Prof.ssa Napoli Malattie in gravidanza

PATOLOGIE TIROIDEE TROMBOEMBOLIA E TVP CARDIOPATIE ED IPERTENSIONE NEFROPATIE MALATTIE INFETTIVE PATOLOGIE DI INTERESSE CHIRURGICO MALATTIE EMATOLOGICHE EPATOPATIE

È importante attenzionare i sintomi che possono essere il segnale di una qualche patologia in corso di gravidanza. Il campo è molto vasto si va dalla patologia tiroidea dove l’importante è seguire la donna, che in gravidanza deve continuare a fare il trattamento per il suo distiroidismo, controllare sempre il neonato alla nascita perchè gli ormoni tiroidei passano la barriera placentare ed hanno azione sul feto e poi sul neonato. Dal punto di vista vascolare importanti sono le trombosi venose profonde e le tromboembolie perchè il problema è legato principalmente alla fase del parto e poi al puerperio. Cardiopatia ed ipertensione sono legate alla gestosi e all’eclampsia. In gravidanza il rene svolge un ruolo molto importante per cui le patologie renali rientrano anch’esse nel quadro delle gestosi idem per le epatopatie.

PATOLOGIE DI INTERESSE CHIRURGICO Appendicite acuta Colecistite e calcolosi biliare Pancreatite acuta Occlusione intestinale

Ci sono di quadri che si possono presentare con una certa frequenza in gravidanza, la gravidanza è un periodo lungo ed è quindi normale che in tale periodo possa verificarsi qualche problema che in gravidanza può diventare importante. Queste sono le malattie che più frequentemente possono verificarsi in gravidanza. Lo stato gravidico determina delle alterazioni a livello addominale date dalla presenza dell’utero che man mano che cresce occupa spazio, a livello degli organi addominali soprattutto a carico degli intestini e del pancreas possono insorgere dei problemi, la più comune causa di intervento laparotomico in gravidanza(non il taglio cesareo) è l’appendicite acuta che può interessare anche i 2/3 di tutte le patologie di interesse chirurgico in gravidanza.

APPENDICITE IN GRAVIDANZA• Più comune causa non ostetrica di laparotomia in gravidanza (2/3).

• Secondo e terzo trimestre, si può presentare anche nel primo ma sarebbe di origine antecedente alla gravidanza e lo stato gravidico l’avrebbe resa manifesta in quanto l’utero comprime l’appendice cecale creando uno stato infiammatorio-irritativo e quindi dolore.

• Incidenza = nei 2 trimestri (2°e3°); le complicanze sono più frequenti nel 3°(probabilmente legato a ritardata diagnosi in quanto, essendo modificati i rapporti anatomici in gravidanza, la paziente lamenta dei sintomi che non sono i classici dell’appendicopatia, ciò può sviare nella diagnosi. spesso anche la stessa pz può sviarci perché la donna in gravidanza tende a recarsi al pronto soccorso ginecologico per qualsiasi problema collegando il malessere alla gravidanza).

• La peritonite aumenta la mortalità materna e fetale, è la complicanza più grave.• Sintomi atipici:

ü DD con dolore ligamentoso (soprattutto nel2°trimestre non tanto nel 3°quando ormai l’utero ha superato l’ombelicale traversa, mentre nel2°si trova ancora al di sotto e comprime l’appendice). Inoltre la DD va fatta con l’infezione urinaria, più che altro con la colica renale che è una patologia freq in gravidanza üSpostamento dell’appendice (8° mese: 90% sopra la cresta iliaca), lo spostamento dell’appendice, cosa che si verifica già a partire dall’8°mese, determina una sintomatologia atipica perché nell’80 %dei casi si va a dislocare al di sopra della fossa iliaca ed il dolore viene riferito in forma atipica li. üRigidità addominale e Blumberg spesso assenti. üFebbre moderata o assente (25%).

• Sintomi: fastidio o dolore addominale dx, dolorabilità rettale/vaginale, nausea, vomito, anoressia.

• Problema principale: operare? La terapia rappresenta il problema principale perché il chirurgo deve scegliere se operare o meno, in genere si distingue innanzitutto la gravità del quadro, ovviamente se è grave si interviene per prevenire complicanze quali la peritonite. In caso di appendicopatia di grado moderato in caso di gravidanza avanzata e se le condizioni lo permettono sarebbe preferibile aspettare e rimandare l’intervento a dopo il parto perché è ovvio che l’anestesia e l’intervento possono avere la prima effetto negativo sul feto e il secondo potrebbe indurre un travaglio a causa del manipolazioni fatte sull’utero per potere raggiungere l’appendice.

COLECISTITE E CALCOLI BILIARI IN GRAVIDANZA Seconda complicanza viscerale(incidenza: 1-6/1000). Diagnosi differenziale: difficile con appendicite, specie al 3° trimestre. Terapia: medica(principale) Terapia chirurgica: solo se ripetute coliche con ittero o se associata pancreatite. Intervento: se possibile meglio entro il 2° trimestre di solito questa evenienza

viene ad instaurarsi se la patologia è preesistente alla gravidanza. Se la presenza di calcoli si è aggravata con lo stato gravidico e le coliche si sono

presentate durante il terzo trimestre si cerca di andare rimandare l’intervento a dopo il parto.

PANCREATITE IN GRAVIDANZAIncidenza più bassa che in non gravide. ►Mortalità più alta (ritardo diagnostico, legato alla sintomatologia atipica). ►90% migliora con terapia medica: - Analgesici - Fluidi e colloidi EV - Sondino naso-gastrico - Nessuna alimentazione per os ►Spesso è associata a litiasi bilare ►Terapia chirurgica : solo se dubbio diagnostico o in assenza di remissione con terapia medica.

OCCLUSIONE INTESTINALE IN GRAVIDANZA Rara ma grave (incidenza: 1-2/6000) Causa principale:- aderenze intestinali, infatti è spesso legato a pregressi interventi chirurgici a

livello addominale, per es. un pregresso taglio cesareo;- volvolo;- invaginazione. L’aumento di volume dell’utero sposta le anse intestinali può dare origine ad

un’invaginazione o ad un volvolo; se adesione = occlusione. Sintomi: dolore colico, aumento di nausea e vomito(già in gravidanza tali

sintomi ci sono fisiologicamente), distensione addominale con addome meteorico, alvo chiuso alle feci e ai gas.

Complicanze: infezioni, disidratazione con ipotensione, squilibrio idroelettrolitico = grave rischio fetale (oltre che materno).

Terapia: tende ad essere principalmente di tipo medico, tentativo di detensione con SNG e sonda rettale; se insufficiente terapia chirurgica che comunque deve essere sempre procastinata.

Negli ultimi mesi di gravidanza meglio effettuare il Taglio Cesareo e far nascere il neonato per esporre la zona su cui intervenire coperta dall’utero gravido e poi intervenire sull’occlusione una volta superato l’ostacolo uterino.

MALATTIE EMATOLOGICHEEsistono diverse patologie ematologiche legate alla gravidanza, una di quelle che ultimamente ha cambiato aspetto per quanto riguarda la prognosi materna e anche fetale è la thalassemia minor, perché un tempo difficilmente queste donne arrivavano al periodo fertile o comunque avevano una subfertilità e quindi le gravidanze in pz thalassemiche erano piuttosto rare, le terapie e le diagnosi precoci permettono a queste pz di portare a termine una gravidanza, vanno seguite molto attentamente. A

CT al santo bambino esiste un centro per la thalassemia dove divese gravide vengono seguite in collaborazione con i ginecologi con risultati soddisfacenti.Anemia in gravidanza In gravidanza l’emocromo ha un aspetto particolare pur essendo fisiologico, infatti n gravidanza si riscontra una emodiluizione, si può parlare di anemia solo quando i valori di anemia scendono al di sotto dei 10g, questo limite si riferisce al terzo trimestre di gravidanza, se nella gravidanza iniziale ci troviamo già di fronte a valori bassi bisogna intervenire, perché nel corso dei mesi successivi verificandosi la fisiologica emodiluizione il valore di Hb andrà ancora diminuendo.è importante effettuare tutte le analisi ematologiche che ci possono fornire un + corretto quadro della situazione. L’anemia è di tipo sideropenico legata al fatto che c’è un inadeguato apporto ed un aumentato fabbisogno, l’insorgnza dell’anemia è più facile in donne che hanno avuto precedenti gravidanze e che di base hanno cicli mestruali abbondanti. La profilassi è consigliata anche se non c’è l’anemia serve a prevenirla e a migliorare l’accrescimento fetale e d i primi mesi dopo la nascita, si fa somministrando ferro. Le terapia in caso di anemia conclamata viene fatta con terapia orale a base di Sali di ferro, scarsamente accettata dalla pz non gravida ancora meno dalla gravida, di base si ha la tendenza alla nausea al vomito ed ai disturbi gastrointestinali, quindi per tutti questi motivi di scarsa compliance si fa la terapia parenterale. Spesso la pz abbandona la terapia ritenendola inadeguata quindi è molto importante accertarsi che le terapie prescritte vengano seguite in maniera corretta.

Durante la gravidanza si verifica uno stato di emodiluizione fisiologica. Pertanto l’anemia viene definita da valori di emoglobina < 10 g/dL (limite

accettabile nel 3° trimestre, troppo basso nella gravidanza iniziale). Più frequente è l’anemia di tipo sideropenico (apporto inadeguato + aumentato

fabbisogno). Precedenti gravidanze e allattamenti e cicli mestruali abbondanti ne facilitano

l’insorgenza. Profilassi marziale: consigliata anche in assenza di anemia (previene anemia e

migliora outcomes fetali). Terapia: sali di ferro per via orale, oppure in caso di intolleranza, terapia

parenterale. Si può manifestare anche con forme più gravi con presenza di glossite.

Più rara l’anemia macrocitica da carenza di folati (talora anemia grave con glossite importante).

Aumentato rischio di spina bifida (profilassi consigliata: ac.folico 0,8 mg/die viene consigliato anche alle donne che programmano una gravidanza tre mesi prima del concepimento, ovviamente il trattamento viene continuato per tutta la gravidanza e durante l’allattamento).

Terapia: acido folico 1mg /die se c’è una carenza di acido folico effettiva.

GRAVIDANZA E MALATTIE INFETTIVEAdesso si parla tanto di malattie a trasmissione sessuale e di malattie che si pensava fossero state debellate ma che in realtà si stanno ripresentando, tutto ciò è dovuto alla presenza di popolazioni che hanno riportato virus, batteri ed altri ag.patogeni nelle nostre popolazioni e anche perché c’è stato un abbassamento della guardia nei confronti delle malattie sessuali e per la promiscuità.

SIFILIDEQuesta malattia era stata completamente debellata con l’arrivo dell’antibioticoterapia oggi si sta ripresentando in maniera un po’ allrmante. Questa malattia è dovuta ad una spirocheta evidenziata nel 1905 dal biologo F. Schaudinn e dal sifilografo E. Hoffmann di Amburgo: l’agente patogeno fu chiamato dapprima “Spirocheta Pallida”, in seguito “Treponema Pallido”.La Sifilide è una malattia infettiva, contagiosa, trasmessa mediante le ferite e le ulcere che si formano nelle zone genitali, rettali e sulla bocca a seguito di contatto sessuale; più raramente è trasmessa incidentalmente (puntura), per via ematica (trasfusione) e anche per via transplacentare (dalla madre al feto):(SIFILIDE CONGENITA).CENNI STORICI L’INFEZIONE SI DIFFONDE RAPIDA COME L’INCENDIO IN UN FIENILE

- Ritorno in Europa dall’America dei marinai di Cristoforo Colombo - 1494 : Campagna del re di Francia Carlo VIII in Italia- Prima Guerra mondiale: aumento- Seconda Guerra Mondiale: riduzione per la scoperta degli antibiotici- Seconda metà del ‘900: l’incidenza aumenta

Lo stesso discorso si può fare per la tbc.Proprio in quest’ultimi anni l’aumento dei casi di sifilide è stato notevole soprattutto intorno al2000 e al 2002, tra il 2000d il 2001 c’è stato un >del92% mentre tra il 2001 ed il2002 un ulteriore >del44%, circa 10 anni fa c’è stato un vero e proprio raddoppio.

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

L’aumento dei nuovi casi di sifilide osservato negli ultimi anni denuncia un inquietante abbassamento della guardia rispetto ai comportamenti sessuali

a rischio

Anche in I talia negli ultimi anni i casi di sifilide sono più che raddoppiati:dal 2000 al 2001 si è registrato un aumento del 92% e dal 2001 al 2002 c’è stato un ulteriore aumento del 44% .

GRAVIDANZA E SIFILIDE CONGENITA • ►Si parla di sifilide congenita nel caso di trasmissione della malattia durante

la gravidanza al feto attraverso la placenta, attraverso il contatto con lesioni infette durante il passaggio nel canale del parto, oppure con lesioni del capezzolo durante l’allattamento. L’infezione transplacentare del feto può avvenire in qualunque fase dell’infezione materna e ad ogni stadio della gravidanza .

• ►L’infezione fetale(100%) è la regola in assenza di terapia nel caso di madre affetta da lue primaria e/o secondaria.

• ►Scende al 40 % durante lo stadio di latenza precoce.• ►Scende al 6-14 % durante lo stadio latente tardivo.

Le manifestazioni cliniche della lue perinatale assomigliano a quelle delle altre infezioni che diffondono per via ematogena transplacentare dalla madre al figlio.

Il danno fetale dipende perciò dallo stadio di sviluppo al quale l’infezione avviene, al tempo intercorso tra infezione e trattamento, all’adeguatezza del trattamento, ad eventuali reinfezioni materne, alla risposta immunitaria del feto. La Sifilide durante la gravidanza può determinare:A AbortoN Nascita di un feto morto o morte dopo la nascitaP Parto prematuroM Morte neonataleP Parto a termine con neonati con infezione clinicamente silente (da un terzo a metà dei casi): spesso i neonati non presentano i segni e i sintomi della malattia, che possono comparire dopo mesi o anni oppure rimanere silente per tutta la vita. Parto a termine con neonati con infezione clinicamente manifesta

Manifestazioni della sifilide congenita

SIFILIDE CONGENITA A seconda che nel neonato l’infezione sifilitica si manifesti fin dalla nascita o tardivamente, si distinguono rispettivamente la sifilide congenita precoce (si manifesta alla nascita) e la sifilide congenita tardiva (si manifesta dopo la nascita) .

CLINICA DELLA SIFILIDE CONGENITA PRECOCE DALLA NASCITA AI DUE ANNI Abbiamo tutta una serie di manifestazioni cliniche che riguardano soprattutto la cute, le mucose, le ossa, ed i visceri. Quelle + classiche sono: a livello cutaneo il pemfigo palmo-plantare cioè bolle al cui interno sono presenti i treponemi, sintomo preoce ed

importante per la diagnosi precoce, eruzioni cutanee con macule placche ed ulcerazioni, alterazioni ungueali con perionissi. A livello osseo le alterazioni devono essere rilevate precocemente con un controllo completo dello scheletro neonatale, abbiamo una serie di alterazioni delle ossa e delle cartilagini, il quadro della pseudoparalisi dolorosa cioè la malattia di Porrot? Hanno un’incidenza diversa, alcune sono +rare come la periostite e l’osteomielite altre sono +frequenti e si presentano già alla nascita come l’osteocondrite agli arti superiori. Per quanto riguarda le manifestazioni viscerali si possono essere isolate o presentarsi a gruppi coinvolgendo + organi, una delle + frequenti e ad insorgenza precoce è l’epatosplenomegalia altre che riguardano le meningi i polmoni etc sono + rare ed alcune addirittura latenti.

CLINICA DELLA SIFILIDE CONGENITA TARDIVA DOPO I DUE ANNI D’ETA’Si ha a partire dai 2 anni di età fino all’adolescenza. I sintomi ed i segni sono +accentuati ed interessano anche organi diversi rispetto alla sifilide precoce come per es. l’occhio. Si hanno delle lesioni oculari con una cheratite interstiziale molto frequente ed una corioretinite. L’interessamento dell’orecchio è+raro ma può portare a sordità. L’altra caratteristica sono le anomalie dei denti, i caratteristici “denti di Hutchinson”con incisivi corti, questa è la + frequente. La triade di Hutchinson invece comprende la sordità, cheratite ed alterazioni dentarie ha una frequenza di circa l’1%. Sempre presenti sono le alterazioni osteo-articolari con presenza di naso a sella e tibia a lama di sciabola che sono +frequenti in un periodo che va dai 5 ai 20 anni di età.

SIFILIDE CONGENITA TARDIVA Perforazione del palato

Si può avere una perforazione tardiva del palato. Altre manifestazioni sono neurologiche e a carico degli organi addominali.

retina normale

corioretinite

PREVENZIONE DELLA SIFILIDE CONGENITAScreening della sifilide congenitaLo screening prenatale di routine, sia in aree ad alta che a bassa incidenza, si raccomanda a tutte le donne durante la loro prima visita in gravidanza.in passato il test per la sifilide veniva fatto a tutte le donne, oggi non si fa+a tutte perché si da +importanza agli agenti TORCH, al’HIV, al papilloma virus etc. Nelle donne ad alto rischio i test sierologici dovrebbero essere ripetuti durante il terzo trimestre e al momento del parto. L’Italia è un paese che presenta un elevato tasso migratorio e sul territorio sono presenti popolazioni e soggetti che non sono stati controllati in maniera adeguata, in regioni come la Toscana e la Lombardia sono nati degli ambulatori di ginecologia ed ostetricia dove vi sono dei piani di screening particolari e le pz che vengono seguite ambulatorialmente vengono sottoposte a screening regolarmente x tutta la durata della gravidanza. Aumentando la promiscuità della popolazione aumenta il rischio di contrarre malattie a trasmissione sessuale anche in gravidanza, il contagio è possibile anche se la donna ha una forma di sifilide allo stato latente.Vari studi hanno dimostrato che lo screening prenatale per la sifilide è un metodo economicamente valido anche quando la prevalenza della malattia tra le donne in gravidanza è solo dello 0.005 %. La sifilide congenita attualmente si riscontra nello 0.05 % di tutti i nati vivi. Economicamente lo screening prenatale è senz’altro valido perchè anche se la prevalenza della malattia nelle donne in gravidanza è estremamente bassa tuttavia la sifilide congenita ha una incidenza maggiore

corrispondente allo 0,005%dei nati vivi. Inoltre l’esame non è particolarmente indaginoso per cui si può facilmente proporre senza incidere troppo sul SSN.

Screening della sifilide nell’adultoSi raccomanda lo screening sierologico:

• Negli adulti ad alto rischio (persone dedite alla prostituzione, persone che hanno rapporti sessuali con partner multipli in aree dove la prevalenza della sifilide è alta, conviventi di persone con sifilide attiva).

• Negli adolescenti ad alto rischio Anche la fascia + giovane di soggetti ha le stesse possibilità di un adulto di contrarre la malattia.

L’infezione da treponema è stata inserita fra gli agenti pericolosi per il feto in gravidanza cioè fra gli agenti TORCH insieme agli altri.

PREVENZIONE E MANAGEMENT INTRA-PARTUM

La prevenzione si attua mediante il controllo sierologico in gravidanza e mediante il trattamento delle donne infette e dei loro partner, quindi possiamo evitare la sifilide congenita praticando test sierologici e con un adeguato trattamento farmacologico da somministrare alla madre.

PREVENZIONE DELLA SIFILIDE CONGENITA La prevenzione della lue congenita si attua mediante il controllo sierologico in gravidanza e il trattamento delle donne infette e dei loro partners. La sifilide congenita si può evitare quindi praticando i test sierologici, in quanto un adeguato trattamento farmacologico effettuato alla madre prima della fine del 4° mese di gravidanza evita l’infezione al feto.

DIAGNOSI DELLA SIFILIDE CONGENITAPer stabilire se un neonato da madre portatrice dell’infezione non adeguatamente trattata, sia effettivamente infetto le indicazioni diagnostiche si basano:

• Sulla ricerca delle IgM specifiche .• Sull’evidenziazione diretta del microrganismo mediante test di

immunofluorescenza su siero e liquido cefalorachidiano del neonato.

TRATTAMENTO DEL NEONATOI neonati di madri sieroreattive devono essere trattati con penicillina, indipendentemente dal fatto che la madre fosse stata o meno trattata in gravidanza. La sieronegatività al parto può non essere un indice certo di non-infezione materna. Quindi, in caso di madre a rischio per fattori comportamentali o epidemiologici, bisogna ritestare la donna e il figlio, nei mesi successivi al parto, specie qualora il bambino presenti febbre o sintomi sospetti. PREVENZIONE DELLA SIFILIDELa possibilità di diventare infetti con la sifilide può essere ridotta evitando comportamenti sessuali a rischio:

1. Usare profilattici di lattice o di poliuretano durante i rapporti sessuali;2. Limitare il numero dei partners di sesso3. Se si ritiene di essere infettati, evitare i contatti sessuali fino alla completa

guarigione;4. Se si è stati curati recentemente o si è in cura per la sifilide, bisogna

assicurarsi che i partners ricevano anche loro le cure per evitare di essere infettati nuovamente. I partners di sesso devono ricevere le cure anche se non hanno nessun sintomo.

Non è attualmente disponibile un vaccinoIn assenza di un vaccino efficace, il controllo della sifilide dipende dall’attuazione di:

Misure preventive1. Sensibilizzare gli operatori sanitari. 2. Educazione alla salute. 3. Educazione sessuale: Invito ad astenersi dalla promiscuità sessuale e dalle relazioni sessuali casuali. Insegnare metodi di profilassi personale (condom). 4. Garantire l’accesso gratuito e anonimo alle strutture per la diagnosi precoce e il trattamento; incoraggiare il loro uso attraverso l’educazione della popolazione circa i sintomi e la modalità di trasmissione.MISURE PREVENTIVE CONCERNENTI I CONTATTI L’indagine sui contatti è fondamentale nei programmi di controllo della malattiaLo stadio della malattia determina i criteri per la ricerca dei contatti da sottoporre a terapia preventiva:

a) Sifilide primaria: tutti i contatti sessuali durante i 3 mesi precedenti l’insorgenza dei sintomi.

b) Sifilide secondaria: tutti i contatti durante i precedenti 6 mesi.c) Sifilide latente: tutti i contatti dell’anno precedente.d) Sifilide congenita: tutti i membri della famiglia.

HBVl’intervento si orienta essenzialmente verso la profilassi soprattutto nei confronti di HBV.Profilassi dell’HBV in gravidanza-partoTutte le donne in gravidanza devono effettuare sistematicamente in ogni gravidanza un test di ricerca dell’HBsAg, in occasione di una visita prenatale precoce, altrimenti esse devono essere testate al momento del ricovero per il parto se non hanno mai fatto alcun test. La profilassi serve non solo per la donna ed il neonato ma anche per gli operatori sanitari a contatto col soggetto sieropositivo. Il test deve essere fatto nel primo trimestre e ripetuto nell’ultimo, perché è possibile che un test negativo possa positivizzarsi.Profilassi dell’HBV in gravidanza-partoNati da madri HBsAg positive :► 1 dose di 0,5 ml IM di immunoglobuline specifiche per l’epatite B (HBIG) entro le 12h dalla nascita.► 3 dosi di un vaccino ricombinante contro il virus dell’epatite B (Recombivax mg/0,5 ml o Engerix B 10 mg/0,5 ml).La 1a dose va somministrata contemporaneamente alle HBIG, ma inoculata in altra sede, in ogni caso entro i primi 7 giorni di vita(preferibilmente entro le 12h dalla nascita). La 2a e la 3a dose deve essere somministrata ad 1 mese e a 6 mesi d’intervallo dalla prima. Si raccomanda poi di eseguire la ricerca dell’HBsAg e degli anti-HBs a 12 ed a 15 mesi. In particolare dove l’infezione da epatite B è altamente endemica o la ricerca dell’HBsAg nella madre è irrealizzabile, la più efficace strategia per controllare

l’epatite B è rappresentata dalla vaccinazione di tutti i neonati (utilizzando 5 mg/0,5 ml di Recombivax o 10 mg/0,5 ml di Engerix B).Non è raccomandato separare il figlio dalla madre HBsAg-positiva e l’allattamento al seno non sembra aumentare il rischio di trasmissione postnatale dell’HBV.

Complesso TORCHPrincipali infezioni in gravidanza pericolose per il feto (TORCH)

TOxoplasmosi Rosolia Citomegalovirus Herpes virus

Mentre le altre patologie precedentemente trattate hanno effetti negativi anche sulla madre queste patologie hanno effetti scarsi sulla madre e molto gravi sul feto, infatti il controllo per la positività di tali patologie viene fatto sin dal primo trimestre di gravidanza.

TOXOPLASMOSI Eziologia: toxoplasma gondii. Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di trasmissione

(alimentare)carne poco cotta, salumi, verdure non/poco lavate. Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico. Suscettibilità: tutta la gravidanza, non c’è un periodo di gravidanza più

suscettibile rispetto ad un altro, però le conseguenze sul prodotto del concepimento variano a seconda che ci troviamo in fase embrionaria o nelle epoche successive, con aspetti più o meno accentuati.

Prevenzione: è legata principalmente all’attuazione di adeguate misure igieniche.

Terapia: medica a base di antibiotici (rovamicina soprattutto).

ROSOLIA Eziologia: virus della rosolia Modalità di trasmissione : contagio inter- umano, non ci sono serbatoi animali

come invece avviene per il toxoplasma Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: < 16 settimane è + frequente e + grave, in questa fase il adanno

è maggiore, se l’infezione si verifica in epoche successive il danno sarà minore, infatti in forme che si verificano all’8°-9°mese le conseguenze sul feto son scarse perché ormai il feto è già sviluppato.

Prevenzione : vaccinazione, dovrebbero essere vaccinate tutte le bambine prima del menarca. Ancora tale vaccinazione non è obbligatoria, le donne che vogliono programmare una gravidanza e risultano essere sieronegative possono eseguire il vaccino ma per un periodo di 6 mesi devono evitare le

gravidanze(adottare metodiche contraccettive sicure per evitare manifestazioni dovute al vaccino)

Terapia : nessuna

CITOMEGALOVIRUS Eziologia: citomegalovirus.è abbastanza frequente se contratta in gravidanza

può esser un’indicazione all’aborto terapeutico perché la diagnosi a volte viene fatta in ritardo ed è quindi possibile che si sia manifestato già un danno fetale.

Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti contengono elevate percentuali di virus).

Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico. Suscettibilità: tutta la gravidanza. Prevenzione: (misure igieniche). Contatti con soggetti positivi al virus da

evitare e alimentazione controllata. Terapia: nessuna.

HERPES SIMPLEXHSV1 - HSV2: DNA VIRUS, neurotropi in grado di persistere nei gangli in fase latente in condizioni di immunocompetenza.

• HSV-1: HERPES LABIALIS, STOMATITE, CHERATITE. • HSV-2: HERPES GENITALIS.

MODALITA’ DI CONTAGIO: ORIZZONTALE: contatto diretto VERTICALE (MATERNO-FETALE)

TERAPIAinfezione primaria : farmaci antivirali:acyclovir, famciclovir, velacyclovirinfezione ricorrente: 1. lesioni genitali in atto in epoca lontana dalla data presunta del partoe’ consigliabile la terapia confarmaci antivirali2. lesioni genitali in atto nell’imminenza del partotaglio cesareo elettivo a membrane integre o entro 4 ore dalla rottura delle membrane+terapia antiviralela protezione fornita dal TC elettivo non e’ totale.

VIRUS VARICELLA ZOSTERÈ da prendere in considerazione perché spesso madri alla 2°-3° gravidanza hanno altri bambini in età pediatrica i quali possono contrarre l’infezione e trasmetterla alla madre. È MOLTO CONTAGIOSAETIOLOGIA: virus a dna a doppia elica, famiglia herpesviridaevaricella: malattia esantematica da infezione primaria da vzvSINTOMATOLOGIA:

• PERIODO PRODROMICO: cefalea, febbre, malessere

• RASH CUTANEO: MACULE-PAPULE-VESCICOLE- CROSTE contemporaneamente, che si diffonde dal volto, al tronco ed alle estremità. Durata: 7-10 giorni

• COMPLICANZE Sovrinfezione batterica delle lesioni cutanee, polmonite cerebellite, encefalite epatite, nefrite, pericardite, s. di Reye

VZV E GRAVIDANZA- INFEZIONE MATERNA NEL I TRIMESTRE(particolarmente grave):VIREMIA MATERNA ->TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE (8-24%)->VARICELLA CONGENITA:

92% LESIONI CUTANEE 69% ANORMALITÀ OCULARI(CATARATTA,CORIORETINITE) 52% DIFETTI NEUROLOGICI 40% IPOPLASIA DEL LIMBO 25% MORTE NEL I MESE DI VITA 16% RITARDO PSICOMOTORIO 16% ATROFIA MUSCOLARE, MALFORMAZIONI DITA

solo il 10% dei feti infetti presentera’ una varicella congenita quindi la fetopatia si avra’ nell’1-2% dei casi di infezione materna primaria.

Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH Vaccinazione per rosolia. Anche per varicella seppur non obbligatoria. Misure igieniche per toxoplasmosi e citomegalovirus. Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e

controlli seriati nelle pazienti recettive.