"30-34" 28,9 29,5 29,0"35-39" 21,2 17,9 20,5"40-49" 17,9 11,5 16,5"50-59" 6,5 3,3 5,8

>60" 3,12,6 2,1 2,9

Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per fasce di età e per sesso (Italia 1982-2005)

Categoria Maschi Femmine TotaleOmosessuali 8934 0 8934

(%) 20,7 0 16,1Tossicodip. 25006 6392 31398

(%) 57,9 52,4 56,7Tossic/omos 940 0 940

(%) 2,2 0 1,7Emofilici 330 9 339

(%) 0,8 0,1 0,6Trasfusi 244 184 428

(%) 0,6 1,5 0,8Eterosessuali 6374 5065 11439

(%) 14,8 41,5 20,7Non determ. 1297 555 1852

(%) 3 4,5 3,4Totale 43125 12205 55330

Distribuzione dei casi di AIDS in soggetti adulti suddivisi per categoria di esposizione

(Italia 1982-2005)

HBV: 180 GIORNI

HIV: 3 GIORNIHCV: 3 GIORNI

SOPRAVVIVENZA VIRUS EMATICI SULLE SUPERFICI

HBV: 100°C PER 15 MINUTI

HCV: 100°C PER 2 MINUTI

HIV: 56°C PER 30 MINUTI

RESISTENZA AL CALORE

MODALITA’ DI ESPOSIZIONE PIU’ FREQUENTE A SANGUE INFETTO

PUNTURA 61%

CUTE 19%

MUCOSA 11%

TAGLIENTI 9%

RISCHIO DI SIEROCONVERSIONE CONSEGUENTE AD UN’UNICA

ESPOSIZIONE PER INOCULAZIONE (PUNTURA ACCIDENTALE)

DI SANGUE INFETTO

Sangue HbsAg + HbeAg + : 19% – 30% probabilità di sieroconversione nei non vaccinati

Sangue HbsAg + HbeAg - : < 5% probabilità di sieroconversione nei non vaccinati

HBV

Concentrazione massima stimata nel sangue: 102 – 108 particelle virali/ml

Concentrazione massima stimata nel sangue: 10 – 106 particelle virali/ml

Anti HCV+: 3% probabilità di sieroconversione

HCV RNA+: 10% probabilità di sieroconversione

HCV

HIV

Concentrazione massima stimata nel sangue:10 - 103 particelle virali /ml

Probabilità di sieroconversione

PARENTERALE 0,4%

CUTANEA 0,04%

CUTANEA CON ALTRI MATERIALI 0,02%

RISCHIO DI CONTAGIO PER HIV

SI RITIENE CHE PER IL CONTAGIO SIA NECESSARIO INTRODURRE ALMENO

200-300 l DI SANGUE INFETTO

LA PUNTURA CON UN AGO DA SIRINGA TRASFONDE CIRCA 1,5 l DI SANGUE

EPATITE B - CATEGORIE A RISCHIO

(Decreto Ministero Sanità 4/10/91)

1) CONVIVENTI DI SOGGETTI HBsAg +2) POLITRASFUSI, EMOFILICI, EMODIALIZZATI

3) SOGGETTI A RISCHIO DI PUNTURE ACCIDENTALI CON AGHI POTENZIALMENTE INFETTI

4) SOGGETTI CON LESIONI CRONICHE ALLE MANI5) DETENUTI, TOSSICODIPENDENTI, OMOSESSUALI, SOGGETTI DEDITI ALLA PROSTITUZIONE

6) PERSONALE SANITARIO7) SOGGETTI CHE SVOLGONO ATTIVITA' DI LAVORO, STUDIO, VOLONTARIATO NEL SETTORE DELLA SANITA'8) HANDICAPPATI MENTALI9) ADDETTI ALLA LAVORAZIONE DEGLI EMODERIVATI10) PERSONALE DELLA POLIZIA DI STATO, CARABINIERI, AGENTI DI CUSTODIA, VIGILI DEL FUOCO, VIGILI URBANI11) ADDETTI AI SERVIZI DI RACCOLTA E DI SMALTIMENTO DEI RIFIUTI

< 0,1% degli operatori sanitari sia positivo per HIV

(Consensus Conference ISS 1999)

In Italia si stima che:

il 2% degli operatori sanitari sia positivo per HBV e HCV

HBV: dal 1970 al 1994 sono riportati almeno 30 episodi epidemici (375 pz) in USA e UK. In 12 episodi epidemici gli operatori non indossavano i guanti.

HCV: nel 1996 un cardiochirurgo spagnolo infetta 5 pz.

HIV : nel 1990 un dentista infetta 6 pz in Florida nel 1996 un ortopedico francese infetta 1 pz dopo ripetuti interventi.

C’E’ UN RISCHIO PER IL PAZIENTE SE L’OPERATORE E’ INFETTO DA

HBV, HCV, HIV?

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONIIN AMBITO ODONTOIATRICO

Microrganismi patogeni e opportunisti aerodiffusi di particolare rilevanza

nell'ambiente odontoiatrico

BATTERI VIRUS MICROMICETI

PATOGENI

HBV - HCV - HIVMyc. tuberculosis Epstein Barr Histoplasma

N. meningitidis Herpes simplex capsulatumStaph. aureus Varicella zoster

Strep. -haemoly. MorbillivirusB. pertussis Togavirus

C. diphtheriae Orto-ParamyxovirusCoronavirus

OPPORTUNISTI

Legionella CandidaAcinetobacter AspergillusPseudomonas

Klebsiella

Serratia

Fattori che influenzano la sopravvivenza dei microrganismi nell’aria

a) resistenza propria del microrganismob)umidità relativa dell’ariac) temperatura dell’aria e luce solared) composizione dell’aerosole) modalità di campionamento dell’aerosol

Presenza di legionelle (ufc/l) nell’acqua dei riuniti dentaliStampi e coll. Eur J Oral Sci 2000; 22-28

Studi odontoiatrici (Bologna) privati pubblici In entrata 4200 (0-36900) 2308 (0-21750)Risciacquo 0 (0-0) 788 (0-6750)Siringa aria acqua 2250 (0-16800) 350 (0-3300)Ablatore ultrasonico 250 (0-1200) 375 (0-1950)Turbina 1017 (0-8850) 109 (0-1200) Percentuale di positivitàIn entrata 20 54 Risciacquo 0 16.7 Siringa aria acqua 22.2 16.7Ablatore ultrasonico 33.3 22.2Turbina 22.2 8.4

Presenza di anticorpi anti-legionella nel personale odontoiatrico

Personale controllato: 107 soggetti tra dentisti, assistenti alla poltrona, odontotecnici di 13 studi odontoiatrici

Il 34% mostrava presenza di anticorpi anti-legionellaGruppo di controllo (non odontoiatri) : 5%

Prevalenza tra il personale:Prevalenza tra il personale:Dentisti: 50%

Assistenti alla poltrona : 38%Odontotecnici: 12%

(Reinthaler F.F. e coll, J Dent Res, 1988, 67:942-943)

Rotavirus 50% di UR: mantenimento dell’infettività oltre 24 ore dall’aerosolizzazione. A bassa umidità (30% UR) dimezzamento infettività in 14 ore. Ad alta umidità (80% UR) i rotavirus non sono più rilevabili dopo 90 minuti.

Poliovirus 1 di SabinAd alta umidità (80% UR) il 50% dei poliovirus risulta vitale dopo 10 ore. 30% e 50% UR: non sopravvive

Sopravvivenza virale in aria

Infezioni virali respiratorie tra i dentistiDavis KJ, 1994; 176:262-265. British Dental Journal

Dallo studio emerge che i dentisti presentano rispetto ai controlli un aumento statististicamente significativo del titolo anticorpale nei confronti dei virus influenzali

A e B, del virus sinciziale respiratorio, degli adenovirus.

L’utilizzo di maschere e di protezioni oculari non riduce marcatamente l’infezione verso

questi virus.

Aerosol ematico nell’ambulatorio odontoiatricoMiller LR – 1995;56:670-676 Am Ind Hyg Assoc J

Gli strumenti rotanti producono aerosol ematici:

a) volume immesso in aria: tra 0,003 e 2,2 L al minuto

b) diametro aerosol: tra 0,06 e 13 m

c) vita media in aria: da 37 minuti a 17 ore

d) dal 20 al 100% delle particelle possono essere inalate

e) dal 15 all’83% delle particelle passa attraverso le maschere usate dai dentisti

ANDAMENTO NEL TEMPO DELLA CARICA MICROBICA AEREODISPERSA

DI SERRATIA MARCESCENS CON IL SISTEMA DI DISINFEZIONE

A RAGGI UV ATTIVATO (A) E NON ATTIVATO (B)

0

20

40

60

80

100

%

0 5 15 30 60 120 180

TEMPO IN MINUTI

SERRATIA MARCESCENS

B

A

ANDAMENTO NEL TEMPO DELLA CARICA MICROBICA AEREODISPERSA

DI ENTEROCOCCUS FAECALIS CON IL SISTEMA DI DISINFEZIONE

A RAGGI UV ATTIVATO (A) E NON ATTIVATO (B)

0

20

40

60

80

100

%

0 5 15 30 60 120 180

TEMPO IN MINUTI

ENTEROCOCCUS FAECALIS

B

A

CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA

VELOCITÀ DI SEDIMENTAZIONEDELLE PARTICELLE AERODIFFUSE

DIAMETRO µm

VELOCITÀ (m /h)

0,1 0,003

1 0,11

2 0,43

3 0,97

5 2,7

10 10,8

20 42

METODI DI RILEVAZIONE DELLA CONTAMINAZIONE MICROBICA DELL’ARIA


CAMPIONAMENTO

ATTIVO PASSIVO

S.A.S. I.M.A.



CAMPIONAMENTO

ATTIVO

S.A.S.

Surface Air System:Campionatore ad impattoconvoglia l’aria aspiratadirettamente su agar.Flusso 180 L/min1,5 m di altezza1,5 m dal paziente

Surface Air System:Campionatore ad impattoconvoglia l’aria aspiratadirettamente su agar.Flusso 180 L/min1,5 m di altezza1,5 m dal paziente



CAMPIONAMENTO

ATTIVO

S.A.S.



CAMPIONAMENTO

PASSIVO

I.M.A.

I.M.A. – Indice Microbico Aria

Esposizione all’aria di Piastre Petri contenenti agar, per un tempo di 1 oraa 1 m di altezzaa 1 m da ogni ostacolo

Particelle > 10 µm

I.M.A. – Indice Microbico Aria

Esposizione all’aria di Piastre Petri contenenti agar, per un tempo di 1 oraa 1 m di altezzaa 1 m da ogni ostacolo

Particelle > 10 µm



CAMPIONAMENTO

PASSIVO

I.M.A.

I.M.A.

(Pitzurra, 1997)

S.A.S.

(Orpianesi et al., 1983)

GIUDIZIO I.M.A. (ufc/ dm 2/h) ufc/m 3

ottimo 0 ÷ 9

buono 10 ÷ 39 0 ÷ 125

mediocre 40 ÷ 84 126 ÷ 250

cattivo 85 ÷ 124 251 ÷ 375

pessimo > 124 > 375

parametri di valutazioneparametri di valutazione



MINISTERO DELLA SANITA’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL)

LINEE GUIDA PER LA DEFINIZIONE DEGLI STANDARD DI SICUREZZA E DI IGIENE AMBIENTALE DEI REPARTI OPERATORI

VALORI DI CONTAMINAZIONE MICROBICA

Nell’aria ambiente in prossimità del tavolo operatorio (CFU/m3)

a sala operatoria pronta 35

a sala operatoria in attività:

a flusso turbolento 180a flusso laminare 20

Nell’aria immessa dall’impianto di condizionamento< 1 CFU/m3

Sulle superfici della sala operatoria (CFU/cm2)

delle pareti 0,5dei piani di lavoro 0,5

La grande maggioranza dei riuniti odontoiatrici in servizio ha un’età

superiore a 5 anni e non dispone di sistemi di disinfezione

dei circuiti idrici

La grande maggioranza dei riuniti odontoiatrici in servizio ha un’età

superiore a 5 anni e non dispone di sistemi di disinfezione

dei circuiti idrici

L’acqua potabilizzata può

contenere una flora microbica“autoctona” e ”alloctona”, capace

di resistere ai trattamenti di potabilizzazione.

Alcuni di questi microrganismipossono trovare condizioni

favorevoli al loro mantenimento in rete.

BIOFILM

Comunità batterica, altamente stratificata, adesa ad una superficie, circondata da una matrice extracellulare di natura organica e inorganica dove i microrganismi sono organizzati in una comunità funzionale.

Microfotografia di biofilm batterico

Formazione di un biofilm costituito da più specie microbiche

(cariche positive)Batteri:cariche --

(cariche +)

IL BIOFILM

Lo strato di polimeri (polisaccaridi e glicoproteine) che circondano la cellula batterica viene definito con

i termini “glicocalice, capsula, strato mucoso”.Proteggono i batteri dalla disidratazione in quanto trattengono molta acqua, cedendola lentamente.

Nel biofilm i batteri sono a diversi stadi di sviluppo per effetto della diversa distribuzione dei

nutrienti e dell’ossigeno. Negli strati profondi sono metabolicamente inerti e quindi meno

sensibili agli antimicrobici.

FORMAZIONE DEL BIOFILM

Film di condizionamento: batteri, molecole organiche e inorganiche,

si adsorbono nell’interfaccia acqua-superficie.

L’assimilazione di nutrienti da parte dei batteri è più rapida nel biofilm (fase bentonica) che non nella fase acquosa

(fase planctonica).

Fenditure o scanalature sulla superficie favoriscono laritenzione batterica:

Nylon e teflon sono morbidi e facilmente colonizzabili.L’acciaio inox presenta fenditure microscopiche.

L’alluminio presenta fenditure larghe e una superficie spongiforme.

ADESIONE MICROBICA E FORMAZIONE DELLE MICROCOLONIE

SULLE SUPERFICI CONDIZIONATE

L’adesione batterica avviene in due fasi:1^ fase, reversibile: dovuta a forze elettrostatiche deboli di Van der Waals che favoriscono l’attrazione verso le

superfici di attacco. 2^ fase, irreversibile: dovuta alle appendici batteriche (flagelli, fimbrie, pili, fibrille di esopolisaccaridi) che creano un ponte tra la cellula e il substrato. In questa

fase mediante un raschiamento o spazzolamento è ancora possibile rimuovere le cellule adese.

2^ fase, irreversibile: Le cellule batteriche adese si moltiplicano e

formano delle microcolonie, a forma di fungo, separate da “canali” pieni d’acqua

che portano nutrienti e rimuovono i prodotti di rifiuto.

In questa fase vengono prodotti ulteriori quantitativi di esopolimeri che aumentano

l’ancoraggio cellulare al substrato rendendo le cellule poco influenzabili dalle

variazioni ambientali.

Quorum SensingL’organizzazione del biofilm è modulata da segnali chimici intercellulari che attivano o

reprimono specifici geni. Nei batteri gram- la comunicazione cellulare avviene attraverso l’attività delle molecole AHSL (osmoserina lattone acetilata), dette “autoinduttori”, che

rilasciate dalle cellule si accumulano nell’ambiente di sviluppo cellulare. Ad una certa

densità cellulare, definita “quorum”, l’AHSL prodotta è in grado di interagire con i recettori

della parete batterica che controllano l’espressione di specifici geni e modificano le

caratteristiche dei batteri.

FORMAZIONE DEL BIOFILM

Protocollodisconnessione della rete idrica e

applicazione di un sistema di alimentazione indipendente.

modifiche tecniche al circuito per renderlo compatibile con i trattamenti.

trattamento dei circuiti.ricollegamento alla rete idrica.

Protocollodisconnessione della rete idrica e

applicazione di un sistema di alimentazione indipendente.

modifiche tecniche al circuito per renderlo compatibile con i trattamenti.

trattamento dei circuiti.ricollegamento alla rete idrica.

Trattamento:• Detergente acquoso

30% etanolo5 % tensioattivo anionico(2’ flusso, 10’ pausa)

• Disincrostante7 % acido ortofosforico1% tensioattivo anionico(2’ flusso, 10’ pausa)

• DisinfettanteAcqua ossigenata 12-15%(2’ flusso, 10’ pausa)

Trattamento:• Detergente acquoso

30% etanolo5 % tensioattivo anionico(2’ flusso, 10’ pausa)

• Disincrostante7 % acido ortofosforico1% tensioattivo anionico(2’ flusso, 10’ pausa)

• DisinfettanteAcqua ossigenata 12-15%(2’ flusso, 10’ pausa)

Processo di bonifica dei riuniti già in uso

Punto di prelievo Valore

Carica mesofila a 37°C

Eterotrofi a 22°C 48 ore

Eterotrofi a 22°C 5 giorni

Pseudomonas aeruginosa

cfu/ml cfu/ml cfu/ml cfu/ml

Media geometrica 5 3 18 0

DS 3,38 3,16 14,12 0

assenti (%) 29 43 29 100

1-200 cfu/ml (%) 71 57 57

ACQUA DI RETE

DOPO 3' DI FLUSSO

> 200 cfu/ml (%) 0 0 14




Eterotrofi a 22°C

5 giorni Pseudomonas

aeruginosa cfu/ml cfu/ml cfu/ml cfu/ml

Media geometrica 101 207 23. 103 2

DS 69,18 50,12 45,71 4,17

assenti (%) 20 10 0 80

1-200 cfu/ml (%) 20 30 20

ACQUA DI ALIMENTAZIONE

DEL RIUNITO (PAVIMENTO)

> 200 cfu/ml (%) 60 60 80




Eterotrofi a 22°C


aeruginosa


Media geometrica 16. 103 30. 103 70. 104 8

DS 13,80 21,88 17,37 60,25

assenti (%) 0 0 0 70

1-200 cfu/ml (%) 10 0 0

ACQUA INTERNO RIUNITO

PRIMA DELLA BONIFICA

> 200 cfu/ml (%) 90 100 100




Eterotrofi a 22°C


aeruginosa


Media geometrica 0 0 0 0

DS 0 0 0 0

assenti (%) 100 100 100 100

1-200 cfu/ml (%) 0 0 0

ACQUA INTERNO RIUNITO

DOPO LA BONIFICA

> 200 cfu/ml (%) 0 0 0

FOTOGRAFIE IN MICROSCOPIA ELETTRONICA5000 X

FOTOGRAFIE IN MICROSCOPIA ELETTRONICA5000 X

Parete del condotto idrico del riunito

prima della bonifica

Parete del condotto idrico del riunito

prima della bonifica

Parete del condotto idrico del riunitodopo la bonifica

Parete del condotto idrico del riunitodopo la bonifica

PARAMETRO

PRIMA DELLA BONIFICA

DOPO

LA BONIFICA

DOPO 15 GIORNI DI USO SENZA DISINFEZIONE

Carica mesofila 37°C cfu/ml 220.000

0 1.040.000

Eterotrofi a 22°C/48h cfu/ml 920.000

0 1.140.000

Eterotrofi a 22°C/5gg cfu/ml 1.320.000

0 4.600.000

Pseudomonas aerugionosa 720.000

0 360000

RICOLONIZZAZIONE POST-DISINFEZIONEDI UN RIUNITO COLLEGATO

ALLA RETE IDRICA

LA CONTAMINAZIONE MICROBICA NELLAMBULATORIO ODONTOIATRICO.

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