NEUROSONOGRAFÍA FETALRotatorio en el Hospital Clínic de

Barcelona.

Esther López del CerroR4 Obstetricia y Ginecología

Hospital General Universitario de Albacete.

8 de Noviembre de 2013

INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN.

• Malformaciones SNC grave y frecuente.• Causa muerte neonatal y abortos.• Importantes secuelas neurológicas.

% población bajo riesgo

Manejo obstétrico y planificación del parto

Diagnóstico y consejo prenatal

ÍNDICE

• Translucencia intracraneal.

• Exploración básica encéfalo y médula espinal.

• Exploración avanzada del encéfalo fetal.

• Patología.

TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL.

• Medición 4º ventrículo: marcador precoz DTN• Cribado DTN:

– Bioquímico: �αFP (>2.5MoM).– Ecográfico: IT PRIMER TRIMESTRE (Chaoui, Nicolaides)

• TÉCNICA DE MEDICIÓN:– EG 11 – 13.6 s (CRL 45 – 84 mm)– Vía abdominal o transvaginal.– Plano medio sagital.– Cabeza fetal ampliada 75%.– Calipers “on to on”.– Relación TE / TE-OCC.– IT < P5: sospecha DTN abierto: estudio morfológico precoz

sem 16.

T

IT4ºV

TEMs

CM

NEUROSONOGRAFÍA: 2 NIVELES

BÁSICA

• Población general.• Ecografía 1º, 2º y 3ºT• Confirmar normalidad y

detectar patología.

• Nivel experiencia medio.• Nivel tecnológico medio.

AVANZADA

• Población seleccionada.• EG 26 – 30 semanas.• Diagnóstico, pronóstico y

manejo.

• Especialistas.• Nivel tecnológico

avanzado.

Exploración básica encéfalo y médula espinal: NEUROSONOGRAMA

BÁSICO.• Vía exploración: transabdominal.• Evaluación cabeza y columna vertebral

fetal.• Plano axial.

• Sentido craneocaudal.

• Estructuras visualizar

- Ventrículos laterales.- Cerebelo.- Cisterna magna.- Cavum SP.- Tálamos.- Morfología calota.

- Morfología e integridad cráneo.- Grado osificación.- Disposición del eco medio.- Simetría estructuras.- Desarrollo cortical.

Planos axiales. Estudio básico.

CSP

AF

AO

Plano transventricular Plano transtalámico Plano transcerebeloso

CSP

3VT C

SP

3VT

CORTE TRANSVENTRICULAR.

• Visualización CSP descarta - Agenesia cuerpo calloso- Hidrocefalia grave.- Displasia septoóptica.- Holoprosencefalia.

Astas frontales VL

Hoz del cerebroPlexo coroideo

Astas posteriores VL

CSP

Medición atrio ventricular.

• Evalúa integridad sistema ventricular. VN < 10mm.• Ventriculomegalia: marcador desarrollo cerebral

anormal.

CORTE TRANSTALÁMICO.

• Medición DBP y CC.• INDICE CEFÁLICO: relación DBP / DFO x 100

< 75%: DOLICOCEFALIA> 85%: BRAQUICEFALIA

Astas frontales VL CSPCisura de Silvio Tálamos

CORTE TRANSCEREBELOSO.

• Medición diámetro transverso cerebelo: valora crecimiento fetal

• Medición fosa posterior.Astas frontales VL

CSP

Tálamos

Cerebelo

Cisterna magna

Hueso occipital

COLUMNA VERTEBRAL.• Resultados dependientes posición fetal.• Disposición, osificación e integridad vertebral 3 planos.• Integridad canal medular y piel.

Exploración avanzada del encéfalo fetal: NEUROSONOGRAMA

AVANZADO.

• 3 planos: axial, coronal y sagital.• Vía abdominal, vaginal o ambas.• ¿QUÉ ESTRUCTURAS DEBEN

EXPLORARSE?� Cuerpo calloso.� Astas anteriores VL.� Astas posteriores VL.� 3º ventrículo.� Vena de Galeno.� Arteria pericallosa.

� 4º ventrículo.�Vermis cerebeloso.� Órbitas.� Tórcula. � Tela coroidea.

CORTES AXIALES

CORTES CORONALES

CORTES SAGITALES

CORTES SAGITALES

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA?

– Imagen sospechosa en ecografía de screening.– AF ó AP de anomalías SNC.– Riesgo teratogénico (tóxicos, fármacos).– Antecedente de malformación SNC en gestación

previa.– Infección perinatal (CMV, toxoplasma, rubéola o

varicela).– Malformaciones extracraneales (faciales,

cardiopatías…).– Isoinmunización.– CIR (< p3).– Complicaciones gestación múltiple (STFF, CIRs,

éxitus).

Marcadores ecográficos de patología SNC

• Atrio ≥ 10 mm.• Cisterna magna ≥ 10 mm• Cisterna magna < 2 mm• Alteración morfológica o ausencia CSP• Alteraciones morfología craneal• Alteración biometrías cefálicas (< o > 2 DS)• Estructuras quísticas intracraneales• Alteración morfológica de las astas anteriores

VL• Alteración morfológica o biométrica de cerebelo• Alteración ecogenicidad parénquima cerebral• Alteración circunvoluciones

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CORTEZA CEREBRAL

• FASE DE PROLIFERACIÓN (7 – 16s)– Neuroblastos matriz germinal

• FASE DE MIGRACIÓN (16 – 24s)– Migración neuronas a corteza cerebral: pérdida de la

“lisencefalia fisiológica”.

• FASE DE ORGANIZACIÓN (24 – vida postnatal)– Neuronas se alinean en 6 capas. – Múltiples conexiones.– Traducción ecográfica: surcos y giros: criterio de

madurez cerebral.

NeuronasCélulas gliales

Planos de estudio ecográfico

• AXIAL– Cisura de Silvio : lóbulo de la ínsula.– Cisura parietooccipital.– Surcos de la convexidad.

• CORONAL– Cisura calcarina.– Surco cingular.– Surcos olfatorios.

• SAGITAL– Surco cingular.– Surcos centrales y paracentrales.– Surcos temporales.

Cisura interhemisférica � Cisura de Silvio � Cisura parietooccipital � Cisura calcarina17s 22s 24s

Circunvoluciones

Cisuras Primarias Aparece Debe de verse

Silvio 18 20

Parieto-Occipital 18 20

Calcarina 20 22

Cingulada 23 24

Surco Convexo

•Surco temporal superior•Central

•Postcentral

26 28

Cisuras Primarias Aparece Debe de verse

Silvio 18 20

Parieto-Occipital 18 20

Calcarina 20 22

Cingulada 23 24

Surco Convexo

•Surco temporal superior•Central

•Postcentral

26 28

(Toi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706–15)

Evolución de Cisura de Silvio

(Pistorius et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:700-8)

SISTEMA VENTRICULAR

• Ventrículos laterales.

• Tercer ventrículo.

• Cuarto ventrículo.

Foramen interventricular ó agujeros deMonro

Acueducto de Silvio

- Cuerno anterior (frontal).- Cuerpo.- Atrio.- Cuerno posterior (occipital).- Cuerno inferior (temporal).

Agujeros de Luschka yMagendie

QUISTE DE PLEXO COROIDEO

• Espacios quísticos PC.

• Hallazgo frecuente 1%.

• Asintomáticos y benignos.

• Suelen ser pequeños, uni o

bilaterales.

• Aislados.

• Se debe descartar malformaciones.

• ¿Consejo genético?

VASCULARIZACIÓN CEREBRAL

• CIRCULACIÓN ARTERIAL.– Anterior: carótida interna.

– Posterior: vertebrales.

• CIRCULACIÓN VENOSA.– Sistémica.

– Senos venosos: Prensa de Herófilo o tórcula: v yugular interna.

PATOLOGÍA

1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.2. ANOMALÍAS DESARROLLO VENTRICULAR:

ventriculomegalia e hidrocefalia.3. ANOMALÍAS LÍNEA MEDIA: holoprosencefalia,

agenesia CC, agenesia CSP, quistesaracnoideos, aneurisma de Galeno.

4. ANOMALÍAS DE FOSA POSTERIOR: quiste deBlake, megacisterna magna, anomalías vermis cerebeloso.

5. INFECCIÓN CMV Y TOXOPLASMA.6. ANOMALÍAS MIGRACIÓN NEURONAL.

1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL.

Defecto Espinal Cerebral Craneoespinal

Abierto Sólido Mielosquisis ExencefaliaAnencefalia

CraneorraquiosquisisIniencefaliaQuístico Meningocele

Mielomeningocele

EncefaloceleMeningocele

Oculto Sólido Espina bífida oculta

Cráneo bífido oculto

FISIOPATOLOGÍA :

Defecto abierto: salida LCR: � PIC: - Desplazamiento caudal médula y 4º ventrículo.- Adelgazamiento médula.- Desplazamiento caudal cerebelo: SIGNO DEL PLÁTANO (96%).- Deformidad h.frontales: SIGNO DEL LIMÓN (98%).

SIGNOS INDIRECTOS DTN ABIERTOS

TRIMESTRE SIGNO

1º TRIMESTRE �DBP y área ventrículos laterales.Ausencia 4º ventrículo: ITAusencia cisterna magnaAlineación eje pedúnculos cerebrales

2º TRIMESTRE Signo del limónSigno de la bananaHidrocefalia

MalformaciónArnold-Chiari II

2. VENTRICULOMEGALIA

HOLOPROSENCEFALIA

AGENESIA CC

MALFORMACIÓN DANDY-WALKER

5. INFECCIONES SNC: CMV

6. ANOMALÍAS PROLIFERACIÓN, DIFERENCIACIÓN Y MIGRACIÓN

NEURONAL.

• LISENCEFALIA ó AGIRIA

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

BIBLIOGRAFÍA• Advanced Obst Ultrasound: Fetal Brain, Spine and Limb Abnormal. Ultrasound

Clinics Vol 3 Issue 4 – 2008.

• Curso Intensivo en Medicina Materno-Fetal. ICGON, 2012.

• Curso teórico práctico de ecografía SESEGO, 2012

• International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Educattion Commitee.Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 109-16.

• Neuroecografía prenatal y neonatal. Timor Tritsch, Monteagudo y Cohen. EditorialMarbán, 2004.

• Neurosonografía fetal normal. Martínez Cortés L, Huertas Fernández, M.A. Editorial Glosa.

• Nociones para el diagnóstico prenatal de malformaciones embrionarias y fetales. SEGO, 2010.

• Protocolo neurosonografía fetal. Unidad de Neurosonografía Fetal, Sección de Ecografía, Área de Medicina Fetal. Hospital Clínic de Barcelona.

• Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116.

• Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. Paladini - Volpe 2007.

MUCHAS GRACIAS