PROGETTO FORMATIVO INDIVIDUALE ALTERNANZA SCUOLA-LAVORORif. Convenzione prot. n.       stipulata in data      

Dati dello StudenteCognome e nome      

nato/a a       il       codice fiscale      

residente a       Prov.      

Via / Piazza       n.       cap      

Tel.       Cell.       email      

Corso       classe e sezione      

Dati dell’Istituto scolasticoIstituto      

con sede in       Prov.       Via / Piazza      

Dirigente scolastico       codice fiscale      

Tel.       Cell.       email      

Dati dell’UniversitàUniversità degli Studi di Genova1      

con sede legale in Via Balbi, 5 – 16126 Genova - Partita IVA 00754150100,rappresentata per il presente progetto dal2      

Tutor interno e Tutor esterno

Tutor interno(dell’Istituto scolastico)

Prof.       Tel.      

email      

Tutor esterno(dell’Università)

Prof.       Tel.      

email      

1 Indicare la struttura ospitante (Dipartimento /Centro / Biblioteca ecc. / Area della Direzione generale)

2 Indicare il responsabile della Struttura ospitante (Direttore di Dipartimento, Dirigente Area dirigenziale)

Struttura ospitante e periodo del percorso formativoIl progetto formativo individuale è svolto presso la seguente Struttura di Unige:

      In Via / Piazza      

Il periodo del progetto formativo andrà dal       al      

Obiettivi e modalità del progetto formativo individuale     

Attività previste dal progetto formativo individuale e misure di prevenzioneLo studente svolgerà le seguenti attività di massima:

     

Le misure di prevenzione necessarie per la tutela dello studente che svolge le attività sopra descritte sono:

     

Riferimenti assicurativi-Infortuni sul lavoro INAIL: assolta in base agli artt. 4 e 119 del T.U. 1124/1965

-Responsabilità civile: polizza n.       Compagnia       Tel.      

-Polizza infortuni n.       Compagnia       Tel.      

Firma dello studente

nome e cognome     

Firma del genitore (in caso di studente minorenne)

nome e cognome     

Firma del tutor interno (Istituto scolastico)

nome e cognome     

IL DIRIGENTE SCOLASTICO(firma digitale per attestazione che le firme apposte sono autentiche e corrispondono all’identità della persona che

sottoscrive, e che la presente copia inviata all’UNIGE corrisponde all’originale depositato agli atti dell’Istituto

scolastico)

     

Il Tutor esterno dichiara, inoltre, di aver già compilato la Scheda individuazione e valutazione dei

rischi per le attività di alternanza scuola/lavoro (l. 107/2015, Allegato d)

Firma digitale del tutor esterno (UNIGE)

     

VISTO3 IL RESPONSABILE DELLA STRUTTURA OSPITANTE (Firma digitale)     

LUOGO E DATA      

3 Direttore di Dipartimento UNIGE, Dirigente Area dirigenziale UNIGE