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CENTRI ESTIVI DELLO SPORT 2017 MODULO DELEGA PER IL PRELEVAMENTO DEL BAMBINO Il ttoscritto____________________________________________________________________ _________________________ Genitore ______________________________________________________________________________ __________________ Regolarmente iscritto al Centro Estivo dello Sport 2017, con la presente AUTORIZZO Il/la gnor/a________________________________________________________________________ _____________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________ A prelevare mio figlio/a senza che perciò sia necessario alcun altro preavviso o comunicazione di sorta. Nel contempo sollevo gli educatori e le Associazioni sportive DLF Firenze Basket e Mi piace se ti muovi da ogni responsabilità conseguente al ritiro del minore da parte del/i delegato/i. La presente ha validità fino a revoca del sottoscritto. Luogo e data Firma genitore
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CENTRI ESTIVI DELLO SPORT 2017
MODULO DELEGA PER IL PRELEVAMENTO DEL BAMBINO
Il sottoscritto_______________________________________________________________________________________________
Genitore di__________________________________________________________________________________________________
Regolarmente iscritto al Centro Estivo dello Sport 2017, con la presente
AUTORIZZO
Il/la signor/a_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
A prelevare mio figlio/a senza che perci sia necessario alcun altro preavviso o comunicazione di sorta. Nel contempo sollevo gli educatori e le Associazioni sportive DLF Firenze Basket e Mi piace se ti muovi da ogni responsabilit conseguente al ritiro del minore da parte del/i delegato/i.
La presente ha validit fino a revoca del sottoscritto.
Luogo e data Firma genitore
_______________________________________ ______________________________________________
Nelleventualit di genitori separati con affidamento condiviso del minore, il presente documento
deve essere prodotto con firma congiunta dei genitori.
In alternativa, il richiedente pu sottoscrivere la presente attestazione di responsabilit dichiarando di aver condiviso quanto sopra con laltro genitore.
Luogo e data Firma genitore
_______________________________________ ______________________________________________
Per accettazione, il delegato
___________________________________________________________________
N.B. Allegare al presente documento fotocopia carta didentit del/i delegato/i
