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La Protesi unicompartimentale La Protesi unicompartimentale di ginocchiodi ginocchio

esperienza personaleesperienza personale

Ernesto PintoreClinica Malzoni Agropoli

SalernoItalia

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Definizione

Impianto destinato a sostituire un solo compartimento del ginocchio, nella maniera più economica possibile

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Storia

• 1957 Mc Keever: piatto tibiale

• 1958 Mc Intosh: piatto in Acrilico

• 1964 Mc Intosh: piatto in Vitallium

• 1973 Marmor: modularità

• 1974 Guepar

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Menisco mobile (Goodfellow & O’Connor)

• Riduce la sollecitazione del polietilene

• Difficile regolazione della tensione legamentosa

• Rischio di ipercorrezione• Lussazione del menisco

Alpina non cem.Ch. J. AFTI

AFTE: Alpina cementata

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Il polietilene (UHMWP)

• Resistenza alla frizione

• Wear

• Deformazione

• Marmor nel 1980 raccomandava uno spessore minimo di 6 mm

(Spessore)

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Filosofia della UNI

• Sostituisce la cartilagine

• Non tentare di correggere il disassiamento

• Non è una emiartroplastica totale del ginocchio

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La Base metallica (Metal back)

• Diminuisce la deformazione del polietilene ed i carichi di compressione a livello della interfaccia

• Necessità di un fittone di ancoraggio e possibilità di usura del polietilene

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Indicazione ideale

• AFTI o AFTE stadio II (senza sublussazione nel piano frontale)

• Varo o valgo riducibile (correzione della deformazione in stress)

• Disassiamento frontale < 5°

• Integrità del LCA

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Controindicazioni• Danno molto avanzato• Grandi disassiamenti• Lesione compartimento controlaterale• Patologia infiammatoria• Assenza del LCA e deficit di estensione• Lassità nella convessità• Sovraccarico ponderale importante

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Lo stato della rotula sembra non

influenzare i risultati

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Evoluzione femoro-rotulea

• 18% di rimodellamento osteofitico senza ripercussione funzionale

• 8-10% di artrosi femoro-rotulea

(Dejour - Sofcot 1996)

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Osteotomia?

Il suo ruolo attuale potrebbe essere di utilizzarla in un paziente relativamente giovane ( < 60 a. ), per correggere esclusivamente una deformità costituzionale metafisaria. Non dimenticare che la revisione protesica di una osteotomia mal eseguita può risultare estremamente complicata

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Varismo Costituzionale:

Asse epifisarioSecondo LEVIGNE

Normoassiale

Insuccessi di Osteotomia tibiale

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Osteotomia “palliativa” in assenza di varismo costituzionale:

Lassità da resezione

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Resezione ortogonaleLassità di resezione

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Studio radiografico• Rx standard AP-LL

• Rx AP-LL sotto carico

• Rx AP in stress dinamico

• Rx proiezione di Schuss

• Rx assiali de rotula

• Goniometria arti inferiori

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Risultato finale

Buona indicazione

Esame clinico e studio radiografico

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Strumentario e impianto

• Sostituisce l’usura• Preciso ed efficace• Polietilene > 6 mm• Piatto tibiale pendenza di 6°• Inclinazione mediale tra 2,5 y 5°

(varo in rapporto con l’asse epifisario)

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Strumentario e impianto• Evitare l’ipercorrezione (degrado

contralaterale)• Restaurazione dell’ altezza

dell’interlinea • Condilo: ricerca di appoggio lineare e

non puntiforme• Evitare il conflitto tra l’impianto

femorale, la rótula ed il massiccio delle spine (Uni ext.)

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Tecnica chirurgica• Incisione pararotulea int. o ext.• Nessuna liberazione di parti molli

(rischio di ipercorrezione)• Lassità di “sicurezza” (2 mm di

ipocorrezione)• Taglio tibiale• Taglio femorale

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Il taglio non può essere ortogonale all’ asse epifisario come in una PTGIn una tibia retta, l’asse epifisario coincide con l’asse meccanico.Se si tratta di un varo epifisario, il taglio deve essere parallelo alla interlinea e ciò si traduce in una inclinazione tra 2° e 3°

Punto O

Spessore del taglio:Condilo 3mm + piatto 8mm + lassità di sicurezza di 2 mm = 13 mm

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Preparazione femorale

Rispettare i tre piani dello spazio

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Posizione del condilo• Piano frontale: centrato sul piatto

(dipende dalla obliquità del piatto)• Piano sagittale: non oltrepassa in avanti

il bordo del piatto (conflitto rotuleo in flessione)

• Resezione del condilo posteriore• Piano orizzontale: Evitare il conflitto con

il massiccio delle spine e la rotula

Medializzazione del condilo

Condilo in soprastruttura

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Punti importanti• Verifica accurata degli impianti

durante le prove• Spessore del cemento: non deve

riempire difetti ossei o stabilizzare una protesi instabile

• Le UNI interne mostrano una migliore tolleranza ai piccoli difetti tecnici rispetto alle UNI esterne.

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Punti importanti• Qualità e precisione dei tagli sono gli

unici garanti della longevità degli impianti

• Tollerare una leggera lassità in flessione, perchè ciò garantisce la auspicabile ipocorrezione

Inclinazione mediale del piatto tibiale e conflitto con le spine

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Inclinazione lateraledel piatto tibiale e

Medializzazione del condilo

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UNI esterna

• Displasia del condilo esterno

• Recurvatum

• Regolazione difficile tra gli impianti

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Problemi di regolazione tibio-femorale

• Centramento ideale in flessione: conflitto con il massiccio delle spine in estensione

• Posizionamento eccentrico in flessione: posizione ideale in estensione

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Centrato in flessione:conflitto in estensione

Eccentrico en flessione:ideale in estensione

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Risultati SOFCOT 1996• Mobilizzazione femore a 5 anni: 8,4%• Radiolucenza femore a 5 anni:• Totali: 4,5%• Parziali: 8,9%

• Mobilizzazione tibiale a 5 a.: 8%• Radiolucenza tibiale a 5 anni:• Parziali: 17%• Totali: 11%

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Cause di insuccesso• Lassità residua nel piano frontale

• Lassità residua nel piano sagittale

• Posizione anormale dell’impianto femorale

• Posizione anormale dell’impianto tibiale (meno)

• Disassiamento

• Ipercorrezione

• Usura del polietilene

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Usura

• Inevitabile• Consumo medio a 5 anni:• 1,83 mm interno• 1,45 mm esterno• Consumo medio a 10 anni:• 3,26 mm• 27% dell’ altezza totale del polietilene

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Errori in relazione con le indicazioni

• Stato osseo

• Stato legamentoso

• Contesto generale

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Stato osseo• Anca• Tipo di artrosi (> stadio 2)• Deformazione pre-operatoria

(>20°)• Compromissione del

compartimento controlaterale• Rotula

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Stato legamentosopre e postoperatorio

• LCA

• LCP

• Sublussazione trasversale

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Contesto generale

• Patologia infiammatoria o infettiva

• Obesità

• Età

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Errore di indicazione : Artrite reumatoide. Revisione con PTG a tre anni

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Errori tecnici• Correzione angolare (ipercorrezione)• Posizione dell’impianto protesico

Angolo tra femore e tibia < 85°• Obliquità naturale dell’ interlinea

(ipercorrezione)• Altezza dell’interlinea (interlinea

bassa)

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Cause in relazione con il materiale

Il metal-back non ha importanza, ma uno spessore di polietilene < 6 mm deve essere

proscritto

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Compartimento sano

• 19% evolvono verso un remodellamento osteofitico senza pincement dell’interlinea

• 9% sviluppano una artrosi femoro-tibiale con pincement dell’interlinea (14% est.-7% int.)

Dejour - sofcot 1996

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Dolore residuo

• Dolore para-articolare interno (precoce o tardivo)

• Idrartro doloroso

• Dolore dell’interlinea

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Sann. AFTE Stress Uni est AP Uni est lat

Mall. AFTE Stress UNI ext ALPINA

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?

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Fe 1968 Fe 1988

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1-2: 1988 postop.3-4: 1993 5 anni5-6: 1988 10 anni

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ConclusioniL’artroplastica unicompartimentale deve essere considerata come un procedimento il cui risultato è affidabile a 10 a., a condizione di rispettare le regole ed i concetti menzionati. Non deve essere considerata una emiartroplastica totale. Solo una corretta indicazione ed una rigorosa selezione dei pazienti può condurre a buoni risultati.

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ConclusioniL’osteotomia trova indicazione nel caso di pazienti < 60 a. e con deformità costituzionale. E’ necessario prestare attenzione allo stato legamentoso e osseo iniziale e ad eventuali patologie infiammatorie. Bisogna evitare l’ ipercorrezione, ricercando una ipocorrezione moderata. Non dimenticare la curva di apprendimento, perchè si tratta di un intervento minuzioso che perdona molto meno di una protesi totale.

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ANNECY: Les vieilles prisons

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Grazie