31/03/20081

ALTERAZIONI DELLA TEMPERATURA CORPOREA

IPERTERMIA E FEBBRE

31/03/20082

31/03/20083

Obiettivi�Caratterizzare i meccanismi di produzione e dispersionedel calore�Differenza tra ipertermia febbrile e non febbrile�Patogenesi febbre ed effetti�Ipotermia

31/03/20084

•Il mantenimento della T° corporea è essenziale perché il nostrometabolismo funzioni normalmente

•Il corpo umano ha sviluppato un sistema per bilanciare la produzione e la perdita di calore

31/03/20085

Temperatura corporea

La temperatura normale dell’uomo é 37°C. Si tratta di una semplificazione della realtàperché la temperatura é diversa nelle varie parti del corpo umano e dipende (entro certi limiti)

•dalla temperatura ambiente

•dall’attività fisica

•non é costante nel tempo.

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31/03/20087

•I punti del corpo comunemente utilizzati in Clinica per la misura della temperatura corporea sono tre: il retto, la cavitàorale e l’ascella, che più da vicino rispecchiano la temperatura centrale

•La temperatura rettale, é quella meglio rappresentativa della temperatura centrale: la sua misura in una serie di soggetti ha dato una temperatura media di 37°C con variazione massima di più o meno 0,5°C.

•La temperatura sottolingualeé di circa 0,2-0,5°C inferiore a quella rettale.

•I valori della temperatura ascellaresono 36,6°C più o meno 0,5°C, quindi lievemente più bassi della temperatura centrale

31/03/20088

La temperatura corporea varia nel tempo. Nel corso della giornata subisce variazioni che vanno da 0,5 a 1°C, toccando il minimo all’alba, tra le 4 e le 6 d el mattino, ed il massimo il pomeriggio, tra le 17 e le 20 (ritmo circadiano)

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Nella donna c’é un ritmo correlato con il ciclo mestruale: la temperatura é più bassa nella fase pre-ovulatoria, aumenta di circa 0,6 gradi all’ovulazione e si mantiene tale sino alla mestruazione

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La temperatura corporea aumenta leggermente dopo i pasti. La gravidanza, alterazioni ormonali ed anche l’etàpossono modificare la temperatura corporea. Infine essa é anche funzione dell’attività fisica: la temperatura centrale può aumentare anche di 1°C o più in caso di lavoro fisico intenso o attività sportiva.

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Il centro della termoregolazione nell’ipotalamofunziona per modificare la produzione e la perdita di calore in funzione della T°

La maggior parte della T°e’ prodotta da processi metabolici che avvengono all’interno dell’organismo (muscoli, visceri)

La perdita del calore avviene alla superficie del corpo quando il calore e’ trasportato nella pelle dal sangue circolante

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La Regolazione della Temperatura Corporea

La temperatura corporea dipende dall’equilibrio tra termogenesi, ovvero produzione di calore da parte del corpo, e termodispersione, ovvero cessione di calore dal corpo all’ambiente.

(METABOLISMO E AMBIENTE ESTERNO)

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Perdita di calore:

•Dalla superficie corporea per conduzione,convezione,irradiazione, evaporazione

•Calore per riscaldare aria inspirata e cibi

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Scambi di calore con l’ambiente

Se il calore prodotto non fosse eliminato, in condizioni di riposo muscolare ed in condizioni ambientali normali la temperatura media del corpo umano aumenterebbe di circa 1,5°C ogni ora. In caso d’attività fisica l’aumento sarebbe drammatico: in un maratoneta la temperatura media del corpo aumenterebbe di circa 22°C per ora!

Assorbimento e Termodispersione

Ciò non avviene e la temperatura corporea si mantiene costantemente intorno ai 37°C in quanto il corpo elimina tanto calore quanto ne assorbe o produce. Il corpo riesce a mantenere un equilibrio dinamico tra ingresso (termogenesi e assorbimento)ed uscita di calore (termodispersione)dal sistema, a mezzo di meccanismi che saranno descritti in seguito.

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TERMOREGOLAZIONE

Il corpo umano scambia calore con l’ambiente con 4 meccanismi:

• conduzione

• convezione

• irraggiamento

• evaporazione del sudore dalla cute e dell’acqua dalle

mucose delle vie respiratorie

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Termogenesi

Il nostro corpo produce continuamente calore (termogenesi) come sottoprodotto delle trasformazioni chimiche (metabolismo) che avvengono continuamente in tutte le cellule.

La quantità di calore generato é proporzionale all’attività metabolica e, quindi, sarà al minimo in condizione di riposo (metabolismo di base) ed aumenterà con l’attività fisica, in modo proporzionale al carico di lavoro.

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Alla termogenesi partecipano tutti i tessuti, ma alcuni organi danno un contributo quantitativo particolarmente rilevante: il fegato ed il cuore in condizioni di riposo, mentre durante il lavoro sono i muscoli scheletrici che contribuiscono la maggior parte della produzione extra di calore.

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La produzione di calore sotto controllo ipotalamico pu òessere distinta in termogenesi senza brivido e con brivido. La prima é mediata dal sistema nervoso simpatico e consiste nell’attivazione dei processi ossidativi c ellulari.

Il brivido, invece, viene scatenato e mantenuto dal sistema nervoso motorio e può considerarsi un vero e proprio meccanismo d’emergenza: le contrazioni muscolari infat ti producono in breve tempo notevoli quantità di calore.

La cessione di calore può essere influenzata

(a) attraverso variazioni (+/-) del tono simpatico ����

vasocostrizione(+) vasodilatazione (-) periferica ���� la perdita di calore per irraggiamento e conduzione-convezione;

(b) attraverso le fibre nervose colinergiche ���� secrezione delle ghiandole sudoripare ���� l’evaporazione .

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Azione termogenetica di alcuni ormoni

•Ormoni tiroideiStimolano la penetrazione nelle cellule di Ca, Na, K, che attivando le ATPasi, che catalizzano la formazione di ADP dall’ATP inducono la liberazione di energia.

•AdrenalinaStimola negli epatociti la liberazione del glicogenoe nelle cellule adipose quela degli acidi grassi la cui ossidazione produce calore

•Ormoni glicocorticoidiStimolano la neoglicogenesi (trasformazione dei protidi in glicidi, la cui ossidazione produce calore)

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I termorecettori centrali sono localizzati nei nuclei preotticidell’ipotalamo anteriore e sono stimolati da modificazionidella T° corporea

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Fisiopatologia della termoregolazione

�Ipertermie �Febbrili�Non febbrili

�Ipotermie

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PIRESSIAL’elevazione della temperatura corporea a livelli patol ogici é detta piressia. E’ generata da due meccanismi patogenetici del tutto diversi, a cui corrispondono du e condizioni patologiche differenti: Ipertermia e Febbre.

L’Ipertermia si verifica quando s’instaura una condizione di persistente squilibrio tra ingresso di calore nel sis tema (per termogenesi endogena o aumentato assorbimento dall’esterno) ed uscita di calore dal sistema (termodispersione) che provoca un progressivo accumulo di calore nel corpo ed aumento a livelli patologici d ella temperatura. Nell’ipertermia il sistema di termoregolazione é incapace di mantenere la temperatura corporea entro il limite superiore della norma

Nella Febbre si ha una modificazione a carico del centro della termoregolazione

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�Ipertermie non febbrili : Quelle nelle quali l’aumento di T° corporea risulta o da un’eccessiva produzione di calore da partedell’organismo o da un alterato funzionamento dei sistemi di dispersione

�Ipertermie febbrili : L’aumento della T°corporea dipende da un’alterazione a livello dei centri termoregolatori, prodotta dal rilascio di citochine pirogeniche, che induce il riassetto a livello superiore del punto della T° di riferimento.

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La distinzione tra ipertermia e febbre non éaccademica ma riveste importanza in clinica. In particolare, l’approccio terapeutico é differente:

•nel caso dell’ipertermia dovrà infatti essere rivolto a raffreddare il corpo con mezzi fisici

•mentre nella febbre si dovrà intervenire con farmaci antipiretici in grado di riportare il “set point” ipotalamico alterato a valori normali.

31/03/200830

Cause di Ipertemia possono essere distinte in

1. cause esogene: temperature molto alte, alta umidità relativa e carente ventilazione

1. cause endogene all’organismo:

a. eccessiva termogenesi;

b. inefficiente termodispersione

c. dissociazione tra termogenesi e termodispersione per danni ipotalamici da fenomeni morbosi locali.

I fattori esogeni ed endogeni possono variamente combinarsi e determinare forme di ipertermia che possono variare da lievi, agravi e molto gravi, con imminente pericolo di vita, come il colpo di caloree le ipertermie maligne.

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Ipertemie non febbriliDa maggior termogenesi:

� Notevole esercizio fisico� Tireotossicosi, Feocromocitoma� Ipertemia maligna� Stato epilettico� Tetano generalizzato� Droghe

Da ostacolata termodispersione:� Colpo di calore� Da tossici e farmaci (anticolinergici, atropina)� Per disidratazione

Disfunzioni centro termoregolazione• Traumi, neoplasie, encefaliti, danno vascolare

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Il colpo di calore si verifica quando c’é ipertermia persistente con temperatura rettale al disopra di 39,5-40°C; si possono determinare gravi danni a carico del cervello, con edema cerebrale e apoptosi neuronale.

Clinicamente il paziente manifesta disorientamento, delirio e convulsioni; il danno cerebrale ha anche effetti peggiorativi sulla ipertermia perché altera il centro termoregolatore ed inibisce la sudorazione.

31/03/200833

Il colpo di calore é il risultato di molte cause:

•temperature esterne molto alte,

•elevata umidità relativa e carente ventilazione,

•sudorazione abbondante

Si possono perdere anche 2 litri di sudore/ora e, se tale perdita non viene compensata, ne consegue disidratazione e riduzione della massa circolante.

Come reazione si determina vasocostrizione periferica e limitazione, sino ad arresto, della sudorazione, fenomeni finalizzati a contenere la riduzione della massa intravascolare ma che hanno come effetto collaterale negativo la riduzione della dispersione di calore per evaporazione ed irraggiamento.

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Riduzione temperatura

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Il colpo di calore va distinto dal collasso da calore, fenomeno molto meno grave. Il collasso da calore si puòverificare anche a seguito di modesta esposizione a temperature più elevate, di regola in individui predisposti per regolazione ortostatica difettiva, ed éfavorito dalla stazione eretta protratta.

Il fenomeno é dovuto a caduta della pressione arteriosa per eccesso di vasodilatazione periferica in risposta alla temperatura esterna ed é quindi una alterazione del circolo più che della termoregolazione

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Casi di ipertermia estrema da cause esclusivamente endogene sono la ipertermia maligna da anestesia, la ipertermia da tireotossicosi, le ipertermie da lesioni ipotalamiche neoplastiche, da tumori, traumi, incidenti cerebrovascolari, encefaliti ed altri fenomeni morbosi coinvolgenti direttamente l’ipotalamo.

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Ipertemie maligna

Disordine metabolico autosomico dominante generato da una contrazione incontrollata della muscolatura scheletrica, causata da un abnorme rilascio di calcio dai mitocondri e dal reticolo sarcoplasmatico.

Fattori scatenanti:•Anestetici alogenati e miorilassanti•Trauma•Infezioni•Stress

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L’ipertermia maligna si può manifestare in seguito alla somministrazione di farmaci miorilassanti in corso di anestesia con improvviso e rapido aumento della temperatura oltre i 40°C.

Si verifica con una frequenza di circa 2 su 100.000 anestesie e comporta una grande mortalità. E’ causata da comparsa di elevato e persistente tono muscolare con aumento marcato della termogenesi eccedente le capacità termodispersive dell’organismo.

L’elevata temperatura���� conseguenze cardiocircolatorie (tachicardia, aritmia, tachipnea, ipotensione, etc) ed alterazioni ematochimiche (ipossia, ipercapnia, acidosi, iperpotassiemia, etc) e richiede immediati interventi mirati a ridurre la t emperatura corporea con metodi fisici (raffreddamento) ed a sostenere la funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria.

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Schema Etiopatogenetico della Ipertermia

Cause Esogene ed Endogene incluso Lesioni Locali dell’Ipotalamo Inducenti Eccessiva Produzione e/o Assorbimento di Calore e/o Riduzione della Termodispersione

Squilibrio tra velocità di produzione e/o assorbimento e velocità di dispersione di calore con prevalenza della prima

Accumulo di calore nell’organismo

Aumento della temperatura: Ipertermia

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Febbre

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La febbre insorge in circa il 30% dei Pazienti in ospedale

Probabilmente la prima causa per cui si chiede l’intervento del medico di base o di guardia medica

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PROCESSI INFETTIVI E INFIAMMATORI ASSOCIATI AAUMENTO T° CORPOREAInfezioni•Batteri•Virus•Funghi•Parassiti

Infiammazioni•Collagenopatie•Malattie reumatiche•LES•Gotta•Ustioni•Tiroiditi•Trauma

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Altri processi associati con aumento T° corporea

Sistema nervoso centrale•Traumi•Colpo di calore•Emorragie

Farmaci•Anestetici (allotano)•Antimicrobici (antibiotici betalattamici)•Agenti antineoplasitici•Agenti biologici•Agenti cardiovascolari•Agenti sistema nervoso centrale

Neoplasia

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La febbre é una elevazione della temperatura corporea al di sopra dei valori normali causata da spostamento a valori patologici del punto di termoregolazione (“set point”) del termostato ipotalamico per azione di mediatori chimici endogeni: le citochine pirogene.

Il sistema di termoregolazione, perfettamente funzionante nella febbre, si adegua portando la temperatura corporea ai livelli patologici predisposti centralmente

L’alterazione del centro regolatore ipotalamico é causato da citochine pirogene (pirogeni endogeni) liberate in dosi patogene da cellule dell’organismo per azione di agenti infettivi e loro prodotti (pirogeni esogeni) o da focolai infiammatori e necrotici non di natura infettiva.

31/03/200849

Categoria % di casi*

Infezioni 27

Neoplasie 22

Collagenopatie 15

Altre cause( farmaci

malattie vascolari) 23

Non individuate 13

*Valori medi con variazioni massime in parentesi tratti da 5 studi condotti tra il 1961 ed il 1992 per un totale di 621 pazienti

Eziologiadella Febbre

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Malattie Bambini Adulti

Infettivi 38 35Neoplastiche 9 21Collageno-vascolare 18 15Di altra natura 15 14Non diagnosticate 20 15

Condizioni morbose associate alla comparsa di febbre

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Pirogeni:

•Esogeni

•Endogeni

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Pirogeni esogeni

I batteri Gram-negativiesercitano la loro azione pirogena liberando componenti tossici del loro corpo, le endotossine, i più potenti agenti pirogeni esogeni.

La liberazione di endotossine avviene in seguito a disgregazione del corpo batterico; i batteri Gram-negativi possono liberare, senza perdita della loro integrità strutturale, una endotossina corrispondente a una ben definita struttura lipopolisaccaridica della loro membrana

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Nel caso dei batteri Gram-positivi, l’azione pirogena èconseguenza della fagocitosi del corpo batterico da parte dei macrofagi, ma anche della liberazione di

esotossine.

Per i virus, l’effetto scatenante é soprattutto da riportare alla loro azione citopatogena e citocida sulle cellule dell’organismo.

31/03/200854

Gli agenti infettivi ed i loro componenti pirogeni vengono definiti pirogeni esogeni (ma non solo questi sono pirogeni esogeni!)

L’infiammazione e la necrosi possono provocare liberazione di citochine pirogene (pirogeni endogeni) nell’ambito della patogenesi del processo morboso fondamentale (causa patogena � liberazione di citochine pirogene) derivate dal focolaio infiammatorio o necrotico (liberazione di citochine patogene dalle cellule infiammatorie o in necrosi o di prodotti di tali cellule cheagiscono su altre cellule produttrici di citochine pirogene)

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I pirogeni esogeni inducono piressia indirettamente, causando la liberazione di mediatori chimici della classe delle citochine dalle cellule che li producono:monociti, macrofagi, ma anche polimorfonucleati,linfociti T e B, cellule endoteliali, cheratinociti,

astrociti ed in generale qualsiasi cellula nucleata

I mediatori chimici della febbre: le citochine pirogene

31/03/200856

Le citochine sono peptidi a basso peso molecolare ead emivita molto breve, prodotti ubiquitariamente in risposta a stimoli flogogeni ed immunitari

Le citochine includono le interleukine, i polipeptidi infiammatori, i fattori di crescita

31/03/200857

Le principali citochine pirogene

� Interleukina 1 α (IL-1 α)� Interleukina 1 β (IL-1 β)� Tumor Necrosis Factor α (TNF-α) � Tumor Necrosis Factor β (TNF-β)� Interferone α (IFN- α)� Interferone β (IFN- β)� Interferone γ (IFN- γ)� Interleukina 6 (IL-6)� Macrophage Inflamatory Protein (MIP-1)� Interleuchina 2 (IL-2)� Interleuchina 8 (IL-8)� Diversi peptidi rilasciati da linee macrofagiche

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Classificando le citochine secondo la loro potenza nell’indurre febbre, al primo posto vanno poste le IL-1 alfa e beta: la loro somministrazione endovena nell’uomo a dosi di 10-30 ng per Kg di peso corporeo provoca febbre a 39°C dopo 1 ora dalla somministrazione; analogo effetto pirogeno é prodotto dal TNF alfa, però a dosi di circa 100 ng per Kg di peso corporeo. L’IL-6 e l’Interferone gamma sono ancora meno potenti del TNF alfa.

31/03/200859

Le citochineagiscono sia con meccanismo paracrino, cioé localmente dove vengono liberate, su cellule contigue, che con meccanismo endocrino, passando in circolo ed agendo su cellule distanti.

Poiché l’induzione della febbre avviene con meccanismo endocrino (le citochine pirogene devono giungere dalla periferia all’ipotalamo attraverso il circolo sanguigno) e si ha quindi una notevole diluizione delle citochine pirogene nel sangue, énecessaria la liberazione di quantità consistenti di tali mediatori per ottenerne concentrazioni ematiche efficaci a livello ipotalamico.

31/03/200860

Le citochine a livello dell’ipotalamo, agiscono sulle cellule endoteliali del cosidetto “organum vasculosum laminae terminalis” (OVLT) una rete vascolare che irrora gruppi di neuroni nell’area preottica, inducendo attivazione delle fosfolipasi con incremento della liberazione di acido arachidonico dai lipidi di membrana.

L’aumentata disponibilità di acido arachidonico, causa a sua volta un aumento della sintesi di prostaglandine da parte delle ciclossigenasi, specialmente PGE2che alterano il “set point” del termostato ipotalamico che si sposta verso temperature più alte.

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PATOGENESI DELLA FEBBRE

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Altri Effetti delle Citochine Pirogene.

�infiammazione �immunostimolazione sia dei linfociti T che B �stimolazione produzione e passaggio nel sangue di granulociti�stimolazione della proliferazione di vari tipi cellulari �modulazione della sintesi di proteine epatche dette di “fase acuta”

La rilevanza del sintomo febbre dipende dalla maggiore o minore capacità della causa patogena primaria di provocare la produzione di citochine con spiccate capacità pirogene: le infezioni da batteri Gram-negativi, attraverso la liberazione di endotossine sono particolarmente efficaci nell’indurre citochine pir ogene e quindi febbre molto alta.

31/03/200863

Pirogeni esogeni•Periodo di latenza febbre•Leucopenia•Refrattarieta’

Pirogeni endogeni•Rapida comparsa febbre•Non si ha leucopenia•Non si stabilisce refrattarieta’

31/03/200864

Principali induttori della produzione di IL-1:

•Virus Particella viraleEmoagglutinin

•Batteri Gram+ BatterioEsotossineProteine

•Batteri Gram- BatterioEndotossina

•Micobatteri•Citochine TNF-α,IL-1, etc•Agenti infiammatori Cristalli urato

Cristalli siliceComponenti complemento

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Effetti IL-1

•Pirogeno•Leucocitosi neutrofila•Degradazione proteica•↑Cu, ↓Fe•Aumento sintesi epatica proteine seriche•Attivazione Linfociti citotossici

Interleukina-1

Le Interleukine-1 alfa e beta sono codificate sotto forma di precursori proteici di 31kD; nel citoplasma vengono ridotti a peptidi di 14,4 kD, che si legano allo stesso recettore presente sulla superficie delle cellule bersaglio

31/03/200866

�Le IL-1 stimolano i linfociti T a produrre linfochin e (IL-2) promovendo l’espansione di cloni di linfociti helper, suppressor e NK e l’attività macrofagica.

�Sui linfociti B esse esplicano un’azione di stimolo alla produzione di anticorpi.

� inducono monociti, cellule endoteliali e fibroblasti a produrre il fattore di crescita dei granulociti e macrofagi(GM-CSF)

�favoriscono il trasferimento dei neutrofili in circolo per attrazione chemiotattica. In tal modo svolgono un ruolo importante nella leucocitosi ematica e nella infiltrazione dei tessuti da parte di cellule infiammatorie tipica di molte flogosi

31/03/200867

�a livello vascolare, le IL-1 contribuiscono al fenomeno infiammatorio: ↓↓↓↓la contrazione della muscolatura liscia dei vasi ����vasodilatazione e ↑↑↑↑la permeabilità vasale

�stimolano le cellule endoteliali a produrre acido arachidonico e a proliferare

�favoriscono l’aggregazione delle piastrine ed esplicano azione procoagulante

�stimolano la proliferazione dei fibroblasti e la produzione di collagene ed acido ialuronico, effetti positivi per i processi di riparazione e guarigione ma che, se cronicizzano, possono causare fibrosi

31/03/200868

�stimolano gli epatociti a sintetizzare e liberare in circolo proteine di “fase acuta” (alfa-1-Antitripsin a, componenti del Complemento, Fibrinogeno, Ceruloplasmina, Ferritina, Aptoglobina, etc)

�attivano i processi catabolici delle masse muscolari ed aumento dei livelli ematici di amimoacidi, creatinina ed altri componenti del muscolo.

31/03/200869

TNF alfa é pirogeno con lo stesso meccanismo delle IL-1 ed i suoi effetti biologici si sovrappongono a quelli delle IL-1.

I macrofagi sono la sua principale sorgente

Ha un suo recettore specifico presente nel sistema nervoso centrale, endotelio vascolare, tessuto adiposo, fegato, rene e polmone, e quindi dispone di numerose e diverse cellule bersaglio.

Appare avere un ruolo di maggiore rilievo delle IL-1 nella patogenesi della cachessia delle infezioni croniche e delle malattie neoplastiche

Induce necrosi in alcuni tumori, effetto da cui ha preso il nome

E’un mediatore importante dello shock settico.

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L’IL-6 é prodotto dai monociti, linfociti T e molte altre cellule nucleate. Oltre all’effetto pirogeno, l’IL-6 inibisce la sintesi delle IL-1 e TNF con modulazione negativa di molti degli effetti infiammatori e imunostimolanti di tali molecole.

L’IL-6 é probabilmente il maggior responsabile della produzione delle proteine di “fase acuta”.

L’Interferone- γγγγ é prodotto da linfociti T stimolati e da linfociti NK stimolati da IL-2 e ha un largo spettro di funzioni immunomodulatorie.

31/03/200871

Cellule umane dotate di proprietà di sintetizzare molecole che fungono da pirogeni endogeni

Cellule normali:•Neutrofili•Eosinofili•Monociti•Macrofagi•Cellule endoteliali•Cellule di Kupffer

Cellule patologiche:•Cellule linfoma di Hodgkin•Cellule carcinoma renale•Cellule astrocitoma

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Patogenesi febbre

Cause febbre:

•Infezioni•Infarto•Tumori•Danni cerebrali•Emolisi•Diverse malatie infiammatorie

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Patogenesi febbre

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Decorso Febbre

•Fase rialzo termico o prodromica o ascesa

•Fase di stato o del fastigio

•Fase di defervescenza o sudorazione•Per crisi•Per lisi

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Regolazione temperatura e febbre

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Decorso della febbre

Ascesa o effervescenza, fastigio e fase stazionaria, discesa o defervescenza per crisi o per lisi sono le fasi classiche del decorso febbrile

Quando il centro termoregolatore ipotalamico, sposta verso temperature patologicamente alte il suo “set point” si crea un differenziale tra temperatura del sangue e del “set point”

L’ipotalamo interviene favorendo la termogenesi e riducendo la termodispersione al fine di portare la temperatura al nuovo valore del suo “set point”

31/03/200878

Decorso della febbre

Dal centro termoregolatore dell’ipotalamo partono impulsi nervosi attraverso fibre simpatiche che provocano vasocostrizione periferica(pallore) e riduzione della dispersione di calore

Segnali giungono anche alla corteccia cerebrale, inducendosensazione di freddo e conseguenti modificazioni del comportamentotendenti alla ricerca di condizioni ambientale favorenti la conservazione di calore

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Decorso della febbre

Se il rialzo termico é rapido e consistente, all’attivazionedei meccanismi di riduzione della dispersione di caloresi associano contrazioni muscolari involontarie, ilbrivido, che aumentano la termogenesi

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Decorso della febbre

Quando si raggiunge il fastigio, la temperaturacorrisponde al nuovo “set point” ipotalamico, el’incremento termico si arresta. A questo punto(fase stazionaria) la temperatura tende a mantenersi ad un livello più elevato

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Decorso della febbre

Quando la causa di febbre scompare, o in seguito ai farmaci, si ha defervescenza, il “set point” ipotalamicoritorna a valori normali ed il centro termoregolatore inviasegnali opposti a quelli della fase di ascesa, inducendoaumento della termodispersione per dilatazionevascolare periferica (rossore) e sudorazione,sensazione di caldo e conseguenti comportamenti tendenti alla ricerca di condizioni ambientale favorenti la cessione di calore

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Decorso della febbre

In funzione della maggiore o minore attivazione deiprocessi di termodispersione durante la defervescenza,la febbre può cadere verso i valori normali rapidamente,per crisi, o lentamente, per lisi

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Quadri clinici di febbre

A differenza dall’ipertermia in cui il livello di piressia non

ha un limite superiore, nella febbre la temperatura

corporea raramente supera i 41°C. Una febbre che no n

supera i 38°C si definisce febbricola; se la febbre

raggiunge i 38,5°C: febbre lieve; i 39°C: febbre

moderata; i 39,5°C: febbre elevata; i 41°C: iperpiressia;

oltre i 41°C: iperpiressia estrema

31/03/200884

Quadri clinici di febbre

A seconda dell’andamento nel tempo si possono

distinguere vari tipi di febbre. A tale proposito bisogna

però preliminarmente notare che oggi il diffuso uso di

farmaci antipiretici, glucocorticoidi e antibiotici il più

delle volte altera e rende irriconoscibili il tipo di febbre

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Quadri febbrili

Febbre continua in cui l’elevazione della temperatura

corporea é persistente con variazioni giornaliere inferiori

a 1°C . Casi di febbre continua sono la febbre tifoide (non

trattata) e la tubercolosi miliare in cui caratteristicamente

il ritmo circadiano é abolito o addirittura invertito

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Quadri febbrili

Febbre remittente in cui la temperatura corporea si

abbassa ed alza significativamente 2 o più volte ogni

giorno di oltre 1°C senza però mai ritornare a valor i

normali: tale andamento si manifesta nella maggioranza

delle malattie febbrili (malattie virali, svariate infezioni

batteriche e di origine non infettiva) ed é perciò

aspecifico. Il trattamento con farmaci antipiretici può

trasformare una febbre continua in una remittente

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Quadri febbrili

Febbre intermittente in cui, durante il giorno, la

febbre cade sino a valori normali il mattino per poi

risalire. La febbre intermittente, specialmente se con

escursioni molto ampie della temperatura, é anche

detta febbre settica perché comune nelle infezioni da

piogeni sia localizzate (ascessi) o sistemiche e nella

tubercolosi. Febbre intermittente é anche caratteristica

delle malattie neoplastiche maligne.

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Quadri febbrili

Febbre ricorrente in cui episodi febbrili sono intervallatida periodi di temperatura normale. La durata del ciclopiressia/apiressia é variabile e caratteristico dellamalattia che sottende la febbre:

la Malaria, in cui l’alternanza di febbre e apiressia èfunzione del ciclo biologico del parassita (terzana: gliepisodi febbrili si manifestano il primo ed il terzo giorno,causata dal Plasmodium vivax; quartana: accessifebbrili il primo ed il quarto giorno, causata dalPlasmodium Malariae)

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•Quali sono differenze tra ipertermia febbrile e non febbrile?

•Differenze tra pirogeni esogeni e endogeni

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Effetti sul metabolismo:•Aumento metabolismo

•Aumento consumo ossigeno

•Aumento reazioni enzimatiche

•Aumentata mobilizzazione grassi

•Chetonemia, chetonuria

•Aumentato metabolismo proteine

•Aumento catabolismo muscolare

•Acidosi

•Perdita elettroliti (potassio, fosforo)

•Immunostimolazione sistema immune

•Leucocitosi

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Risposta dell’organismo alla febbre:•Effetti sul sistema cardio-respiratorio: tachicardia(+10 battiti/min/1°C di

aumento della T), polipnea

•Effetti sull’apparato digerente: inappetenza, nausea, vomito

•Effetti sul sistema nervoso: aumento del tono simpatico,

delirio, convulsioni

•Effetti sul sitema muscolo-scheletrico: astenia, mialgia,

artralgia

•Effetti sull’apparato renale: oliguria

•Sonnolenza

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Meccanismo d’azione IL-1Macrofagi attivati

IL-1Muscolo scheletrico Ipotalamo

Liberazione AA

PGE2 PGE2

Attivita’ lisosomiale Febbre

Degradazione proteica

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Febbre familiare mediterranea

Sindrome da iperIgD:

Sindrome periodicaassociata al recettore per TNF:

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•Febbre familiare mediterranea: autosomica recessiva. Gene sul cromosoma 16 per la sintesi di pyrin. Funzione non chiara. Manca una proteina che inattiva alcune citochine

•Sindrome da iperIgD: autosomica recessiva. Braccio lungo cromosoma 12. Deficit mevalonato chinasi. Puo’essere scatenata da piccoli traumi, stress, vaccinazioni, interventi chir.

•Sindrome periodica associata al recettore per TNF:Autosomica dominante. Braccio corto cromosoma 12.Bassi livelli serici recettore solubile di tipo I TNF.

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Ipotermia

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Situazione caratterizata da T corporea inferiore a 35ºC

•Ipotermia media 32-35ºC

•Ipotermia moderata 28-32ºC

•Ipotermia grave meno 28ºC

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Cause ipotermia nei neonati

•Immobilita’•Alto rapporto superficie/massa corporea•Scarsi movimenti•Mancanza brividi•Insufficienza neuromuscolare (patologie del midollospinale, fratture)

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Cause e situazioni a rischio negli adulti•Alcolismo•Malnutrizione•Immersione•Ipotiroidismo•Malattie cardiovascolari•Ipopituitarismo•Ipotermia degli anziani (deficit rispostao percezione al freddo)•Demenza•Inadeguata protezione

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Quadri patologici aggravati dal freddo:

•Fenomeno di Raynaud: esposizione al freddo non eccessivo causa spasmi vascolari e ischemia dita

•Sindrome di anticorpi freddi

•Ipersensibilita’ al freddo: (importanza prodotti di scissione del complemento)

•Eritema pernio (gelone): infiammazione pannicolo adiposo sottocutaneo

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Effetti sul metabolismo :

•Diminuzione metabolismo

•Ridotto consumo di ossigeno

•Ritenzione di anidride carbonica

•Acidosi respiratoria (diminuita ventilazione)

•Acidosi metabolica (aumentata glicolisi)

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Risposta dell’organismo:

•Rallentamento della circolazione•Diminuzione polso e gittata cardiaca•Flusso sanguigno renale ridotto per vasocostrizionee bassa pressione•Aumento viscosità sangue•Fibrillazione ventricolare per squilibrio elettrolitico•Ipereccitabilita’ e convulsioni•Compromissione funzione epatica e renale

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G.M. Pontieri, Patologia e fisiopatologia generale, ed.Piccin

Accidental hypotermia-BMJ-332:706-709, 2006

Fever- AACN Adv Clin Care- 18: 76-87, 2007