Introduzione

La chirurgia di sostituzione protesica di spalla (anche chiamata artroprotesi di spalla) può effettivamente diminuire il dolore della spalla artrosica. La maggior parte delle persone hanno sperimentato un miglioramento della funzionalità della spalla dopo questa chirurgia. Ma, un particolare tipo di pazienti non sono candidati alla sostituzione protesica di spalla poichè sono mancanti della funzione muscolare per stabilizzare l’articolazione .Un tipo differente di sostituzione protesica, chiamata protesi inversa, può essere utile per molti di questi pazienti per ottenere miglioramento del dolore come una spalla con funzionalità stabile.

Anatomia

La spalla è tenuta insieme da tre ossa: la scapola, l’omero e la clavicola. La cuffia dei rotatori connette l’omero alla scapola. La cuffia dei rotatori è formata dai tendine di 4 muscoli: il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. I muscoli mobilizzano le ossa tirando sui tendini. La cuffia dei rotatori aiuta a sollevare e ruotare il braccio. Quando il braccio è sollevato, la cuffia dei rotatori mantiene anche l’omero stabilizzato nel canestro glenoideo. Una parte della scapola, chiamata glenoide, costituisce il canestro della spalla. La glena è molto sfuggente e piatta.La parte di scapola che la connette alla spalla viene chiamata acromion. Una borsa è localizzata tra l’acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori. La borsa è un sacco di tessuti lubrificati che diminuisce la frizione tra le due parti in movimento. Le borse sono sparse in tutto il corpo dove tessuti possono raschiarsi l’uno contro l’altro. In questo caso, la borsa protegge l’acromion e la cuffia dei rotatori dal danneggiarsi l’una contro l’altra.La testa omerale della spalla è la porzione sferica dell’articolazione. La testa omerale ha importanti vasi sanguigni, che entrano alla base della cartilagine articolare. La cartilagine articolare è

la patina, bianco materiale che ricopre la fine delle ossa nella maggior parte delle articolazioni. La cartilagine articolare provvede a rendere liscia la superficie finale dell’osso che porta le ossa ad articolarsi l’una sull’altra quando si muovono. La cartilagine articolare funziona anche come ammortizzatore dei colpi.L’articolazione della spalla è circondata da un sacco pieno di liquido chiamato capsula articolare. La capsula articolare produce liquidi che lubrificano l’articolazione. Le pareti della capsula articolare sono rinforzate da legamenti. I legamenti sono tessuto connettivo che attaccano le ossa ad altre ossa. La capsula articolare ha una notevole quantità di tessuto molle ed è per questo che la spalla non è rigida e permette una larga possibilità di movimento.

Razionale

La ragione più comune per decidere di sostituire l’articolazione della spalla è l’artrosi. L’artrosi è causata dalla degenerazione dell’articolazione, nel tempo, attraverso danneggiamenti e lesioni. L’artrosi può esistere senza un trauma della spalla, ma questa non è particolarmente comune. Poichè la spalla non è un’articolazione sottoposta a carico,non dovrebbe soffrire molto del consumo e delle lesioni come le altre articolazioni. L’artrosi è più comune nell’anca e nel ginocchio.I problemi della cuffia dei rotarori sono una non comune condizione nella spalla, specialmente nei più anziani. La degenerazione o il danno e la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori avviene con l’età. Nel tempo questa può portare ad una malattia dei tendini e può arrivare ad una rottura della cuffia dei rotatori. La chirurgia per riparare una rottura della cuffia è abbastanza comune nelle persone con età media od oltre La maggior parte delle riparazioni di cuffia hanno successo, ma in una percentuale di questi pazienti , il tendine ha cominciato a diventare così degenerato che non può essere semplicemente riparato. Piccole, medie e molto larghe lesioni possono

essere riparate sia in artroscopia che con procedure chirurgiche aperte. Sfortunatamente, le lesioni molto grandi che non sono state trattate per lungo tempo si retraggono e diventano irreparabili. Un’articolazione della spalla senza una cuffia dei rotator intatta può anche funzionare relativamente bene. Molti pazienti avranno debolezza, molto dolore e possono non essere completamente capaci di sollevarel’arto. Ma, essi procedono ancora abbastanza bene senza la loro cuffia dei rotatori intatta. Ci sono molte persone che scelgono di non operarsi per riparare la lesione della cuffia dei rotatori e vivranno semplicemente con delle limitazioni. I pazienti con lesione massiva della cuffia dei rotatori possono non essere in grado di sollevare il braccio, senza particolare dolore e debolezza. Quando il braccio non può essere sollevato, questa patologia è chiamata una spalla pseudo-paralitica. La spalla necessita di una cuffia dei rotator funzionante per rimanere stabile come di una capsula articolare che produca il liquid articolare che lubrifichi l’articolazione. Nel tempo, una spalla senza una intatta cuffia dei rotator diventa artrosica – l’articolazione della spalla si rovina per l’anormale movimento, l’instabilità, e la mancanza di lubrificazione dal liquiodo articolare. Questo tipo di deterioramento e lesione artrosica nella spalla viene chiamata: artropatia da lesione di cuffia. L’artropatia da lesione di cuffia è difficile da trattare. La spalla è debole e dolorosa. I pazienti possono non essere capaci di sollevare il braccio sopra il livello della spalla. I pazienti con questo tipo di artrosi potrebbero sembrare buoni candidati per una sostituzione protesica di spalla, ma sostituendo la spalla nella comune modalità non si avrà successo. La normale protesi di spalla è stata disegnata per copiare la nostra reale spalla. La componente glenoidea (canestro) è stata disegnata per sostituire il nostro normale canestro della spalla con una sottile,poco profonda coppa in polietilene. La componente della testa omerale è stata disegnata per sostituire la sfera dell’omero con una sfera sollevi la sfera metallica centrata nel canestro di polietilene metallica che si articola

con la superficie glenoidea. Questa situazione è stata comparata a quella di mettere una sfera su un piattino poco profondo. Senza qualcosa da sollevare, la sfera metallica ruota semplicemente intorno al piattino. In una spalla che è qualcosa in cui la cuffia dei rotatori ed i muscoli sono attaccati ai tendini. Senza una cuffia dei rotatori che sollevi la sfera metallica centrata nel canestro di polietilene,il metallo rapidamente uscirà fuori dal canestro di polietilene e la spalla ricomincerà a diventare nuovamente dolorosa. La risposta a questo dilemma è stata di ripensare al meccanismo dell’articolazione della spalla e disegnare una spalla protesica che lavori diversamente dalla normale articolazione di spalla.La soluzione è stata di invertire il canestro e la sfera, posizionando la componente sferica della spalla dove di solito c’è il canestro ed il canestro dove di solito c’è la sfera della testa omerale.Questo nuovo disegno comporta una stabilità molto più importante dell’articolazione della spalla che pujò funzionare senza una cuffia dei rotatori. La protesi articolare da solo procura maggiore stabilità creando un più profondo canestro che previene la fuoriuscita in alto o in basso della sfera quando l’arto viene sollevato. Il potente muscolo deltoide che copre la spalla può essere usato effettivamente per sollevare l’arto, provvedendo ad una migliore funzione della spalla. Il risultato finale è una spalla che funziona meglio, ha meno dolore e può durare per anni senza scollamento. Altre ragioni per considerare una sostituzione con una protesi inversa di spalla includono le chirurgie fallite per suturare la cuffia dei rotatori che portano ad una spalla pseudo paralitica anche senza artrosi. Una spalla pseudo paralitica si riferisce alle situazioni in cui non si può sollevare la spalla. Pseudo vuol dire falsa e la paralisi di solito significa che i nervi che controllano il muscolo non sono più nelle possibilità di farlo. Una spalla pseudo paralitica appare paralizzata, ma la ragione per cui non si può sollevare la spalla è che I tendini della cuffia dei rotatori che uniscono I muscoli (che sollevano l’arto) all’osso omerale sono rotti. La forza muscolare

non può essere trasmessa all’omero per sollevare la spalla. I pazienti più anziani con fratture molto gravi della testa dell’omero possono avere buoni risultati con la protesi inversa come alternativa alla protesi standard. I pazienti che hanno avuto precedenti sostituzioni protesiche che hanno fallito o si sono scollate possono trarre beneficio dalla protesi inversa come sostituzione della protesi scollata o dolorosa.Nella maggior parte, i medici vedono la sostituzione protesica della spalla come l’ultima possibilità. Nella maggior parte dei casi esiste un beneficio a rimandare la sostituzione chirurgica protesica di spalla il più a lungo possibile. Il medico probabilmente tenterà dei trattamenti non chirurgici per controllare il dolore e migliorare la funzionalità della spalla, inclusi medicinali e fisioterapia. Come ogni condizione artrosica, l’artropatia da lesione di cuffia della spalla può rispondere ai farmaci anti-infiammatori. Molti dei nuovi farmaci come glucosamina e condroitinsolfato sono più comunemente prescritti oggi. Essi sembrano essere effettivamente di aiuto nel ridurre il dolore dell’artrosi delle articolazioni. Esistono oggi anche medicinali iniettabili che lubrificano l’articolazione artrosica, come l’acido ialuronico. Questi medicinali sono stati studiati principalmente nel ginocchio. Non è ancora molto chiaro se questi possono aiutare la spalla artrosica. Queste iniezioni lubrificanti oggi sono utilizzate e studiate nella spalla.La fisioterapia può essere suggerita per aiutare a recuperare meglio la mobilità e la forza della spalla quanto possibile prima di optare per la chirurgia. In molti casi,tuttavia, la terapia può non essere indicate per grave artrosi di spalla per non aggravare il dolore. Una iniezione di cortisone nella spalla può dare un sollievo temporaneo. Il cortisone è un potente anti-infiammatorio che può ridurre l’infiammazione e ridurre il dolore, possibilmente per molti mesi. La maggior parte dei chirurghi pratica solo due o tre infiltrazioni di cortisone in qualsiasi articolazione. Se queste non producono risultati importanti, il medico suggerirà l’intervento.

Preparazione

Quando un’artropatia da lesione di cuffia della spalla richiede una sostituzione della spalla dolorosa con una protesi articolare, deve essere raccomandata la protesi inversa. Il paziente ed il chirurgo, insieme devono prendere la decisione chirurgica. Il paziente deve essere aiutato a capire il più possibile sulla procedura chirurgica e questo può essere ottenuto facendo domande al chirurgo. Una volta decisa la chirurgia,si necessita di alcune tappe importanti. Bisogna provvedere ad ad un esame clinico generale ed esami specifici per essere nelle migliori condizioni per affrontare l’intervento. Si necessita di speciali esami Rx. Il planning radiografico serve per far conoscere al chirurgo la severità della degenerazione artrosica e lo stato della cuffia dei rotatori. Una Tac viene sempre richiesta per determinare il grado di danneggiamento delle ossa (glenoide e testa omerale)per la preparazione chirurgica. Una Rmn è spesso necessaria per la valutazione della cuffia dei rotatori. Bisogna anche spendere del tempo con il fisioterapista che prenderà il paziente in carico dopo l’intervento. Il primo scopo di questo è portare il paziente al massimo grado di possibilità di recupero. Un second scopo della visita pre-operatoria è di prepararlo alla chirurgia. Il chirurgo insegnerà subito alcuni esercizi da fare durante il recupero. Probabilmente il ricovero avverrà il giorno prima dell’intervento. Non si dovrà mangiare o bere dalla mezzanotte prima dell’intervento. Bisogna essere preparati a rimanere in ospedale per alcuni giorni. Ma il tempo che si dovrà essere ricoverati dipende molto dalle informazioni date e molto dal paziente stesso.

Sprocedura chirurgica

Prima della descrizione dell’intervento, vediamo prima la protesi inversa della spalla.

La protesi inversa di spalla

La protesi di spalla inversa è formata da due parti. La componente omerale che sostituisce la testa dell’omero, o sfera dell’articolazione. La componente glenoidea che sostituisce il canestro della spalla, che è in realtà parte della scapola. Nella protesi normale di spalla, la glena protesica è un canestro sfuggente fatto in polietilene e la componente omerale è uno stelo metallico attaccato ad una sfera metallica che simula il più possibile l’antomia della spalla normale. Nella protesi inversa, la sfera ed il canestro sono invertiti. La componente omerale è una combinazione di uno stelo metallico che si adatta nel canale midollare della parte superiore dell’omero e, sull’apice dello stelo metallico, un canestro in polietilene. Questo canestro in polietilene si adatta alla componente omerale per creare una somigliante sfera e canestro. La componente glenoidea è solitamente composta di due parti. Una metallica (base di impianto )che si attacca direttamente all’osso.La base d’impianto glenoidea viene inserita dentro un fore piccolo praticato nell’osso ed assicurato con viti speciali attraverso la base d’impianto nell’osso. Attaccato a questo metallo, si pone la sfera metallica che si adatterà nel canestro in polietilene attaccato alla componente omerale. Il polietilene è molto duro e molto liscia, tanto quanto la cartilagine articolare che sta rimpiazzando. Infatti, potreste pattinare su questo polietilene senza causargli nessun danno.

L’intervento chirurgico

La chirurgia per la protesi inversa di spalla è eseguita quasi in modo identico alla normale sostituzione protesica – anche se vengono inserite componenti differenti. Quasi sempre si avrà bisogno di un’anestesia generale per la chirurgia della sostituzione protesica di spalla. L’anestesia generale farà dormire completamente il paziente. Sebbene I blocchi nervosi possano essere utili a controllare il dolore post-operatorio, essi non vengono usati da soli per questo tipo di chirurgia, anche se spesso vengono

associati all’anestesia generale.La chirurgia protesica di spalla viene praticata attraverso un’incisione anteriore della spalla. Questa è chiamata approccio anteriore (deltoideo-pettorale). Per la sostituzione con protesi inversa , specialmente in pazienti con molte precedenti pratiche chirurgiche, un aproccio superiore attraverso il muscolo deltoide deve essere preferito. Il chirurgo incide la cute e dopo aver isolato i nervi e vasi arriva all’interno. I muscoli vengono spostati a parte. Il chirurgo entra nell’articolazione della spalla tagliando la capsula articolare. Questo atto porta il chirurgo a vedere l’articolazione.In molti avanzati casi di artropatia da lesione di cuffia, ed in pazienti con pregressa chirurgia, possono non più esserci rimasti capsula e cuffia dei rotatori. A questo punto,il chirurgo può preparare l’osso per attacccarci le parti protesiche. La porzione sferica dell’omero viene rimossa con sega oscillante. Il canale interno della parte superiore dell’omero viene preparato con una raspa. Questo condurrà il chirurgo a preparare lo spazio per ancorare lo stelo metallico della componente omerale dentro l’osso. La glenoide sarà sostituita con una sfera di metallo. La superficie artrosica della glena viene preparata fresando ogni rimanenza cartilaginea e rendendo piatta la superficie. Questo lavoro viene fatto con uno strumento chiamato fresa o reamer. Il chirurgo di solito usa il trapano per fare I fori nell’osso della scapula e per rendere piatta la superficie glenoidea deformata cosicchè il piatto di base venga posto su uliscia e piatta. Questo è il modo in cui lo stelo della componente glenoidea viene ancorato. Finalmente, la componente omerale e glenoidea sono inserite. Una volta che articolazione viene ancorata, il chirurgo testa l’appropriato adattamento. Quando il chirurgo e soddisfatto dell’adattamento, vengono suturati I margini della capsula articolare. I muscoli ritornano, poi, nella loro corretta posizione, e viene suturata anche la cute. L’incisione verrà coperta da una medicazione e la spalla posizionata in un tutore.

Complicazioni

Come in tutte le maggiori procedure chirurgiche, possono capitare delle complicanze. Questa non è una lista completa delle possibili complicazioni, ma mette in luce molti dei più comuni problemi. Molte delle più comune complicanze che possono essere conseguenza di una protesi inversa di spalla sono:

anestesia infezione frattura lussazione scollamento danno di vasi e nervi

Anestesia

La maggior parte di procedure chirurgiche richiede che molti tipi di anestesia vengano praticati prima della chirurgia.Un numero molto basso di pazienti ha problemi con l’anestesia. Questi problemi possono essere reazioni ai farmaci usati, problemi relativi ad altre complicazioni da farmaco o problemi legati all’anestesia. Bisogna sempre discutere con l’anestesista sui problemi legati all’anestesia.

Infezione

L’infezione conseguenza di una sostituzione protesica inversa può essere molto seria. Le possibilità che un’infezione possa svilupparsi dopo l’impianto di una protesi inversa, tuttavia, sono basse (circa il 3%). Nella maggior parte dei casi le infezioni si evidenziano molto presto,prima che il paziente lasci l’ospedale. Altre volte le infezioni possono non evidenziarsi per mesi, o anche per anni, dopo l’intervento. L’infezione può anche propagarsi all’articolazione protesica da alter aree infette. Una volta che

un’infezione alloggia nell’articolazione, è quasi impossibile per il sistema immunitario guarirla. Bisogna assumere antibiotici quando si hanno lavori dentari o procedure chirurgiche alla vescica o colon. Gli antibiotici riducono il rischio della propagazione di germi all’articolazione protesica.

Frattura

Durante la chirurgia, l’omero viene preparato tagliando la deformata testa omerale e raschiando il canale per prepararlo all’inserimento dello stelo omerale.La glena viene raschiata per creare un tunnel osseo, e appiattita per appoggiare il piatto di base. In pazienti con osso debole, possono capitare fratture durante questa parte dell’intervento che possono richiedere una certa immobilità dopo l’intervento perchè la frattura guarisca.

Lussazione

Giusto come la spalla normale, una protesi di spalla può lussarsi. Una lussazione di spalla succede quando la sfera esce fuori dal canestro. C’è un grande rischio di lussazione subito dopo la chirurgia, prima che I tessuti molli siano guariti intorno alla nuova articolazione. Ba c’è sempre un maggiore rischio di lussazione con un’articolazione protesica. Il terapista dovrà insegnare al paziente come evitare le attività e posizioni che possono essere causa di lussazione della spalla. Una spalla che si lussa più di una volta si candida ad un’altra operazione per renderla più stabile.

Scollamento

La maggiore causa di un fallimento di una protesi articolare è lo scollamento dove il metallo o il cemento si uniscono all’osso. Un’articolazione protesica scollata causa dolore. Una volta che il dolore inizia, probabilmente ci sarà la necessità di un altro intervento per fissare l’articolazione protesica.

Ci sono stati enormi miglioramenti nell’aumentare la vita delle articolazioni protesiche. Tuttavia,la maggior parte si scollerà e richiederà un ulteriore intervento. Nel caso di ginocchia protesiche, ci si può aspettare circa 12-15 anni, ma le articolazioni protesiche di spalla tendo a scollarsi più rapidamente.

Danni a vasi e nervi

Tutti I grandi nervi ed I vasi sanguigni del braccio e della mano passano attaverso l’ascella. Poiché la chirurgia della sostituzione protesica della spalla avviene molto vicina all’ascella, è possible che nervi e vasi possano essere danneggiati durante tale chirurgia. I problemi che risultano possono essere temporanei se il danno è causato dal pensionamento per divaricare i nervi. I nervi ed i vasi raramente soffrono di una sorta di danno permanente dopo la chirurgia di sostituzione con protesi inversa, ma questo tipo di danno può succedere.

Dopo la chirurgia

Dopo la chirurgia, il paziente verrà trasportato nella stanza di degenza. Avrà una medicazione a coprire la spalla che necessiterà di essere cambiata frequentemente i primi giorni.Il chirurgo spesso inserisce un piccolo drenaggio che verrà rimosso dopo 24-48 ore dall’intervento.

Riabilitazione

Un fisioterapista vedrà il paziente il giorno dopo per iniziare il programma riabilitativo. I trattamenti riabilitativi miglioreranno gradualmente l’articolarità della spalla. Quando il paziente sarà dimesso, dovrà continuare la fisioterapia a casa o nello studio del fisioterapista. I primi trattamenti mireranno ad aiutare a tenere sotto controllo il dolore e a far sgonfiare la spalla operata, successivamente mireranno a migliorare l’articolarità e la forza. In molti casi, dopo il primo mese, sarà necessario

proseguire con una cadenza di 3 volte alla settimana. Bisognerà continuare l’uso del tutore come da prescrizione. Come il programma riabilitativo evolve, verranno scelti più esercizi per migliorare con sicurezza la forza e la funzione della spalla. Finalmente, potrà essere selezionato un gruppo di esercizi usati per simulare le attività quotidiane, come lavarsi I capelli o vestirsi. Quando l’articolarità della spalla e la forza saranno migliorate abbastanza, il paziente sarà in grado di riprendere gradualmente le proprie normali attività. Teoricamente, il paziente sarà capace di compiere tutte quelle attività che faceva prima. Tuttavia, c’è il bisogno di evitare attività pesanti e ripetitive della spalla. Il paziente sarà coinvolto in un programma riabilitativo per 3-4 mesi dopo l’intervento per assicurare i migliori risultati dalla sostituzione protesica.Nelle prime sei settimane dopo l’intervento,la cadenza del fisioterapista sarà pressocchè quotidiana per diventare trisettimanale successivamente. Molti pazienti con una protesi inversa sono capaci di alzare il braccio sopra la testa con dolore minimo o assente. Molti pazienti, tuttavia,possono impiegare molti mesi a recuperare la loro articolarità. Nel caso in cui questi pazienti avranno un buon miglioramento del dolore ed un recupero articolare basso, questo è determinato dal non uso per anni e alla conseguente ipotrofia del deltoide.

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