Corso integrato di

FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CLINICAanno 2006/07Prof.Claudio Borghi Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata D.Campanacci

Cardiovascular pathophysiological continuumMyocardial infarction Coronary thrombosis Myocardial ischemia CAD Atherosclerosis LVH Ventricular enlargement CHFIpertensione Iperlipidemia Diabete Fumo, ecc.

Neurohormonal activation

Arrhythmias and Sudden loss of muscle death

Remodeling

Fattori di rischio

Death

Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244

Cardiovascular and renal pathophysiological continuumTissue injury (MI, stroke, renal insufficiency, PAD Atherothrombosis and Progressive CV disease Pathological remodelling

Early tissue dysfunction

Target organ damage

Oxidative and mechanical stress Inflammation

End-organ failure (CHF, ESRD)

Risk factors

Death

Dzau VJ et al, Circulation 2007

Ipertensione arteriosa

This illustration depicts one of William Harvey's experiments in his De Sanguinis Cordis or On the Circulation of the Blood (1628). Venal valves had already been discovered, but here Harvey shows that venal blood flows only toward the heart. He ligatured an arm to make obvious the veins and their valves, then pressed blood away from the heart and showed that the vein would remain empty because it was blocked by the valve.

The first direct blood pressure measurement is attributed to the Reverend Stephen Hales in 1733.

DefinizioneValori di PAS (massima) 140 mmHg e/o PA diastolica (minima) 90 mmHg in pazienti che non stanno assumendo alcun farmaco antipertensivo Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Societ Internazionale dellIpertensione (ISH) Societ Europea della Ipertensione (ESH) Joint National Committee (USA)

PrevalenzaCorrisponde al numero totale di pazienti con ipertensione arteriosa in una popolazione La ipertensione arteriosa colpisce:circa il 38% della popolazione adulta Italiana circa il 45% della popolazione adulta Europea

In Italia pi di 15 milioni di individui sono affetti da ipertensione arteriosa

Complessit della ipertensione arteriosaEziologia e patogenesi complesse e multifattorialiForme primarie e secondarie

Profilo fisiopatologico complesso e compositoSignificato aspecifico dellincremento dei valori di PA. Valori di PA = paz. con profili fisiopatologici Valori di PA SNS, SRAA Transitoriet di alcuni meccanismi fisiopatologici Variabilit del soggetto nel tempo

paz. con profili fisiopatologici =

Coinvolgimento ed esaltazione di sistemi fisiologici

Ipertensione arteriosaAspetti fisiopatologici essenziali

Pressione arteriosa =Portata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche. .

Volume sistole x Frequenza cardiaca

80% piccole arterie precapillari 20% arterie di grossomedio calibro

Modificazioni di PC e RVP ed et

Ipertensione arteriosaAspetti fisiopatologici essenziali

Pressione arteriosa =portata cardiaca x resistenze periferiche totaliI meccanismi ipertensivi possono agire mediante:

Aumento della portata cardiaca Aumento delle resistenze periferiche

Classificazione della ipertensione in base alla eziologiaForma primitiva (essenziale o idiopatica) Forme secondarie ad eziologia nota *

*

comprendono il 5-10% dei casi che conseguono ad una causa diagnosticabile e, spesso, correggibile

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa primitiva: Aspetti prevalentiAspetti genetici

Iperattivit del sistema nervoso simpaticoAlterazioni dei sistemi neuro-umoraliSodio-sensibilit

Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)Attivit del sistema RAA Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Aspetti genetici: forme monogeniche (rare)

Lifton et al, Nat Gen 1992

Aspetti genetici: forme combinateLa ipertensione pi spesso la risultante della interazione tra le influenze genetiche ed i condizionamenti ambientali (stress, livello di sedentariet, obesit e tipo di dieta) che possono favorire l'aumento dei valori pressori ed influenzare il decorso e la prognosi della malattia

Effetto additivo dei fattori genetici ed ambientali sui valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica190 Componente ambientale Componente genetica

Pressione arteriosa (mmHg)

170 150 130 110 90 70 50SBP

140 mmHg

90 mmHg

DBP

SBP

DBP

SBP

DBP

SBP

DBP

SBP

DBP

SBP

DBP

Normali

Ipertesi ambientalI

Ipertesi genetici

Carrettero O & Oparil S, Circulation 2000

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa primitiva: Aspetti prevalentiAspetti genetici

Iperattivit del sistema nervoso simpaticoAlterazioni dei sistemi neuro-umoraliSodio-sensibilit

Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)Attivit del sistema RAA Altri fattori neuro-ormonali (es. AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Sistema nervoso simpatico e controllo P.A.SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM

Frequenza cadiaca Cardiac output

Renin

X

Total systemic vascular resistance

Angiotensin II

Na+ retention Volume Expansion

Aldosterone

Aspetti di iperattivit del sistema nervoso simpatico nella ipertensione Aumento dei livelli plasmatici di catecolamine Aumento dei livelli tissutali di catecolamine

Aumento del traffico nervoso a livello muscolare

Fisiopatologia della ipertensione arteriosa primitiva: Aspetti prevalentiAspetti genetici

Iperattivit del sistema nervoso simpaticoAlterazioni dei sistemi neuro-umoraliSodio-sensibilit

Alterazioni dei meccanismi endoteliali (es. NO, ET1)Attivit del sistema RAA Altri fattori neuro-ormonali (es.AVP)

Diabete ed insulino-resistenza

Condizioni associate con esagerata sodio-sensibilit Et anziana Razza nera Diabete Presenza di ridotta funzionalit renale Iperattivit del sistema nervoso simpatico Iperattivit del sistema renina-angiotensina

10-YEAR INCIDENCE OF STABLE HYPERTENSION IN BHT PATIENTS AND CONTROL AND RESPONSE TO I.V. NaCl LOADING0,6 0,5

Event rate

0,4 0,3 0,2 0,1 00

Na-sensitive Na-resistant ControlRR= 1.7 (1.2-3.8)

43%

25% 5%

2

5

7

10

Years of follow-upBorghi C et al, J Hypertens 1997

Modificazioni della risposta vasodilatatoria alla Bradichinina nellavambraccio di pazienti ipertesi e normotesi600

* p