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Prevenzione

Negli Stati Uniti più della metà delle gravidanze annue non è desiderata dalle donne.

Delle donne che si sottopongo all’aborto, molte non hanno assunto contraccettivi nel mese

in cui sono rimaste incinte,mentre altre non hanno mai utilizzato metodi contraccettivi.

L’infermiere può assistere le donne fornendo informazioni e supporto in proposito.

La diminuzione del numero delle gravidanze indesiderate può ridurre il numero degli aborti

e di tutte le conseguenze che seguono ad una gravidanze indesiderata.

Senza tener conto che alcuni metodi contraccettivi,come il profilattico,evitano il contagio di

molte malattie sessualmente trasmissibili.

Metodi contraccettivi

Astinenza

L’astinenza è il solo metodo completamente efficace per prevenire la gravidanza.

Sterilizzazione

Dopo l’astinenza la sterilizzazione mediante la chiusura bilaterale delle tube, o vasectomia,

è il mezzo più efficace di contraccezione.

È uno degli interventi chirurgici più frequenti nella donna ed è di natura inreversibile.

Si esegue in day-surgery mediante laparoscopia,in anestesia generale o parziale.

Si utilizza uno strumento simile ad un periscopio attraverso una piccola incisione

sull’addome,si introduce anidride carbonica per elevare gli altri organi addominali.

Una volta visualizzate le tube se ne chiude il lume mediante elettrocoagulazione,sutura o

legatura con bande di gomma.

Anticoncezionali orali

Gli anticoncezionali orali a base di estrogeni e progestinici sintetici bloccano la stimolazione

ovarica impedendo la liberazione di ormone follicolo-stimolante dall’ipofisi anteriore.

Il follicolo,così,non matura e l’ovulazione non avviene.

Il progestinico inibisce il rilascio di ormone luteizzante, inibisce l’ovulazione e rende il muco

cervicale impenetrabile a gli spermatozoi.

L’uso prolungato di questi ultimi non è stato associato ad effetti collaterali indesiderati.

Alcuni benefici dell’uso di questi contraccettivi sono la riduzione nell’incidenza di neoplasie

mammarie e del cancro dell’utero.

Tuttavia si sconsigliano in persone affette da problemi della coagulazione o disordini

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tromboembolici gravi, vasculopatie,arteriopatie

Contraccettivi iniettabili

Si tratta di una iniezione intramuscolare di Depro-provera (progenstinico a lunga durata di

azione) ogni 3 mesi inibisce l’ovulazione e costituisce un metodo contraccettivo efficace e

conveniente.

È indicato nei casi in cui la pillola è sconsigliata,le donne che fanno uso di questi

contraccettivi devono,però, abituarsi ad un flusso mestruale inregolare.

Contraccettivi ormonali

Sono oggi in commercio dei nuovi contraccettivi ormonali che si basano su:

Applicazione di un cerotto (l’ortho evra) che rilascia estrogeni e progesterone in maniera

continua che viene sostituito ogni settimana per tre settimane consecutive per poi aspettare

il ciclo mestruale in assenza del cerotto nella quarta settimana.

Applicazione di un anello vaginale (Nuva Ring) che viene inserito in vagina per 3 settimane

per poi essere rimosso alla quarta settimana.

Si possono paragonare all’assuzione della pillola,non coprono dalle malattie sessualmente

trasmissibili.

Contraccettivi intrauterini

Un contraccettivo intra-uterino è un piccolo presidio di plastica a forma di T che viene

inserito nella cavità uterina,ad esso è attaccato un filamento che quando il presidio è in

sede risulta visibile e palpabile all’orifizio cervicale.

Previene il concepimento provocando una infiammazione locale che è tossica per gli

spermatozoi.

Sono efficaci e non hanno effetti collaterali, gli svantaggi sono dati da sanguinamenti

eccessivi,dolori,crampi e rischio di gravidanza extra-uterina

Barriere meccaniche

Il diaframma è un contraccettivo efficace costituito da una molla metallica circolare e

flessibile coperta da una membrana di lattice a forma di conca,in sostanza il diaframma è un

contenitore di spermicidi che impedisce l’ingresso degli spermatozoi.

Gli svantaggi sono associati a reazioni allergiche e infezioni delle vie urinarie

Presevativo femminile è stato ideato per aiutare la donna a proteggersi dalle malattie

sessualmente trasmissibili,consiste in un cilindro che porta all’estremità un anello che copre

la cervice e all’altra un anello aperto che copre il perineo.

I vantaggi sono un certo grado di protezione dalle malattie.

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Coito interrotto

È considerato inefficace e bisogna fare molta attenzione

Profilattico

Il profilattico è una copertura impermeabile di gomma o plastica che viene applicata sul

pene eretto prima della penetrazione.

È un sistema contraccettivo efficace quando è usato in combinazione ad una schiuma

spermicida.

Ed è una efficace barriera contro le malattie

Contraccezione di emergenza

La pillola del giorno dopo è la somministrazione elevata di una dose di estrogeni e

progesterone portando ad aborto.

Il metodo non è efficace su una gravidanza già in atto ma deve essere somministrato entro

48 ore dal rapporto non protetto.

Metodi naturali

Si intende per pianificazione familiare naturale il ricorso a qualsiasi metodo di controllo del

concepimento basato sulla conoscenza dei segni e dei sintomi associati al periodo di

fertilità.

I vantaggi dei metodi naturali sono:

-non implica nessun rischio della salute

-non sono costosi

-sono ammessi da alcune religioni

Il metodo contraccettivo basato sul ciclo mestruale può essere difficile da usare perché

dipende dalla capacità della donna di individuare il proprio periodo ovulatorio.

Benché il periodo possa cadere dal 10° al 17° giorno prima del flusso mestruale,si stima che

tale periodo coincida mediamente con il 4° giorno prima della mestruazione.

Gli spermatozoi possono fecondare un ovulo fino a 72 ore dopo un rapporto sessuale e la

cellula uovo può essere fecondata fino a 24 ore dopo aver lasciato l’ovaio.

La base scientifica di questo metodo “sinto-termico” risiede nelle variazioni della

temperatura basale e delle caratteristiche del muco cervicale dovute alle variazioni

ormonali relative all’ovulazione.

Ci sono in commercio degli apparecchi che si utilizzano per monitorare l’ovulazione,ma la

misurazione della temperatura basale si può prendere ogni mattina prima di alzarsi per

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almeno un mese.

Il Parto

La nascita e il parto è il momento di passaggio tra il periodo prenatale della vita e quello

postnatale.

Quando il feto segnala la fine della gravidanza, l’utero diventa irritabile e alla fine

cominciano le contrazioni muscolari, mentre la cervice tende a dilatarsi per permettere al

feto di uscire attraverso il canale del parto.

Il processo normalmente comincia quando il feto si pone con la testa verso la cervice.

Quando insorgono le contrazioni,il sacco amniotico generalmente si rompe e comincia il

travaglio del parto.

Il travaglio

Il travaglio è il processo che porta alla nascita del bambino e consiste nell’avanzamento nel

canale del parto del feto,esso avviene proprio tramite le contrazioni dell’utero che spingono

il feto portandolo sempre più avanti e permettendo l’apertura della cervice uterina

(dolore).

Fisiologicamente il collo dell’utero è chiuso e funge da barriera di protezione per non far

risalire nell’utero l’intensa proliferazione di batteri e germi che si trovano nella vagina.

Alla fine della gravidanza,quando comincia il travaglio abbiamo il distaccamento del tappo

uterino che permette,tramite le contrazioni, la dilatazione della cervice.

Il travaglio si compone di tre fasi:

-prodromica: è la prima fase che và dall’inizio delle contrazioni fino alla dilatazione della

cervice.

-Dilatante: è la seconda fase che và dal momento di massima dilatazione cervicale fino

all’uscita del neonato attraverso la vagina.

-Espulsione: terza fase processo di espulsione della placenta attraverso la vagina.

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Abbiamo inoltre una quarta fase che si chiama:

Post-partum: è una fase di assestamento della madre, la placenta è adesa all’utero in una

zona piena di vasi sanguigni, il suo distacco provoca l’apertura di questi vasi, si fa contrarre

subito l’utero con delle sostanze per permettere la chiusura dei vasi.

Il tempo richiesto per il parto vaginale varia moltissimo e può essere influenzato da molte

variabili, compreso il fatto se la donna abbia avuto altre figli (è normale che dalle seconde

gravidanze si abbia una cervice più elastica,per il fatto che quello stesso canale è stato già

precedentemente incanalizzato).

In molti casi la fase prima del travaglio dura da 6 a 24 ore e la seconda fase da pochi minuti

ad un’ore.

L’espulsione della placenta avviene normalmente entro 15 minuti dalla nascita del bambino.

Nella fase prima della travaglio viene monitorizzato il battito del bambino con un apposito

apparecchio, questo perché è dal battito che si riconosce quando arrivano le contrazioni.

Il bambino solitamente ha un battito regolare e basso nella fase pre-contrazioni, quando il

suo battito comincia ad essere più veloce ed inregolare significa che stà cominciando il

travaglio.

Esami

Diagnosi di gravidanza

-test ß-HCG: test di gravidanza (si monitorizza l’ormone della gravidanza).

-esame pelvico: l’utero diventa più grande, morbido ed edematoso.

-temperatura corporea: 37,2-37,8 (non è molto attendibile).

-sintomatologia: è molto variabile e inattendibile si dorme di più, nausea, vomito mal di

stomaco.

Esami pre-concezionali

Ci sono tutta una serie di analisi da effettuare se si decide di avere una gravidanza, per

evitare l’instaurarsi di patologie gravi.

-gruppo sanguigno

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è importanze verificare la compatibilità del gruppo sanguigno dei genitori, questo perché la

mamma forma degli Ab contro il sangue del feto che può portare a problemi nella seconda

gravidanza. Si effettua anche i test di cooms diretto.

-reazioni sierologiche per la lue

per diagnosticare la sifilide .

-anticorpi anti-HiV

-cariotipo e analisi genetiche

per diagnosticare patologie genetiche.

-esame emocromocitrometrico

Hb fetale per diagnosticare la microcitemia.

-Ab per rosolia, cytomegalovirus, toxoplasmosis

è importante diagnosticare tutte queste malattie alla mamma prima di una gravidanza

perché possono essere molto pericolose per il bambino.

Malattie pericolose in gravidanza

Rosolia

è una malattia stagionale, quando si è in gravidanza si prende con molta facilità, è una delle

più pericolose, in quanto da malformazioni a tutti gli organi e apparati del bimbo.bisogna

percio' fare il vaccino e aspettare 6 mesi.

Herpes Vaginalis

malattia trasmessa sia per contatto che per via sanguigna, non da malformazioni particolari,

ma puo dare congiuntivite.

Citomegalovirus

sono sede di infezione le cellule epiteliali, le mucose, i linfonodi.

Si trasmette tramite secrezioni contaminate, trapianti di tessuti infetti, sangue, rapporti

sessuali.

Durante la gravidanza, nel primo trimestre di gestazione, l'infezione primaria può causare

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aborto o addirittura gravi danni al feto (ritardi neuronali).

Toxoplasmosi

Il Toxoplasma gondii vive in genere nel tratto intestinale del gatto, che si infetta cibandosi

di carne di piccoli roditori

I rischi e le possibili complicanze feto-neonatali date dal passaggio dei trofozoiti al feto

possono essere aborto o morte fetale; prematurità, ritardato, accrescimento intrauterino,

specialmente se la donna non aveva mai avuto la malattia, e quindi non ha mai prodotto gli

Ab.

Durante la gravidanza si cura con la Spiramicina opprtunamente associato ad acido folinico

per tutta la durata del trattamento,in quanto con gli stessi farmaci si cura sia la madre che

il feto.

Esami nel quarto mese

All’inizio del quarto mese si controllano gli esami ematici, emocromo completo e si fa il test

per la alfaproteina, che và a controllare la diagnosi della spina dorsale bifida.

Si rifà il tampone vaginale per il controllo di tutte le malattie sessualmente trasmissibili.

Si fa un’urino cultura, perché sono molto frequenti le infezioni urinarie, questo perché

l’utero gravido allarga gli ureteri, con conseguenza di reflusso all’interno dei dotti.

Si fa anche la miocentesi o il controllo dei villi coriali.

Sono due esami che possono diagnosticare la sindrome del cromosoma 21.

La miocentesi rispetto ai villi coriali è più sicura dal punto di vista del rischio di aborto.

Abbiamo anche l’ecografia morfologica che và a controllare la morfologia di tutti gli organi

ed apparati.

Aborto

Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza entro il 180° giorno completo di

amenorrea (25 settimane e 5 giorni).

L’aborto si può distinguere a seconda:

-periodo gestazionale

-quadro clinico

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-evoluzione clinica

Periodo gestazionale

Aborto embrionale

dall’inizio della gravidanza fino all’ 8° settimana completa

Aborto fetale

a partire dall’inizio dell’9° settimana di età gestazionale

Aborto del primo trimestre

entro i primi tre mesi di età gestazionale

Quadro clinico

Aborto completo

espulsione del feto e della placenta

Aborto incompleto

quando parte del concepimento è trattenuto nella cavità uterina

Aborto intero

quando il prodotto del concepimento muore ma non è espulso

Evoluzione clinica

Minaccia d’aborto

quando si ritiene ancora possibile la regressione della sintomatologia ed il proseguimento

della gravidanza.

Aborto inevitabile

quando si ritiene che il proseguimento della gravidanza sia ormai impossibile.

Aborto in atto

quando si osserva l’espulsione del prodotto del concepimento o parti di esso.

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Diagnosi

-scomparsa dei segni evidenti della gravidanza

-arresto dei valori di beta-hcg plasmatici

-perdite ematiche

-dolore pelvico

Cause

Le cause di una minaccia d’aborto possono essere molteplici fondamentalmente si possono

raggruppare a seconda del periodo gestazionale:

- Aborto precoce

presenza di geni letali, anomalie cromosomiche, fattori immunoligici

- Primo trimestre

anomalie cromosomiche embrionali, anomalie cromosomiche dei genitori

- Secondo trimestre

gravidanza multipla, ipertensione cronica, nefropatie, diabete, malformazioni uterine.

Prognosi

La prognosi dell’aborto riguarda essenzialmente tre punti:

- la possibilità di una minaccia d’aborto

- i rischi della patologia abortiva per la donna

- la possibilità di ulteriori gravidanze

Per la minaccia d’aborto è importante che la donna segua scrupolosamente le seguenti note:

- riposo assoluto

- farmaci miolitici e progesterone

- cerchiaggio

Terapia

Nella terapia dell’aborto si possono attuare due possibili manovre:

-attesa dell’espulsione spontanea del prodotto del concepimento

-revisione strumentale tramite raschiamento della cavità uterina (RCU)

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La revisione della cavità uterina è una manovra chirurgica che può portare delle

complicanze come:

-perforazione della parete anteriore

-perforazione del fondo con ansa intestinale

-pinzamento di una plicatura del tessuto uterino

Interruzione volontaria della gravidanza

L’interruzione volontaria della gravidanza può essere effettuata dalla donna come libera

scelta.

Essa può avvenire, secondo la legge, entro i primi 90 giorni, se la decisione di interrompere

la gravidanza dovesse avvenire dopo i primi 90 giorni si deve seguire un’iter ben preciso.

Interruzione di gravidanza entro i primi 90 giorni

Per l’interruzione della gravidanza entro i primi 90 giorni, la donna che accusi circostanze

per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un

serio pericolo per la salute fisica o psichica, si rivolge a un consultorio o una struttura socio-

sanitaria o ad un medico competente.

Interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni

L’interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni può essere praticata:

-quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la donna

-quando siano accertati problemi patologici, che determinino un grave pericolo per la salute

della donna.

Questo tipo di aborto viene anche definito come aborto terapeutico

Inoltre l’aborto può essere eseguito in presenza di complicanze patologiche del feto e viene

definito aborto eugenico.

Si effettua quando si riscontrano anomalie o patologie del feto, che ne comprometterebbero

la vita.

Viene concesso nei casi in cui, dopo amniocentesi:

-il feto è affetto da anomalie cromosomiche

-il feto è portatore di un’anomalia metabolica congenita non curabile

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-il feto è portatore di una grave anomalia congenita del sistema nervoso centrale

L’aborto dopo le 12 settimane è previsto anche per motivi sociali quali:

-gravidanza dopo violenza carnale

-povertà

-incapacità morale o culturale di allevare un figlio

-gravidanza non desiderata

Per l’interruzione della gravidanza nella donna di età inferiore ai 18 anni è necessario il

consenso di entrambi i genitori.

Fisiologia Del Parto

IL PARTO

È il complesso di fenomeni che hanno lo scopo di fare uscire il feto ed i suoi annessi.

Il parto può essere:

Abortivo

se avviene entro il 180° giorno di amenorrea

Pre-termine

se avviene fra il limite del parto abortivo fino alla 37 settiamana

A termine

se avviene tra la 38 e la 42 settimana

Post-termine

se avviene dopo la 43 settimana

Eutocico

se avviene con le sole forze naturali senza aiuto

Distocico

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se avvengono delle complicazioni o rischio

Spontaneo

se inizia decorre e si espleta in modo naturale e autonomo

Provocato

se il travaglio viene artificialmente indotto

Pilotato

se viene atrificialmente guidato

Operativo

se viene espletato con intervento chirurgico,manuale o strumentale

Il parto, inoltre, può essere definito in base al numero di feti:

Parto semplice

se è di un solo feto

Parto multiplo o plurimo

se è di più feti

Fisiologia del parto

Il parto è composto da tre fattori:

1-Il canale

2-Il corpo mobile

3-La forza

Il canale

Il canale è l'utero materno composto anche da quello che riguarda le ossa del bacino.

Il collo dell'utero man mano che andiamo avanti con il travaglio si dilata per far passare il

bambino.

Il corpo mobile

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Il corpo mobile è il bambino, in particolar modo quella che è la sua presentazione cefalica.

Si possono distinguere:

Presentazione di vertice: è l'unica presentazione fisiologica si presenta nel 95% dei casi e si

riconosce, tramite l'esplorazione vaginale la piccola fontanella

Presentazione di bregma: iniziale deflessione della testa, nell'ispezione riconosco lagrande

fontanella.

Presentazine di fronte: testa intermedia tra flessione ed estensione,riconosco la radice del

naso

Presentazione di faccia: testa completamente estesa posso riconoscere il mento

all'ispezione.

Oltre a queste presentazioni il bambino si può presentare in posizione podalica (sedere) o di

spalla.

Si definisce podice la porzione del corpo fetale situata caudalmente al pino delle creste

illiache del feto.

Pertanto la presentazione podalica si realizza quando una parte fetale situata caudalmente

al piano delle creste illiache del feto prende rapporto con l'ingresso pelvico.

Le presentazioni del feto possono ovviamente cambiare o rimanere fisse durante il travaglio.

Esse possono essere:

- temporanea

quando la parte presentata è mobile oppure non è ancora impegnata nel canale

- permanente

quando la parte presentata è bloccata contro l'ingesso pelvico oppure è già impegnata nel

canale del parto.

- primitiva

quando si stabilisce già all'inizio

- secondaria

quando cambia durante il travaglio

La forza

Si distinguono tre fenomeni che sono:

- materni o dinamici

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consistono nella modificazione del canale del parto per effetto delle contrazioni uterine

- materno fetali

consistono nella modificazione dei rapporti fra feto e canale del parto

- fetali o plastici

consistono nella modificazione del feto per effetto del suo passaggio nel canale.

Decorso clinico

Il parto si divide in varie periodi:

1.Prodromico

espansione e distensione graduale del segmento uterino inferiore, che comincia nell'ultimo

periodo della gravidanza fino al parto.

2.Dilatante

appaiamento e dilatazione del collo uterino, formazione della borsa amniocoriale e rottura

delle membrane.

3.Espulsivo

distensione della vagina, del perineo e della vulva, abbiamo dei passaggi importanti come:

-riduzione ed impegno della parte presentata

-progressione

-rotazione interna

-disimpegno della parte presentata

-rotazione esterna o restituzione

-espulsione totale del feto

4.Del secondamento

5.Puerperio

Il secondamento

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è una parte molto importante in cui l'utero della donna si assesta e dove vengono mandati in

circolo farmaci per far contrarre l'utero, esso è una zona molto vascolarizzata per questo va

incontro ad emorragie.

Dopo la nascita del bimbo bisognerà attendere ancora qualche evento, importante quasi

quanto il parto stesso, prima del meritato riposo.

La placenta, l'organo che ha nutrito e ossigenato il bambino per tutta la gravidanza, si

distacca dalla parete dell’utero (che continua a contrarsi) e viene espulsa spontaneamente,

anche se è necessario mettere in atto alcuni accorgimenti e importanti norme di assistenza.

La perdita di una cospicua quantità di sangue (fino a 500 cc) durante l’espulsione è da

ritenersi normale, in quanto i grossi vasi che hanno irrorato la placenta per nove mesi

terminano la loro funzione.

Dopo pochi minuti dalla nascita, l'utero si contrae per espellere la placenta, il cordone

ombelicale e le membrane.

Questo avviene in 4 tempi:

-distacco della placenta,

-caduta nella parte inferiore dell'utero,

-passaggio in vagina

-espulsione degli annessi placentari, inevitabilmente associata a una discreta perdita di

sangue.

La durata del secondamento può variare da pochi minuti a un ora; in media ci vogliono 20

minuti.

Successivamente l'utero si contrae, provocando un effetto “emostatico” muscolare che

previene un'eccessiva perdita di sangue dalla zona di distacco della placenta, e forma il

cosiddetto "globo di sicurezza" (per la forma tondeggiante assunta dal corpo dell’utero)

La placenta espulsa viene in seguito esaminata per accertarne l’integrità e controllare che

non ne siano rimasti residui in utero: tale eventualità può essere, infatti, causa di

emorragia.

Si controlla la perdita ematica e, se necessario si fa svuotare la vescica con il catetere.

Quando la placenta si stacca, si facilita la fuoriuscita con una modica trazione sul funicolo e

poi si fà ruotare più volte unitamente alle membrane.

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Raramente può essere necessario facilitare l'espulsione con una spremitura dell'utero un po'

fastidiosa.

Se l'utero non è ben contratto, per prevenire emorragie, si esercita un massaggio esterno

con la mano sul fondo.

In alcuni ospedali viene effettuata un'iniezione intramuscolare che permette un'ulteriore

contrazione dell'utero.

Le patologie del secondamento possono essere fondamentalmente raggruppate in cinque

punti:

-mancato distacco della placenta

-ritenzione della placenta

-secondamento incompleto

-emorragia

-shock

Terapia del secondamento

-Attendere circa 1 ora dal parto (se non insorgono segni di emorragia, attenzione alle

condizioni generali della donna)

-Infusione di 10 U.I. di ossitocina in 500 cc fisiologica

-Cateterizzazione vescicale e ripetizione 2-3 volte della manovra di Brandt-Andrews e di

quella di Credé 1 sola volta (attenzione all’inversione uterina)

-Massaggiare il fondo uterino

-Anestesia della paziente e secondamento manuale

Secondamento manuale

La placenta viene distaccata dal margine ulnare della mano dell’operatore.

Bisogna evitare movimenti traumatici e di strappamento per il rischio di rotture dell’utero.

Estrarre la mano, che afferra la placenta, solo quando si è certi di aver staccato tutto il

letto placentare.

Distacco di placenta

Normalmente il distacco della placenta avviene naturalmene dopo l’espulsione del feto, e

prende il nome di distacco tempestivo.

Tuttavia ci possono essere dei casi in cui il distacco della placenta avviene prima, o dirante

il travaglio o addirittura durante la gravidanza, parleremo così di Distacco intempestivo.

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Esso a sua volta verrà diviso in:

- Distacco prematuro (quando avviene durante la gravidanza)

- Distacco precoce (quando avviene durante il travaglio)

Segni e sintomi

-crampi dolorosi all’altezza dell’addome

-perdite ematiche dai genitali

-sofferenza fetale

Il puerperio

Viene definito puerperio tutto quel periodo che và dall’espulsione della placenta fino alla

ripresa dell’attività ovarica.

In questo periodo ci sono alti livelli di prolattina, per questo non ci sono ancora le

mestruazioni, è importante nella parte iniziale del puerperio far attaccare il bambino,

perchè la suzione stimola le contrazioni dell’utero.

Il tromboembolismo venosa è la più grande causa di morte in gravidanza ed è molto alta in

particolar modo nei casarei.

Possiamo dividere tre categorie:

-Basso rischio

< style="font-weight: bold;">Parto fisiologico

Il parto è qualcosa che può essere indotto oppure no.

Se la fase del travaglio va avanti da sola non abbiamo bisogno di indurre il parto, tuttavia ci

sono delle situazioni in cui la donna ha bisogno di essere aiutata.

Per indurre il parto ci serviamo di due sostanze:

- prostraglandine

le prostlaglanidine in maniera specifica ci aiutano a preparare il collo dell' utero, si

presentano come degli ovuli o delle coppette, possono bastare queste per mandare avanti il

parto altrimenti si introduce l'ossitocina per portare alle contrazioni.

- ossitocina

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l'ossitocina in maniera specifica serve per far arrivare le contrazione può essere utilizzata

insieme alle prostraglandine quando il collo deve essere preparato o da sola quando abbiamo

bisogno solo delle contrazioni.

Ci sono delle situazioni di emergenza in cui non abbiamo il tempo di preparare bene il collo

dell'utero quindi andiamo con l'ossitocina.

Le condizioni principali per cui un parto deve avvenire sono:

-collo dilatato

-testa impegnata

Oggi si usa l'epidurale per il dolore, essa può dare dei problemi dato che toglie la sensazione

delle contrazioni.

Parto operativo vaginale

Durante il parto si possono verificare delle situazioni per le quali, il feto arrivato al piano

peritoneale e non riesce più a scendere.

In questi casi utilizziamo strumenti come il Forcipe e la ventosa.

Il forcipe

È uno strumento che non viene più usato per il fatto che non viene più insegnato nelle

scuole, è uno strumento che in passato ha portato molteplici complicanze celebrali nei parti

in cui è stato utilizzato.

E’ uno strumento metallico di forma simile a quello di una grande pinza per prendere il

pane. L’operatore posiziona le branche della pinza ai lati della testa del bambino e quindi

esercita una lieve trazione verso il basso, seguendo il movimento di rotazione che avviene

nel parto spontaneo.

Per diminuire il rischio di lesioni, la chiusura delle branche e quindi la forza sulla testa del

bambino sono attenuate dalle dita del medico e da un panno posizionati tra i manici del

forcipe.

Esso viene usato nei rari casi in cui vi è una necessita di espletamento immediato del parto.

L’indicazione principale è rappresentata dai casi di grave sofferenza fetale acuta nel

periodo espulsivo, quando il bambino sta per nascere e non vi è il tempo materiale per

allestire un taglio cesareo.

Questo strumento può essere più facilmente lesivo per i tessuti della madre e la testa del

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feto. Per questo motivo in Italia l’uso del forcipe è stato quasi completamente abbandonato

(meno dell’uno percento dei parti) a favore del taglio cesareo e della ventosa.

Si utilizza solo a dilatazione completa,e bisogna conoscere bene la posizione del feto.

La ventosa

La ventosa ostetrica (vacuum extractor) consiste in una coppetta metallica di diametro da 3

a 6 cm collegata tramite un tubo ad un sistema aspirante; alla sua estremità opposta è

attaccata una catenella che termina con una maniglia di trazione.

Essa si applica alla testa del feto, quindi tramite il sistema aspirante in circa 4-8 minuti si

crea al suo interno una pressione negativa che la mantiene saldamente ancorata al cranio.

A questo punto, facendo trazione sulla maniglia, si tira verso il basso la testa del bambino,

eseguendo una manovra che mima il meccanismo di rotazione e che facilita la sua

fuoriuscita dal canale del parto.

La ventosa può essere applicata solo quando non vi è una sproporzione feto-pelvica e, cioè,

si giudica che la testa del bambino può passare attraverso il bacino materno, le membrane

sono rotte e la dilatazione del collo dell’utero è completa; inoltre la testa del bambino deve

essere impegnata e cioè essere almeno a metà dello scavo pelvico. Essa viene utilizzata per

accelerare l’espletamento del parto in caso di:

-ritardata progressione della testa per mancanza di efficacia delle contrazioni uterine

-donna non collaborante nel periodo espulsivo

-segni di inizio di sofferenza fetale

Parto Cesareo

Oggi il 50 % dei parti viene effettuato tramite cesareo.

Indicazioni

Il cesareo è indicato in situazioni come:

- Posizione

si effettua quando il feto si trova in posizione podalica o trasversa

- Sofferenza fetale

viene fatta se il bambino non è impegnato

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- Patologie materne

gestosi e preglamsia, nel diabete e nell'ipertensione,patologie oculari se non ho il distacco

di retina posso fare il parto naturale.

- Herpes simplex

in precedenza si faceva sempre il cesareo, ora si è visto che non cè bisogno, si fa solo nei

casi in cui la vagina è piena di vescicole.

- Gravidanza gemellare

si fa il cesareo solo se uno dei due è podalico.

- Patologie del feto

come la macrosomia fetale se è troppo grande non può passare nel canale del parto questa

situazione si chiama sproporzione feto-pelvica, Malformazioni gravi del feto.

- Pregresso cesareo

si può fare anche il naturale se la donna ha avuto solo un cesareo e se la situazione del

travaglio è propizia al naturale.

- Motivi annessiali

come la placenta previa,quando è molto vicina all'orefizio uterino interno, in particolar

modo in maniera molto centrale faccio sempre il cesareo.

Questo perchè durante le contrazioni se non è in sede giusta può staccarsi prima della fine

del parto.

In caso di placenta previa si fà sempre il cesareo prendendo in considerazione il punto di

insersione, che può essere:

-Laterale (quando il suo bordo dista più di 3 centimetri dalla periferia dell’orifizio uterino

interno, non da molti problemi, si riesce quasi sempre a terminare la gravidanza)

-Centrale (quando l’area di inserzione ricopre l’orifizio uterino interno, si ricovera verso

l’ultimo mese per essere monitorizzata, le prime contrazioni portano al distacco di alcune

parti di placenta, si fà ricoverare verso la 32 settimana e si fà il cesareo verso la 34

settimana)

-Marginale (quando il bordo è situato a meno di 3 centimetri dall’orifizio uterino interno, si

ricovera a 31 settimane e si fà il cesareo verso la 37 settimana).

- Motivi psicologici

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ci sono delle situazioni in cui la donna decide di fare comunque il cesareo

Parto Prematuro

La prematurità è’ la maggior causa di mortalità e morbilità neonatale e determina alti costi

di assistenza a breve e a lungo termine.

Si definisce parto prematuro l’interruzione della gravidanza prima di 37 settimane, può

essere spontaneo/ provocato.

Epidemiologia

Danimarca: dal 5,5% del 1994 al 6,9% del 2003

Canada: dal 6,4% del 1981 al 7,6% del 2000

USA: dal 9,4% del 1981 al 12,1% del 2002

New Zealand: dal 4,3% del 1980 al 5,9% del 1999

Cause incremento dei parti prematuri

-Miglioramento delle tecniche di rianimazione neonatale e di induzione della maturazione

polmonare

-Miglioramento della diagnostica e terapia in patologia ostetrica

-Aumento dell’utilizzo delle tecniche di fecondazione assistita

-Aumento delle placente praevie ( TC )

Eziologia del parto prematuro

diverse, confluiscono in una via

terminale comune, la attivazione e produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione

cervicale

Infezioni e parto prematuro

L’infezione può proviene per via ascendente dalla vagina o per via ematica, i batteri

colonizzano la cavita amniotica e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il

travaglio di parto

Le infezioni fetali e materne sono frequenti.

Parto prematuro: terapia

-Tocolitici: tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24- 48 ore

-Steroidi: I glucocorticoidi somministrati in dosi elevate alla madre favoriscono la

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maturazione funzionale dei polmoni, del feto, attraverso la produzione di surfactant.

-Riposo

Eziologia del parto prematuro

Diabete

Il diabete è una malattia caratterizzata da uno squilibrio della metabolizzazione (cioè della

trasformazione e dell'assimilazione) del glucosio, uno zucchero. Durante la gravidanza

questa malattia può presentarsi in una forma tipica, detta diabete gravidico, anche nelle

donne che prima non ne soffrivano. Solitamente il disturbo compare verso la seconda metà

della gravidanza e può essere tenuto sotto controllo con un'alimentazione povera di zuccheri

ed eventualmente con una cura a base di insulina (l'ormone che permette la trasformazione

del glucosio). I rischi di parto prematuro aumentano, invece, se il diabete compare

all'improvviso verso il termine della gravidanza o se subisce "impennate" difficili da

controllare.

Gravidanza gemellare

Quando la gravidanza è gemellare e i bambini si sviluppano in modo regolare, l'utero, che

durante la gestazione già normalmente aumenta di 30-40 volte il suo volume, si tende

ancora di più. La maggiore distensione delle pareti dell'utero può quindi portare all'avvio del

parto anche prima della trentottesima settimana. Per questo in caso di gravidanza

gemellare è particolarmente importante sottoporsi a frequenti controlli e restare il più

possibile a riposo.

Liquido amniotico abbondante

Non si conoscono ancora bene le cause che portano all'aumento eccessivo del liquido

amniotico (polidramnios), anche se si è notato che si verifica con maggiore frequenza se vi

sono problemi seri al feto. Quando la quantità di liquido cresce eccessivamente, si verifica

una maggiore distensione dell'utero che può avviare il travaglio. Per impedire che ciò

avvenga prima che il bambino abbia raggiunto la maturità polmonare, il medico può

riportare entro il livelli di normalità la quantità di liquido asportandone l'eccesso con una

siringa. L'intera operazione va eseguita molto lentamente, perché un calo improvviso di

liquido potrebbe avviare le contrazioni, e va ripetuta periodicamente, perché il liquido si

riforma.

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Gestosi

La gestosi è una sindrome, cioè un insieme di sintomi, che si può manifestare nell'ultimo

periodo della gravidanza con ipertensione (pressione alta), gonfiore alle gambe e presenza

di proteine nelle urine.

Questa malattia può comportare una diminuzione dell'afflusso di sangue alla placenta,

l'organo attraverso il quale il bambino riceve il nutrimento.

Di conseguenza ci può essere uno scarso accrescimento del feto e talvolta, può verificarsi

una minaccia di parto prematuro.

Per prevenire la comparsa della gestosi è importante tenere sotto controllo la pressione ed

evitare un aumento di peso eccessivo.

Se il disturbo si presenta in forma seria, il medico verso la fine della gestazione può fare

ricoverare la donna in ospedale per sottoporla a controlli costanti.

Distacco di placenta

In circa una gravidanza su 200 l'ovulo fecondato si annida nella parte più bassa dell'utero. Di

conseguenza anche la placenta (l'organo che porta il nutrimento e l'ossigeno al feto) si

sviluppa più in basso, davanti all'apertura del collo dell'utero (placenta previa). In questo

caso è importante che la donna stia a riposo perché trovandosi in una posizione anomala è

più facile che la placenta si stacchi, causando un parto prematuro.

Il distacco può avvenire anche a causa di un urto.

Anche se succede solo in casi molto rari, la placenta può staccarsi a causa di un urto sul

pancione, che può comprometterne la funzionalità. In caso di improvvisi scossoni, infatti,

l'utero, che è costituito da tessuto muscolare, tende a contrarsi. La placenta, però, non

essendo elastica come le pareti dell'utero, non riesce a seguirne i movimenti ed è possibile

che si stacchi in qualche punto. La futura mamma deve proteggere, quindi, il pancione dal

rischio di urti e scossoni e in caso di un colpo imprevisto rivolgersi immediatamente al

ginecologo.

Patologie cadiache e renali

In gravidanza aumenta la quantità di sangue che circola nell'organismo della mamma.

Questo implica un lavoro maggiore per cuore e reni, che devono rispettivamente pompare e

filtrare una maggiore quantità di sangue. In questo caso si può verificare un affaticamento

eccessivo di tali organi, magari a causa di un problema preesistente. Di conseguenza,

probabilmente per un meccanismo di difesa, si avvia il parto anche prima della scadenza.

Per questo è bene che chi soffre di problemi al cuore o ai reni prima di affrontare una

gravidanza consulti uno specialista, rispettivamente il cardiologo o il nefrologo, ed

eventualmente si sottoponga a controlli periodici nei nove mesi.

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Le malformazioni

Le malformazioni dell'utero sono congenite, cioè presenti dalla nascita. Se l'utero è bicorne,

cioè appare diviso in due corni distinti, oppure è setto, cioè la sua parte superiore è segnata

da un solco (il setto) che si presenta come una protuberanza nella cavità uterina, il bambino

si sviluppa solo in una parte dell'utero. Per questo con il procedere della gravidanza lo

spazio può non essere sufficiente e quindi si avvia il parto. Se queste anomalie vengono

individuate prima del concepimento è, in genere, possibile intervenire chirurgicamente

unificando la cavità uterina (per l'utero bicorne) o eliminando il tessuto in eccedenza (per

l'utero setto).

Il collo debole

Si parla di incontinenza cervico-segmentaria quando il collo dell'utero tende ad aprirsi. È un

problema che può essere congenito, cioè presente dalla nascita, o dovuto a interventi sul

collo dell'utero o a lacerazioni avvenute in parti precedenti. Il problema è correggibile, in

genere tra la dodicesima e la ventesima settimana con il cerchiaggio, un intervento che si

esegue in anestesia generale, durante il quale viene inserita intorno al collo dell'utero una

speciale fettuccia che lo tiene chiuso e che verrà poi rimossa al momento del parto.

I fibromi

Il fibroma dell'utero è un tumore benigno la cui diffusione aumenta con l'età (intorno ai 30

anni colpisce il 20% delle donne e a 40 circa il 40%). Durante l'attesa, a causa dell'azione

degli ormoni, i fibromi aumentano di dimesione e possono essere causa di parti prematuri,

perché creano irritazioni che portano l'utero a contrarsi. La mamma dovrà stare a riposo,

qualora durante l'attesa sia stata scoperta la presenza di un fibroma.

Molto spesso le cause del parto prematuro sono ignote. Si è però osservato che la frequenza

è maggiore in presenza di alcuni fattori.

L'età: Il parto prematuro è più frequente nelle mamme molto giovani (meno di 20 anni) e in

quelle mature (più di 38 anni).

Il fumo: L'eccesso di tabacco può portare a un funzionamento della placenta (l'organo che

fornisce ossigeno e nutrimento al bambino) non ottimale e a uno stato di eccessiva tensione

dell'utero. Per questo le madri fumatrici sembrano essere più soggette al parto prematuro.

Toxoplasmosi

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La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal Toxoplasma gondii, un microrganismo che compie

il suo ciclo vitale, estremamente complesso e diverso a seconda dell’ospite, solo all'interno

delle cellule.

Il parassita può infettare moltissimi animali (dai mammiferi agli uccelli, dai rettili ai

molluschi) e può trasmettersi da un animale all’altro attraverso l’alimentazione con carne

infetta.

Il Toxoplasma condii non si trova solo nella carne, ma anche nelle feci di gatto e nel terreno

in cui abbia defecato un gatto o un altro animale infetto.

Incubazione: 10-23 giorni (via alimentare), 5-20 giorni (trasfusioni e trapianti)

Infezione materna: per lo più asintomatica raramente linfoadenopatia, senza febbre,

accompagnata da astenia e cefalea. Il rischio di infezione fetale non è correlato con la

gravità dell’infezione materna.

Infezione neonatale: dalla normalità alla morte in utero.

Nel 10-30% dei casi è presente la triade classica: corioretinite, calcificazioni cerebrali e

idrocefalo (raro) convulsioni.

Nel 75% dei casi è asintomatica alla nascita e può presentare sintomi più tardivamente

Sintomi, prevenzione e trattamento

Nell’infezione da Toxoplasma gondii è possibile distinguere due fasi successive:

la prima (toxoplasmosi primaria): è caratterizzata da un periodo di settimane o mesi in cui il

parassita si può ritrovare nel sangue e nei linfonodi in forma direttamente infettante. È la

fase sintomatica della toxoplasmosi, che si accompagna a ingrossamento delle

linfoghiandole, stanchezza, mal di testa, mal di gola, senso di "ossa rotte", a volte febbre e

ingrossamento di fegato e milza. Esistono poi casi di toxoplasmosi primaria complicati da

sintomi gravi, quali l'infiammazione della zona visiva dell’occhio (corioretinite, che può

compromettere la vista) e dell’encefalo, oltre a sintomi attribuibili a una malattia

autoimmune. Quest'ultima eventualità è frequente nei malati di Aids o nei soggetti

trapiantati, per i quali spesso l’evoluzione è drammatica, perché la risposta alla terapia è

insufficiente.

Il soggetto che contrae una toxoplasmosi resta protetto per tutto l’arco della vita da

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recidive, perché risponde all’infezione con produzione di anticorpi e linfociti specifici.

La risposta del soggetto al Toxoplasma gondii determina il passaggio alla seconda fase della

toxoplasmosi (toxoplasmosi postprimaria): caratterizzata dall’assenza di segni clinici e di

laboratorio dell’infezione acuta, ma con la persistenza del parassita nell’organismo,

"incistato" nei muscoli e nel cervello.

Se le difese immunitarie vengono meno (sia per malattia, sia per trattamenti medici), il

microrganismo può tornare aggressivo, riprodursi e indurre nuovi danni.

La toxoplasmosi è ad alto rischio nel caso in cui venga contratta in gravidanza: l'infezione

può infatti passare al bambino attraverso la placenta, provocando in determinate

circostanze malformazioni o addirittura l'aborto o la morte in utero. La toxoplasmosi

rappresenta dunque un importante elemento di cui tenere conto nell'ambito della salute

materno-infantile.

Allo stato attuale non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi: non è quindi possibile

garantirne la prevenzione assoluta. Ci sono però una serie di comportamenti e di pratiche

che possono ridurre notevolmente il rischio di contrarre questa malattia.

I fattori di rischio principali sono legati all’alimentazione (dal 30 al 63% dei casi dovuti

all’assunzione di carne poco cotta). È quindi necessario evitare di assaggiare la carne

mentre la si prepara e lavarsi molto bene le mani sotto acqua corrente dopo averla toccata.

Un’altra importante fonte di contaminazione è rappresentata dalla manipolazione della

terra degli orti e dei giardini, dove animali infetti possono aver defecato. È quindi

necessario che, chi svolge attività di giardinaggio, si lavi molto bene le mani prima di

toccarsi la bocca o la mucosa degli occhi. Lo stesso vale per il consumo di ortaggi e frutta

fresca, che dev’essere lavata accuratamente sotto acqua corrente.

Infine, negli ultimi anni si è ridimensionata l’attenzione nei confronti del gatto come

portatore della malattia, in particolare se si tratta di un gatto domestico, alimentato con

prodotti in scatola e la cui lettiera è cambiata tutti i giorni (le cisti del parassita si

schiudono dopo tre giorni a temperatura ambiente e alta umidità). Il vero serbatoio della

toxoplasmosi è invece rappresentato dai gatti randagi, che si infettano cacciando uccelli e

topi contaminati, e che possono defecare nel terreno rilasciando Toxoplasma anche per

diverse settimane.

Nel caso in cui la donna dovesse essere contagiata durante la gravidanza, è possibile

bloccare la trasmissione dell'infezione al bambino attraverso un trattamento antibiotico

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mirato.

Il trattamento più utilizzato è quello con spiramicina, un antibiotico ben tollerato sia dalla

madre sia dal feto.

Una revisione dei lavori scientifici pubblicati (consultabile sul BMJ, 1999) sulle prove di

efficacia della terapia in gravidanza della toxoplasmosi evidenzia la difficoltà di produrre

una stima dell’efficacia del trattamento per la scarsità di studi randomizzati confrontabili.

Inoltre uno studio multicentrico (consultabile su Am. J. Obstet. Gynecol., 1999) ha

dimostrato che esistono combinazioni antibiotiche più efficaci (pirimetamina e sulfadiazina)

almeno nell’impedire la comparsa di postumi all’anno di vita: l’uso di questa combinazione

è d’obbligo quando la trasmissione dell’infezione al feto sia dimostrata attraverso

l’amniocentesi. Nel caso in cui il trattamento non sia stato adeguato o sia iniziato troppo

tardi, il bambino potrebbe avere una malattia grave già visibile alla nascita.

Con le attuali possibilità di trattamento, almeno il 90% dei bambini con toxoplasmosi

congenita nasce senza sintomi evidenti e risulta negativo alle visite pediatriche di routine.

Solo attraverso indagini strumentali più raffinate possono essere rilevabili piccole anomalie

a carico dell’occhio e dell’encefalo.

Le probabilità di trasmissione dell’infezione materna al feto aumentano man mano che la

gravidanza progredisce: i bambini la cui mamma abbia contratto la toxoplasmosi dopo le 16-

24 settimane di gestazione appaiono spesso normali alla nascita, anche se opportune

indagini strumentali possono mettere in rilievo alcune anomalie. I feti contagiati nelle prime

settimane di gravidanza, invece, sono quelli che subiscono le conseguenze più gravi

dell’infezione congenita: interruzione spontanea della gravidanza, idrocefalia, lesioni

cerebrali che possono provocare ritardo mentale ed epilessia, ridotta capacità visiva che può

portare fino alla cecità.

Diagnosi

Poiché la malattia è spesso asintomatica, idealmente sarebbe bene conoscere il proprio

stato prima della gravidanza, e cioè sapere se nel proprio siero siano presenti gli anticorpi

per la toxoplasmosi. Si tratta di un semplice esame del sangue: chiamato Toxo-test,

permette di classificare le donne in tre classi: "protetta", "suscettibile" o "a rischio".

L’infezione induce nel corpo la produzione di immunoglobuline specifiche: nella prima fase

della malattia (quella pericolosa per il nascituro) vengono prodotte IgM, successivamente (in

una fase meno rischiosa) gli anticorpi prodotti sono di classe IgG.

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Il Toxo-test permette quindi di verificare l’assenza o la presenza di anticorpi, e, in questo

secondo caso, di evidenziare se si è ancora in una fase a rischio o se invece la donna è da

considerarsi protetta. Se la condizione della donna non è nota prima della gravidanza, allora

il Toxo-test deve essere prontamente eseguito durante la gravidanza, con la prima serie di

esami del sangue entro le prime otto settimane di gestazione. Se la donna è protetta (ha gli

IgG) il test non deve più essere ripetuto.

Nel caso in cui invece la gestante sia "suscettibile", e quindi non abbia gli IgG né gli IgM,

deve eseguire almeno altri due controlli nel corso della gravidanza, a 20 e 36 settimane, per

escludere la possibilità di essersi infettata e che quindi il bambino rischi di contrarre una

toxoplasmosi congenita.

Nel caso in cui il test dia come risultato la presenza di anticorpi IgM, l’infezione in

gravidanza è comunque solo sospetta. Si procede quindi con test sierologici più sofisticati

presso centri di riferimento di riconosciuta esperienza sia per accertare la diagnosi sia,

eventualmente, per disegnare una terapia. Se l’infezione è confermata, il nascituro, anche

se apparentemente sano, dovrà essere seguito per almeno tutto il primo anno di vita da un

centro specializzato per poter escludere eventuali danni cerebrali e visivi che insorgano nei

mesi successivi.

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