L’ecografia «esperta» a 11-13 e 19-21 settimane

Ricciarda Raffaelli GynePro Medical Group

Verona

www.gynepro.it

Mortalità infantile globale e attribuibile a malformazioni congenite 1950-1994 in 36 nazioni

Rosano, J Epidemiol Community Health 2000

Sensibilità %

Rosendahl, 1988 29

Ewigman, 1993 Radius Study Group

17

Levi, 1995

Belgian Multicentric Study

41

Sensibilità %

Eurofetus, 1999 41

Eurocat, 2005 44

Sensibilità dell’ecografia morfologica standard <24 w

Identifica il 40% circa delle anomalie riscontrate alla nascita

Sensibilità dell’ecografia nella diagnosi per apparato d’organo

EUROFETUS. Grandjean AJOG 1999

Estremo cefalico e colonna: BPD, CC, trigono ventricolare,

DTC, orbite, scansione longitudinale colonna

Volto: Occhi, naso, labbro superiore

Torace: Polmoni, situs cardiaco, 4 camere, efflussi dx e sx

Addome: CA, profilo anteriore addome, reni e vescica

Arti: Ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza)

mani e piedi (non dita), lunghezza di un femore

Placenta, liquido amniotico

Linee guida per l’ecografia ostetrica standard nel 2° trimestre

Esame base: valutazione standard transaddominale dell’anatomia cerebrale

Neurosonografia dedicata: esame dettagliato eseguito da operatore esperto in casi ad

alto rischio di anomalie del SNC

Diagnosi ecografica di anomalie del SNC

ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

Ecografia del SNC: Valutazione Base

Qualitativa Quantitativa

ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

Neurosonografia Fetale: Cervello

Piani coronali

Piani sagittali

ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

Letteratura disponibile: n. casi MRI prenatale

Levine 2001: 90

Wagenvoort 2000: 19

Simon 2000: 66

Kubik 2000: 30

Sonigo 1998: 400

MRI più accurata di neurosonografia in diagnosi di:

Anomalie fossa cranica posteriore

Agenesia del corpo calloso

Anomalie associate a ventricolomegalia borderline

Conclusione:

in realtà, neurosonografia dedicata eccellente per visualizzare corpo calloso, cervelletto e verme e

per diagnosticare molte anomalie associate.

MRI sempre più popolare per scarsa esperienza in molte realtà ecografiche

Malinger UOG 2002

42 feti Neurosonografia + RMN

Diagnosi simile nel 69.1% dei casi

Diagnosi discordante:

US più accurata di MRI in 7 casi.

In 3 casi Dg iniziale MRI poco accurata

In 2 casi US >15 gg dopo MRI

MRI più accurata di US in 3 casi.

In tutti i casi MRI >15 gg dopo US

Conclusione:

Neurosonografia dedicata e MRI simile accuratezza diagnostica

MRI massima informazione a 30-32w

Necessario dialogo tra neuroradiologo e neuroecografista e lavoro multidisciplinare

Malinger UOG 2004

Neurosonografia multiplanare e RMN fetale

uguale accuratezza

Cisti della tasca di Blake

Megacisterna Magna

Se isolate, prognosi molto buona

Diagnosi prenatale raccolte liquide della fossa cranica posteriore

Ipoplasia del verme

Dandy-Walker

50% outcome sfavorevole

Gandolfi Colleoni UOG 2012

L’esame standard su feti a basso rischio può solo sospettare l’anomalia in base a segni indiretti:

• Ventricolomegalia

• Impossibilità di visualizzare il CSP

Nella maggior parte dei casi l’ACC può essere diagnosticata dal 2° trimestre con un esame

multiplanare . Questa valutazione è divenuta parte integrante di un’ecografia esperta

Diagnosi prenatale di agenesia del corpo calloso (ACC)

Santo UOG 2012

Diagnosi prenatale ecografica molto difficile poiché i reperti di ipoplasia/agenesia parziale sono sfumati

La scansione assiale della testa fetale è di solito intatta

Dimostrazione in scansione sagittale mediana di spessore ridotto o spessore ridotto + anomalia di forma del CC

Uso di curve biometriche di riferimento durante la valutazione soggettiva, per confermare l’integrità o uno sviluppo parziale

Ghi UOG 2010

Diagnosi prenatale di ACC parziale

Piani assiali

Piani coronali

Scansione sagittale

Neurosonografia Fetale: Colonna Vertebrale

ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

Sensibilità ecografia di screening variabile, anche in base all’associazione con dosaggio MSAFP

Studio americano (Radius 1993):

sensibilità ecografia 2° trimestre 17%

Sensibilità per diagnosi di spina bifida 80%

Studi belgi (1988-1995):

sensibilità ecografia 2° trimestre 21-40%

Sensibilità per diagnosi di spina bifida 40%

Sensibilità esame di 2° livello vicina al 100%

Diagnosi prenatale di Spina Bifida Aperta

Valutazione ecografica del cuore fetale

«Basic»

ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2006

Valutazione ecografica del cuore fetale

«Extended Basic»

«Fetal Echocardiogram»

ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2006

ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2008

Analisi sistematica di:

• Confermare la presenza/assenza di anomalie cardiache

• Caratterizzare l’anomalia

• Accurata diagnosi differenziale dei difetti più probabili

• Identificare i feti che richiedono immediata terapia farmacologica/chirurgica dopo il parto

• Particolare attenzione ai feti con lesioni dotto-dipendenti

Obiettivi principali:

M-mode

Spectral Doppler US

Color Doppler US

Power Doppler US

Continuous-wave Doppler US

3D - 4D US

Sensibilità %

Buskens, 1996 5

Tegnander, 1995 7

Todros, 1995 15

Levi, 1995 8

Totale 8

Sensibilità %

Achiron, 1992 78

Bromley, 1992 83

Stumflen, 1996 85

Ecografia di Screening Ecocardiografia completa

Sensibilità dell’ecografia nella diagnosi di difetti cardiaci nel 2° trimestre

Autore DR %

Grandjean, 1999 18

Clementi, 2000 19

Stoll, 2000 17,8

Shaikh, 2001 17,5

<20

Ecografia di Screening

Valutazione minima: labbro superiore

Se tecnicamente possibile:

• Orbite

• Naso/narici

• Profilo scansione mediana

ISUOG Clinical Standards Committee 2011

Diagnosi di anomalie cranio-facciali

In mani esperte ecografia 2D molto accurata nella categorizzazione delle schisi facciali

Diagnosi di anomalie cranio-facciali

Ghi UOG 2002

Diagnosi di micrognazia semplice ed accurata dal 2° trimestre

Possibile rilievo di dismorfismi facciali anche sfumati, utili per distinguere molte sindromi

Accuratezza dell’ecografia 2D convenzionale esperta non è aumentata dall’uso del 3D

Ghi UOG 2002

Il profilo fetale a 20 settimane

EUROCAT 2002-2006

Spina Bifida Cuore Sx Ipoplasico

Gastroschisi Trisomia 21

Diagnosi Prenatale a Parigi 2002-2006

Variazioni significative dell’accuratezza diagnostica in diverse aree geografiche, con DR particolarmente elevata nella zona di Parigi

Reperti ecografici di incerta interpretazione: soft marker di T21

• In un periodo di 6 anni i reperti ecografici ‘dubbi’ che hanno richiesto controlli di secondo livello o diagnosi invasive sono aumentati significativamente

• Il loro riscontro implica un esame dettagliato del feto eseguito da ecografisti esperti

• Il tasso di FP è aumentato di 12 volte, passando da < 1:2000 a 1:188

• Lo stress provocato dalla comunicazione di un reperto incerto nel 2° trimestre persiste a lungo dopo la negazione del FP Boyd, Lancet 1998

Green, Br J Obstet Gynaecol 1991

Spessore della plica prenasale nella T21 a 16-24w

Normale Trisomia 21

Misura media

2,4 mm a 16w

4,6 mm a 24w

Misura >95° centile

nel 73% dei casi

Nessuna associazione significativa con altri difetti riscontrati comunemente

Potrebbe divenire uno dei più sensibili marcatori di T21 nel 2° trimestre

Persico UOG 2008

Marcatori T21: rapporto plica prenasale - osso nasale

Conclusione:

PT:NBL ratio è stabile nel 2°-3°trimestre nei feti sia normali che Down

PT:NBL ratio >95° centile in tutti i feti Down

Efficace metodica di screening di T21

PT NBL PT:NBL

De Jong-Pleij UOG 2012

Aberrant Right Subclavian Artery (ARSA)

Anomalia di ramificazione dell’arco aortico

Feti con cariotipo normale: 1,5%

Feti Down: 29-37%

106 feti Down

Incidenza ARSA 25%

Unico segno di sindrome di Down nel 7,5% dei casi

Conclusione: ARSA, NB e NF marcatori più potenti di Sdr Down

nel 2° trimestre

Paladini, UOG 2012

Diagnosi precoce di anomalie fetali

L’ecografia a 11-13 w identifica, oltre alle aneuploidie cromosomiche, la maggior parte delle anomalie strutturali

Gran parte delle malformazioni fetali maggiori può essere diagnosticata con l’ecografia

Le donne preferiscono la diagnosi precoce nel 1° trimestre di gravidanza

Vitalità

Misure fetali

Datazione

Valutazione anatomia fetale

Valutazione anomalie cromosomiche

Altre strutture intra/extra uterine

ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2013

Assistenza prenatale tradizionale Nuovo algoritmo proposto

Valutazione integrata a 11-13w di:

Caratteristiche e storia materna

Test biofisici

Test biochimici

Rischio paziente-specifico di:

Anomalie fetali

Aborto/MEF

PEC, MPP, IUGR,

Diabete, macrosomia

Basso rischio di complicanze

Alto rischio di complicanze

Monitoraggio personalizzato in base al rischio specifico

Nicolaides OUG 2011

Strategie Test Combinato: Timing

Ecografia NT

ß-HCG + PAPP-A

12w 5% 90% +

Settimane DR FP

Ecografia NT 12w

5% 93-94% +

ß-HCG + PAPP-A 9-10 w

ß-HCG + NT 12w

5% 95% +

PAPP-A 9-10 w

1

2

3

Nicolaides., Prenat Diagn 2011

Screening genetico 1° trimestre

NT aumentata marcatore più efficace di T21 a 11-13w

Test Combinato identifica > 95% delle aneuploidie maggiori

FP < 3%

60%

65% 55%

Nicolaides., Prenat Diagn 2011

LR 49,3

LR 16,5 LR 12,9

Un’ecografia esperta permette di ridefinire il rischio delle pazienti

a «rischio intermedio» nel primo step dello screening

Screening genetico 1° trimestre: approccio in 2 tempi

Nicolaides, Fetal Dign Ther 2011

• Lo studio dei marcatori aggiuntivi richiede molta competenza e un tempo di esame non breve

• Anche gli operatori più esperti hanno incertezze in una proporzione sensibile di casi

• Positività/negatività dei marcatori ha un forte impatto sul calcolo del rischio

• Non proponibili a tutte le pazienti

• Test contingente

Marcatori aggiuntivi di T21

Sensibilità %

Borrell (Review), 2011 29

Syngelaki, 2011 43,6

Grande, 2012

49

Sensibilità dell’ecografia nella diagnosi delle malformazioni a 11-14 w

Borrell Am J Perinatol 2011; Syngelaki, Prenat Diagn 2011; Grande UOG 2012

Sempre diagnosticabili

Agenesia del corpo calloso

Oloprosencefalia semilobare

Microcefalia

Ipoplasia cerebellare/del verme

Ostruzioni intestinali

Difetti renali

Lesioni ecogene dei polmoni

Piedi torti

Mai diagnosticabili

Diagnosi di malformazioni a 11-14w

Potenzialmente diagnosticabili

Obiettivi dell’esame

Tempo dedicato

Esperienza operatore

Qualità ecografo

Marcatori facilmente riconoscibili per un’anomalia sottostante

Evoluzione espressione fenotipica

dell’anomalia con la gestazione

NT aumentata

Difetti cardiaci

Displasie scheletriche letali

Ernia diaframmatica

Syngelaki, Prenat Diagn 2011

DR anomalie maggiori in pazienti a basso rischio a 11-14w

Anomalie fetali NT<2,5 mm NT>2,5 mm

83,7% 51,9% 98,3%

Cardiopatie maggiori NT<2,5 mm NT>2,5 mm

84,2% 37,5% 96,7%

3094 feti a basso rischio a 11-14w

Sensibilità ecografia «esperta» a 11-14w per anomalie fetali maggiori: 84%

Becker UOG 2006

DR 20-60%

I difetti cardiaci e delle grandi arterie causano il 30% delle morti neonatali da difetto congenito

L’ecografia di screening manca la gran parte delle diagnosi di difetti cardiaci maggiori

Tuttavia, la maggior parte di questi difetti sono rilevabili ad un’ecocardiografia specialistica

Migliorare metodi per identificare gruppi a rischio da riferire allo specialista

Migliorare lo standard ecografico negli operatori che effettuano lo screening

Storia famigliare

Storia materna

DR 10%

Introduzione su vasta

scala della scansione

4 camere a 20w

Spessore NT> 99° centile

in feti euploidi

DR 23%

Diagnosi precoce dei difetti cardiaci

L’aggiunta di marcatori ecografici

precoci di aneuploidia

migliora la DR

La presenza di un flusso anomalo

in feti euploidi aumenta il rischio di

difetto cardiaco

Negli ultimi 10 anni l’inclusione di «marcatori ecografici di aneuploidia» nello

screening per i difetti cardiaci ha determinato uno spostamento

dell’ecocardiografia specialistica dal 2° al 1° trimestre

Diagnosi precoce dei difetti cardiaci

Persico UOG 2011; Grande UOG 2012

A 11-13w un’ecografia ostetrica esperta che utilizza tecnologia ad alta risoluzione

è in grado di sospettare il 95% dei difetti cardiaci

e di fare diagnosi corretta nell’84% dei casi

Persico UOG 2011

Diagnosi precoce dei difetti cardiaci

Reperti Anomali nel 1° trimestre e

Progressione di Severità nel 2° trimestre

Evoluzione Stenosi Polmonare

Progressione stenosi aortica critica–cuore sx ipoplasico

1° 2°

1° 2°

Conclusione:

Ecocardiografia 1° trimestre consente di anticipare di molto la diagnosi della maggioranza

delle cardiopatie. Tuttavia, considerare che alcuni difetti si rendono evidenti in epoca tardiva

36 casi anomalia ecocardiografica 1° e 2° trimestre

32 anomalia discordante

6 FP nel 1° trim

26 Diagnosi diversa

14 lieve discrepanza

12 maggiore discrepanza

6 Mancata Dg nel 1° trim

6 Sviluppo/evoluzione tardiva

Volpe J Ultrasound Med 2012

Ecocardiografia 1° trimestre: valore diagnostico

Lemon Sign

Banana Sign

NT

2° trimestre

Spina Bifida

1° trimestre

Aneuploidie maggiori

Displasie scheletriche letali

Difetti cardiaci maggiori

Marcatori ecografici di anomalie fetali

Scansione sagittale mediana: visibile NT + IT

IT non visibile analisi mirata della colonna vertebrale

Diagnosi prospettica di 6 casi di SB aperta a 11-13 w

Normale

Spina Bifida

Chaoui UOG 2009, 2011 Sepulveda Prenat Diagn 2010

?

Diagnosi precoce di Spina Bifida: Translucenza Intracranica (IT)

• Nonostante l’importante evoluzione della tecnologia disponibile, la diagnosi prenatale delle malformazioni rimane estremamente complessa.

• Un esame ecografico standard permette di evidenziare il 40% circa delle malformazioni

• Un esame ecografico «esperto», che comprende l’analisi di distretti anatomici comunemente non indagati, ha un’efficacia superiore a quella di un esame di routine, ma resta ancora da stabilire con precisione la sua accuratezza in pazienti a basso rischio.

• Prospettiva: un esame ecografico esperto nel 1° trimestre può rilevare la maggior parte delle anomalie fetali e determinare il tipo di assistenza prenatale più adatto al rischio specifico

• Esame esperto fondamentale per risolvere i casi dubbi: rischio intermedio di cromosomopatia nel 1° trimestre e indicatori ecografici incerti di T21 nel 2° trimestre

• Tuttavia rimane il problema della avvenuta comunicazione di un dubbio, dopo reperto ecografico incerto, che persisterà a lungo anche dopo la rassicurazione da parte di un esame esperto

Conclusioni