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Il Sottoscritto _______________________________________________________

Nato a __________________________ (_____) il ______/______/___________

Residente a ______________________ (_____) Via _________________ n°___

C.A.P.:__________ Tel.:___________________ Cell.: _____________________

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Chiede di essere iscritto al Convegno di cui sopraL’iscrizione verrà formalizzata versando la quota di partecipazione di € 50,00 o direttamente presso lo Studio Sclauzero in Via Palmada 3 – 33050 Bagnaria Arsa (UD) durante gli orari di lavoro o tramite bonifico bancario intestato ad O.S.T.E.M.D.A. srl,) presso la Cassa Rurale del Friuli Venezia Giulia, IBAN: IT64D0862264050015000106733. (Causale del Bonifico: Cognome e Nome, Iscrizione Convegno Medicina Quantistica-Palmanova).


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