CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA

IN MEDICINA GENERALE

TRIENNIO 2015-2018

“L’ECOGRAFIA TORACICA INTEGRATA NELLA

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN MEDICINA

GENERALE: UN NUOVO ORIZZONTE?”

DIRETTORE DEL CORSO:

Dott. Emanuele Messina

COORDINATORE DELLE ATTIVITÀ TEORICO/PRATICHE:

Dott. Stefano Cardamone

TESI: Dott. Gallo Giovanni

RELATORI: Dott. Mario Cammisa

Dott. Luciano Caciagli

L’unico vero viaggio verso la scoperta non consiste

nella ricerca di nuovi paesaggi, ma nell’avere nuovi occhi.

Marcel Proust, Alla ricerca del tempo perduto

INDICE

Abstract………………………………………………………….........Pag.1

Introduzione:l’ecografia è necessaria per i MMG del futuro? Pag.6

Generalita’ ed Anatomia dell’ecografia toracica………..........Pag.10

L’ecografia toracica nelle patologie di interesse internistico

Può integrare l’iter clinico-diagnostico tradizionale?...........Pag.20

Patologie della parete toracica

Traumi………………………………..………………………...Pag.21

Infezioni ed Infiammazioni della parete toracica……..........Pag.22

Patologia Pleurica

Generalità…………………………………….………………..Pag.23

Versamento pleurico…………………………...……………..Pag.24

Pneumotorace…………………………………………………Pag.29

Patologia Del Parenchima Polmonare

Premessa e classificazione in Sindromi Ecografiche..……Pag.34

La Sindrome Interstiziale

Generalità e semeiotica ecografica.……………….....Pag.35

Diagnosi differenziale della s.me interstiziale............Pag.39

Polmonite interstiziale……………………..…………...Pag.40

Interstiziopatie………………………..…………………Pag.41

Edema Polmonare acuto cardiogeno…………..........Pag.41

La Sindrome Alveolare

Generalità e semeiotica ecografica…………………..Pag.46

Polmonite e Broncopolmonite…….…………………...Pag49

Embolia Polmonare……………………………............Pag.56

Altre patologie consolidative

Atelettasia e noduli neoplastici………………………..Pag.59

Algoritmo diagnostico eco-assistito nel pz dispnoico……...Pag.60

Applicazioni e Limiti dell’ecografia toracica

Considerazioni conclusive…………………………………...Pag.61

Applicazioni dell’ecografia toracica nella medicina

generale…………………………………………………..………….Pag.63

Studio Clinico

Premessa……………………………………………………....Pag.66

Introduzione……………………………………………………Pag.66

Obiettivi…………………………………………………………Pag.68

Materiali e Metodi……………………………………………..Pag.69

Risultati…………………………………………………………Pag.72

Discussione e Conclusioni……………………………….......Pag.80

Bibliografia……………………………………………………...…...Pag.84

1

ABSTRACT

La storia della medicina si fonda sull’esecuzione dell’esame obiettivo.

Si parlava nel passato e si parla ancora oggi di esame ‘obiettivo’ ma è

innegabile constatare che l’obiettività raggiunta avvalendosi

esclusivamente dell’esame fisico dell’ammalato, è ben separabile

dall’obiettività scientifica e statistica che viene sempre più richiesta

dalla medicina moderna. A causa della crescente esigenza di dare

risposte esaurienti in termini di diagnosi e di terapia, il medico

moderno è spesso di fronte al dubbio ed alla ricerca di conferme in

esami laboratoristici e/o radiologici di secondo livello. Tuttavia, specie

per le tecniche radiologiche di II livello, esistono problemi non

trascurabili relativi all’impatto biologico, ai costi e alla disponibilità della

metodica (a causa dell’evidente sbilanciamento esistente tra

incrementate esigenze cliniche e limitata offerta diagnostica

strumentale).

D’altra parte l’invecchiamento galoppante della popolazione

generale, l’aumentata presenza di malati fragili, multipatologici, cronici

(di cui le dimissioni ospedaliere “difficili” sono l’epifenomeno)

2

impongono un innalzamento delle capacità diagnostiche della

medicina territoriale.

L’ecografia, per le caratteristiche intrinseche della metodica legate

alla innocuità, al basso costo, alla versatilità, e all’accuratezza

diagnostica, può essere una risposta della medicina territoriale a

queste aumentate esigenze cliniche, andando a colmare il “vuoto”

diagnostico esistente tra l’esame obiettivo tradizionale ed esami

radiologici di secondo livello.

L’ecografia toracica ha conosciuto uno sviluppo significativo

solamente negli ultimi anni. Per molto tempo il polmone è stato

erroneamente ritenuto inesplorabile ecograficamente in quanto,

l’insonazione del polmone normalmente areato, comporta

inevitabilmente la comparsa di artefatti che impediscono la

visualizzazione del parenchima sottostante. La graduale e progressiva

conoscenza della semeiotica ecografica artefattuale ha però

consentito anche all’ecografia toracica di trovare recentemente un

proprio spazio nello studio di numerose patologie di interesse

internistico quali: lo scompenso cardiaco, la polmonite, lo studio dei

versamenti pleurici, il sospetto diagnostico di embolia polmonare.

3

Lo studio del paziente con l’ecografia toracica è subordinato ad un

iniziale inquadramento del paziente; pertanto, la vera utilità

dell’indagine emerge quando essa deve rispondere ad un determinato

quesito clinico. Infatti, si riconoscono solamente poche sindromi

ecografiche toraciche a fronte di numerose malattie che le possono

determinare; ragion per cui per poter interpretare correttamente le

immagini artefattuali che appaiono insonando il torace, è cruciale la

conoscenza della fisiopatologia e patogenesi. Da ciò si evince che il

vero ruolo dell’ecografia toracica è di integrazione e non di

sostituzione della valutazione clinica.

Nello Studio Clinico che abbiamo svolto tra dicembre 2017 e maggio

2018 abbiamo provato ad evidenziare il ruolo dell’ecografia toracica

nella diagnosi di polmonite. Le infezioni non complicate del tratto

respiratorio inferiore sono un’importante e comune causa di morbilità

in assistenza primaria, che comporta spesso, un utilizzo non

controllato di antibiotici nel timore di complicanze quali la polmonite.

L’Obiettivo della nostra ricerca è stato fondamentalmente quello di

capire se un approccio clinico eco-integrato fosse in grado di

implementare il potere diagnostico del medico di medicina generale

(MMG) in caso di sospetto di polmonite all’esame obiettivo. In secondo

4

luogo, abbiamo cercato di valutarne la compatibilità temporale con il

carico di lavoro quotidiano del MMG. Nel nostro studio abbiamo

reclutato un gruppo di 375 pazienti affetti da infezione delle vie

respiratorie inferiori. La valutazione clinica ha permesso di

selezionarne un sottogruppo con sospetto clinico di polmonite (10%).

Tale sottogruppo di pazienti è stato studiato prima ecograficamente,

poi con una Rx torace eseguita entro 10 giorni. I risultati emersi ci

hanno permesso di calcolare il potere predittivo dell’esame obiettivo e

dell’ecografia toracica e ci consentono di esprimere alcune

considerazioni:

La polmonite è risultata essere presente solo nell’1% dei pazienti

che avevano un’infezione delle vie respiratorie inferiori. Da ciò si

può dedurre che, se si eccettuano i casi di bronchite batterica, solo

una percentuale minoritaria dei pazienti con infezione necessita di

terapia antibiotica. Per tale motivo un utilizzo generoso ed

indiscriminato di antibiotici è ingiustificabile

La valutazione clinica rimane un momento fondamentale della

fase di accertamento diagnostico delle infezioni delle vie

respiratorie inferiori poiché ha consentito di distinguere le infezioni

potenzialmente complicate (10%) da quelle non complicate (90%).

5

Ha dimostrato di possedere un buon potere predittivo negativo

(84,4%) ma un modesto potere predittivo positivo (58%).

Malgrado la capacità di identificare esclusivamente gli

addensamenti sub-pleurici, un approccio clinico eco-integrato ha

implementato significativamente il potere diagnostico rispetto ad un

esclusivo approccio clinico (potere predittivo positivo 99%; potere

predittivo negativo 95,5%) facendo ridurre sia falsi positivi che i falsi

negativi (rispettivamente 1% e 4,5%).

Nei pazienti con sospetto clinico di polmonite, il tempo dedicato

esclusivamente ad eseguire un’ecografia toracica è stato di 10-15

minuti per ciascun paziente. A noi è parso essere un tempo

accettabile, che non interferisce significativamente con lo

svolgimento dell’attività ambulatoriale del MMG, pur nel mezzo

della campagna vaccinale e con un carico di pazienti massimale.

Per tali ragioni, a nostro avviso, l’ecografia toracica si propone

per il futuro, come importante supporto decisionale nel

paziente con sospetto di polmonite, anche in Assistenza

Primaria.

6

INTRODUZIONE

L’ECOGRAFIA E’ NECESSARIA PER I MMG DEL FUTURO?

La storia della medicina si fonda sull’esecuzione dell’esame obiettivo.

Qualche secolo fa, quando il confronto tra medico e ammalato era

forzatamente diretto e privo di strumentazioni, saper ascoltare i suoni

autoctoni o indotti dallo scuotimento o dalla percussione del corpo,

assumeva un ruolo importante per le prime diagnosi.

Ispezione, palpazione, percussione ed auscultazione hanno

rappresentato per quasi due secoli il paradigma dell’arte dell’esame

fisico. Si trattava di un’arte appunto, in cui essenziale era l’intuito e

l’istinto clinico. Si narra che il dott. Antonio Cardarelli (1831-1927)

riuscisse ad identificare gli aneurismi dell’aorta toracica

semplicemente facendo pronunciare ai pazienti la lettera “a”. Si

parlava (e si parla) di esame “obiettivo”, ma è innegabile che

l’obiettività raggiunta avvalendosi esclusivamente dell’esame fisico

dell’ammalato, è ben separabile dall’obiettività scientifica o statistica

che viene sempre più richiesta alla medicina odierna, la quale può

esser raggiunta solo da esami altamente sofisticati.1

Altrettanto innegabile è che ancora oggi, l’esame fisico, rappresenti

una parte importante della valutazione del paziente ma, l’accuratezza

7

diagnostica in termini di sensibilità e specificità, sono purtroppo

relative. Alcuni autori (Lichtenstein e collaboratori) hanno provato a

quantificare la sensibilità e specificità dell’esame obiettivo per una

serie di patologie toraciche. La ricerca di reperti acustici di versamento

pleurico nel malato critico ha una sensibilità del 42%. Lo stesso Autore

riferisce una sensibilità del 36% per i consolidamenti alveolari,55% per

la patologia interstiziale. Relativamente alla presenza di rumori umidi

indicativi di polmonite la sensibilità riferita varia tra il 47% e il 69% con

analoghi valori di specificità.2

Il potere obiettivo dell’esame clinico dipende da troppe variabili: di

metodo, circostanziali, e soggettive che mettono il medico moderno di

fronte ad un’inesorabile incertezza diagnostica ed al dubbio e quindi

alla ricerca di conferme in esami laboratoristici e/o esami diagnostici di

secondo livello. D’altro canto lo sviluppo esplosivo della tecnologia

medica degli ultimi cinquant’anni ha contribuito a limitare l’impiego dei

sensi da parte del medico moderno per esplorare il paziente, a causa

della crescente esigenza di dare risposte esaurienti in termini di

diagnosi e di terapia. 1

Per quanto concerne la patologia toracica, considerata

l’accuratezza parziale dell’esame obiettivo tradizionale, un’ottima

8

alternativa nel prossimo futuro potrebbe esser rappresentata

dall’Ecografia Toraco-Polmonare integrata.

Infatti l’utilizzo esclusivo dell’Rx standard del torace, per ben definite

patologie, mostra valori parziali e talora sorprendentemente bassi di

accuratezza diagnostica, come ben documentato in letteratura.

Saremmo quindi tentati di considerare logica un’escalation verso

modalità diagnostiche più performanti (ad esempio la TC), ma a

questo punto dovrebbe essere il ragionamento clinico a moderare il

ricorso progressivo a indagini sì sempre maggiormente tecnologiche

ma purtroppo costose, poco fruibili, invasive e non scevre da impatto

biologico. 2

Gli strumenti ad ultrasuoni possono indubbiamente inserirsi in questo

ambito, essendo più versatili , basati su una tecnologia innocua per il

paziente, a basso costo, disponibili ( in versione portatile e negli ultimi

anni anche in versione tascabile) e spesso esaurienti.

Inoltre è doveroso esprimere un altro tipo di riflessione.

Negli ultimi anni la medicina territoriale ha subìto profondi

cambiamenti. Con la riorganizzazione del SSN che ha trasformato gli

ospedali in aziende, molte patologie che precedentemente erano di

9

esclusivo appannaggio ospedaliero, fino a stabilizzazione clinica

completa, sono ora invece affidate alle strutture sanitarie territoriali,

consentendo di ridurre la durata dei ricoveri in ospedale (“dimissioni

difficili”). L’invecchiamento galoppante progressivo della popolazione

generale, l’immissione nel territorio di pazienti “fragili”, difficili da

curare, la sempre maggiore esigenza di risposte rapide e di interventi

terapeutici tempestivi ed appropriati, sospingono sempre di più la

medicina territoriale ad aumentare e rinnovare le proprie competenze.3

Uno spostamento in alto della capacità diagnostica si può

pienamente realizzare grazie anche all’utilizzo dell’ecografia che

consente di implementare enormemente la semeiotica

tradizionale. Al Medico di Medicina Generale spetterebbe così la

possibilità di effettuare esami ultrasonografici di primo livello finalizzati

a verificare la necessità di approfondimento ulteriore con diagnostica

di II livello.

Dalla diffusione della metodica ecografica negli ambulatori di

medicina generale, si possono attendere diversi risultati

incoraggianti sia per il paziente sia per il medico che per il SSN. Il

medico ha la possibilità di effettuare diagnosi più rapide, scelte

terapeutiche più appropriate, riportando un salto di qualità per la

10

propria attività ambulatoriale oltre che una maggiore soddisfazione

culturale. Il paziente ottiene un risparmio economico nell’iter

diagnostico e trova appagate le proprie esigenze cliniche. Il SSN

ottiene una riduzione delle liste di attesa con la possibilità di creare

ambulatori ecografici di II livello dedicati efficacemente a tale livello di

indagine 4.

GENERALITA’ ED ANATOMIA DELL’ECOGRAFIA TORACICA

L’ecografia è una tecnica diagnostica basata sugli ultrasuoni: essi

vengono emessi da una sonda dotata di cristalli piezoelettrici,

interagiscono con i tessuti, vengono in parte assorbiti ed in parte

riflessi. La componente di ultrasuoni che viene riflessa (echi) fa vibrare

i cristalli della sonda, i quali convertono le vibrazioni in impulsi elettrici

che vengono elaborati da un computer (l’ecografo) e tradotti in

immagine in scala di grigi in tempo reale.

Le onde acustiche interagiscono con i tessuti umani secondo modelli

peculiari di riflessione, rifrazione e diffusione, in rapporto alle

dimensioni dei bersagli e alla resistenza che essi oppongono alla

progressione dell’energia acustica (impedenza acustica).

11

Un tessuto ad impedenza elevata (osso) ostacola il passaggio degli

ultrasuoni determinandone in gran parte la riflessione e apparendo

quindi iperecogeno (più chiaro sullo schermo); un tessuto a intermedia

impedenza (muscoli, organi

parenchimatosi) viene

attraversato con facilità dagli

ultrasuoni, causandone solo in

piccola parte la riflessione e

apparendo quindi ipoecogeno

(più scuro sullo schermo);

quando la componente riflessa degli ultrasuoni è nulla (liquidi), il

tessuto appare anecogeno (nero sullo schermo). Quando gli

ultrasuoni, attraversando un tessuto, ne incontrano un altro con

impedenza diversa, generano un’interfaccia (ossia una linea di

separazione tra i tessuti). È possibile, tramite l'analisi delle

caratteristiche dell'onda ultrasonora riflessa, ottenere informazioni utili

per differenziare strutture con diversa densità. L'energia di riflessione è

direttamente proporzionale alla variazione di impedenza acustica tra

due superfici: la differenza di impedenza acustica aria-tessuto causa

quindi una riflessione totale degli ultrasuoni, avendo l’aria impedenza

acustica molto bassa.

12

Per eseguire uno studio ecografico del

torace di primo livello è sufficiente un

ecografo con funzioni di base, dotato

di una sonda convex e di una sonda

lineare. Le sonde convex sono sonde

a bassa frequenza (da 1 a 5 MHz) che

permettono di penetrare i tessuti in

profondità, a scapito della risoluzione

dell’immagine, che risulterà limitata. Le sonde lineari sono invece

sonde ad alta frequenza (7-12 MHz) con scarsa capacità di

penetrazione nei tessuti ma che consentono di osservare con una

risoluzione elevata le strutture superficiali . Queste ultime sonde

saranno quindi ideali per lo studio della parete toracica e della pleura,

mentre per esaminare strutture profonde, quantificare un versamento

pleurico o osservare la cinetica diaframmatica per via transepatica si

deve ricorrere ad una sonda convex . Esistono inoltre sonde settoriali

dotate di una frequenza analoga alle convex, ma hanno una superficie

di appoggio più limitata. Questo tipo di sonda è concepita per

l’ecografia cardiaca, ma può essere utilizzata con buoni risultati anche

per lo studio delle strutture profonde nell’ecografia polmonare.

13

L’esame può essere eseguito con scansioni longitudinali o trasversali.

L’orientamento dell’immagine avviene secondo convenzioni

internazionali: nelle scansioni longitudinali l’immagine deve essere

orientata in modo da avere la parte cefalica alla nostra sinistra e la

parte caudale a destra, mentre nelle scansioni trasversali

l’orientamento dell’immagine prevede di avere la sinistra del paziente

alla nostra destra e la sua destra alla nostra sinistra (come nelle

radiografie del torace in proiezione antero-posteriore). Le sonde sono

in genere dotate di un segnale colorato o luminoso che corrisponde ad

un punto di repere presente sullo schermo e aiuta ad orientare

l’immagine.

Al fine di studiare alcuni aspetti della patologia toracica può essere

impiegata l’M-mode,

una modalità di

scansione presente

nella maggior parte

degli ecografi e che si

applica con sonde

convex e settoriali.

Essa prevede la

Fig.1 La proiezione dei lobi polmonari sulla superficie toracica posteriore 5

14

scelta di una sola linea appartenente alla scansione, che viene seguita

nel tempo: si ottiene quindi una sorta di grafico tempo/spazio che

consente di studiare dei movimenti in senso verticale (come ad

esempio l’escursione del diaframma) in funzione del tempo. Lo studio

del torace può essere eseguito, quando possibile, a paziente seduto

eseguendo scansioni longitudinali anteriori e posteriori in direzione

apico-basale a partire dalle linee mediane del torace, fino ad arrivare

alle linee ascellari. Si osservano le basi polmonari per verificarne

l’escursione ed escludere la presenza di versamenti. Gli apici

polmonari sono esplorabili posizionando la sonda a cavallo tra la

clavicola e l’arco posteriore della prima costa. Con paziente

semisupino, posizionando la sonda convex in sede sovra-epatica con

scansione obliqua ascendente è possibile osservare in M-mode

l’escursione diaframmatica.

Quando appoggiamo una sonda lineare sulla superficie cutanea

toracica visualizziamo gli strati della parete (Fig.2) che dalla superficie

alla profondità in scansione longitudinale sono:

o uno strato iperecogeno omogeneo di pochi millimetri (a spessore

variabile a seconda della zona anatomica, in genere più spesso

15

nella parete posteriore rispetto a quella anteriore del torace) dato

dalla cute (epidermide e derma)

o uno strato di spessore variabile ad ecogenicità mista (anecogeno

con strie iperecogene) che rappresenta il sottocute (tessuto

adiposo)

o lo strato muscolare, con aspetto prevalentemente ipoecogeno,

organizzato in fasci paralleli e rivestito da fasce iperecogene; nello

strato più profondo troviamo le coste ed i muscoli-intercostali.

In quanto costituite da tessuto osseo, che riflette completamente gli

ultrasuoni, delle coste è visibile solo la corticale, che appare come

una linea iperecogena sovrastante un cono d’ombra. La sezione

della costa può essere variabile a seconda della scansione:

corticale curva e sezione tondeggiante nelle scansioni posteriori,

corticale piana e sezione rettangolare nelle scansioni laterali. Le

Fig.2 Scansione longitudinale del torace eseguita con sonda lineare (immagine originale ed al negativo)5

16

cartilagini costali hanno invece un’impedenza minore e, seppur

determinino un cono d’ombra, lasciano trasparire le strutture

sottostanti. Le coste sono osservabili anche lungo il loro asse

maggiore e, cosi come per lo sterno, sarà importante valutare

l’integrità e la continuità della linea iperecogena data dalla corticale

ossea al fine di escludere fratture. I muscoli intercostali sono visibili

come fasci ipoecogeni orizzontali compresi tra le coste (a seconda

della sede di osservazione si possono distinguere intercostali interni

ed esterni separati da una linea iperecogena)5 (Fig.3)

Al di sotto di queste strutture è possibile identificare la linea

pleurica, una linea fortemente iperecogena (bianca) determinata

Fig.3:strati della parete toracica in una scansione longitudinale con sonda lineare.1

17

dall’interfaccia tra la parete toracica e l’aria presente nel polmone

(Fig.3)

o La linea pleurica nel polmone sano ha un aspetto lineare

abbastanza regolare, interrotto dai coni d’ombra delle coste

sovrastanti; essa ha la proprietà di scivolare orizzontalmente

durante gli atti respiratori, generando il noto segno del “gliding (o

sliding) sign” (scorrimento pleurico) . Questo segno ci permette di

identificare la linea pleurica differenziandola da altre linee

iperecogene che possono essere date dalle fasce muscolari nei

piani superiori e dai riverberi nei piani inferiori.

Nel caso dell’ecografia toracica,

in condizione di normalità, è

possibile visualizzare solamente

gli strati superficiali della parete

toracica fino alla superficie

pleurica. Infatti la differenza di

impedenza acustica presente tra la pleura ed il polmone normalmente

areato è talmente spiccata che gli ultrasuoni incidenti emessi dalla

sonda, non riescono a penetrare al di sotto della superficie pleurica e

vengono riflessi in maniera pressoché totale.

Fig.4: barriera acustica rappresentata dall’aria1

18

Il polmone areato è considerabile

quindi come un “riflettore acustico

speculare” (mirror effect). Lo spazio

sottopleurico, al di sotto

dell’interfaccia pleura/aria, non

corrisponde quindi ad un immagine

reale. Il parenchima polmonare appare sostituito da una serie di

immagini artefattuali di riverbero dette “linee A”. Tali artefatti appaiono

sullo schermo come strie ecogene, parallele alla linea pleurica che si

ripetono ad intervalli regolari di profondità.(Fig.5)

Questo spiega perché l’ecografia polmonare abbia avuto un

notevole ritardo di diffusione ed utilizzo rispetto all’ecografia

tradizionale degli organi solidi.

Osservando il polmone in scansione longitudinale posteriore, man

mano che scendiamo verso la base del polmone possiamo notare un

punto in cui la linea pleurica ed i sottostanti artefatti si interrompono

per lasciare posto agli organi addominali. In questo punto la base del

polmone si sposta come un “sipario” durante gli atti respiratori,

generando il “curtain sign” (segno del sipario), che permette di

identificare la base polmonare. E’ importante sottolineare che l’effetto

Fig.5 Linee A1

19

“sipario” è generato dalla parte sottile di parenchima polmonare che si

insinua nel seno costofrenico che, se è ben aerato, riflettendo

completamente gli ultrasuoni, copre con gli artefatti tutti i piani

sottostanti (fegato, milza).

Il comportamento acustico del polmone riconosce un’ecografia

‘artefattuale’ ed un ecografia ‘reale’. L’ecografia ‘artefattuale’ si

riscontra qualora decidiamo di studiare il polmone sano areato ed in

talune specifiche condizioni patologiche in cui sono riconoscibili

specifici pattern artefattuali correlati a determinate condizioni

patologiche (edema polmonare, aumento del contenuto idrico

polmonare, ecc.). L’ecografia ‘reale’ è l’ecografia dei tessuti non areati

(parete toracica, liquido pleurico, masse pleuriche e parenchimali

polmonari affioranti in superficie, consolidamenti del polmone e

atelettasie). In quest’ultimo caso, si tratta di un’ecografia tomografica

tradizionale, in cui la macchina interpreta nella usuale maniera echi di

ritorno dai tessuti, e il clinico interpreta le immagini che la macchina

propone nei termini corretti di forma, ecogenicità ed ecostruttura, e

dinamicità di movimento. In questi casi l’ascolto dell’ecografo si attua

verso echi coerenti che ricostruiscono reali entità anatomiche. Anche

questa tipologia di ecografia dei tessuti ‘reali’, è associabile a

determinate specifiche condizioni patologiche, la cui distinzione

20

spesso è resa possibile esclusivamente appoggiandosi sui dati clinici e

talvolta laboratoristici.5,9,10,11,12

L’ecografia toracica nelle patologie di interesse internistico: puo’

integrare l’iter clinico-diagnostico tradizionale ?

In questa dissertazione cercheremo di capire:

Se ed in quali patologie l’ecografia toraco-polmonare trova

indicazione

Se può integrare l’iter clinico-diagnostico tradizionale del paziente

per quelle determinate patologie

Se per determinate condizioni patologiche, può vicariare le indagini

diagnostiche di imaging tradizionali

Conoscere i limiti della metodica e quindi sapere in quali patologie

non trova indicazione 6

21

PATOLOGIA DELLA PARETE TORACICA

Traumi

L’utilità dell’ecografia nella valutazione dei pazienti con trauma è

legata all’esclusione di un’eventuale frattura costale e/o all’esclusione

di uno pneumotorace (vedi dopo). Tuttavia in caso di pneumotorace, la

valutazione può essere resa impossibile qualora si verifichi un

enfisema sottocutaneo: in tal caso, l’ingresso di aria attraverso gli strati

della parete toracica, si traduce nella comparsa di linee verticali

(denominate “linee E”) a partenza dal sottocute, che coprono tutti i

piani sottostanti, rendendo l’esame non praticabile.

Le fratture invece sono invece facilmente rilevabili con l’ausilio

dell’ecografia qualora compaia una

interruzione della linea iperecogena

costituita dalla corticale ossea.

L’esame ecografico con sonda

lineare ad alta frequenza consente

anche di definire se sono composte

( quando le due rime di frattura

combaciano) o scomposte, (quando i due lembi della frattura si

posizionano su piani differenti). Le fratture ossee possono essere

Fig.6 Frattura costale 7

22

altresì seguite nel tempo: la comparsa di un alone ipoecogeno intorno

alla sede di frattura indica la formazione di un primitivo callo fibroso;

quando questo diventa iperecogeno, è segno di trasformazione del

callo fibroso in callo osseo. Le lesioni traumatiche a carico dei muscoli

possono determinare un rottura dei fasci muscolari, che appaiono

discontinui e deformano il profilo del muscolo quando si verifica uno

stravaso ematico. Gli ematomi sono identificabili come aree ipo-

anecogene di aspetto disomogeneo.

Infezioni ed infiammazioni della parete toracica

L’ecografia toracica è utile nella diagnosi di sede di un’infezione o di

un’ infiammazione. I processi infiammatori possono coinvolgere tutte le

componenti della parete toracica. Quando è interessata l’epidermide,

le celluliti assumono un pattern a “ciottolato”; il coinvolgimento

dell’osso e della cartilagine (condriti, osteocondriti ed osteomieliti) può

esser evidenziato per parziale sostituzione del normale tessuto osseo,

con tessuto ipoecogeno spesso in continuità con aree ascessuali

adiacenti. Gli ascessi sono lesioni a densità prevalentemente fluida e

possono avere aspetto anecogeno, corpuscolato, o contenere degli

spot iperecogeni (bollicine di gas create da processi di fermentazione).

23

Gli ascessi posso interessare più strati della parete, invadendoli ed

interrompendone la continuità.

PATOLOGIA PLEURICA

Generalità

In condizioni normali, l’ecografia consente di visualizzare l’interfaccia

pleura/aria che appare come una linea iperecogena (linea pleurica) e

lo scorrimento di un foglietto pleurico sull’altro (sliding). La pleura

parietale è indistinguibile dalla pleura viscerale poiché lo spazio

presente tra i 2 foglietti è virtuale.

Un interessamento della pleura o dello spazio pleurico consente di

sdoppiare la linea pleurica, rendendo distinguibili i 2 foglietti.

L’ecografia toracica è utilissima nello studio dei versamenti pleurici,

nello pneumotorace, negli ispessimenti pleurici.5

24

Versamento pleurico

L’ecografia toracica consente di

identificare precocemente un

versamento pleurico con elevata

sensibilità e specificità. Con

l’ecografia toracica è possibile rilevare

quantità di 10mL di liquido pleurico,

mentre con l’Rx torace il liquido inizia

ad esser visualizzato quando supera

100-150 mL.1 L’ecografia toracica è altresì essenziale nella

toracentesi.

Un versamento qualunque sia la causa (infettivo, scompenso cardiaco,

insufficienza epatica o renale, reumatologico, neoplastico)

accumulandosi nello spazio pleurico, determina a livello ecografico,

uno scollamento del foglietto viscerale da quello parietale ed appare

come un’area prevalentemente anecogena tra parete toracica e

parenchima polmonare.6 Al contempo è possibile notare la scomparsa

dello “sliding” e la scomparsa del “curtain sign” (poiché il liquido si

accumula dapprima nelle parti più declivi del torace impedendo al

Fig.7 Accuratezza diagnostica dell’Ecografia Toracica VS Rx torace nella diagnosi di versamento 6

25

polmone di abbassarsi ed occupare i seni costo-frenici come di

consueto, vedi Fig.8 ).

In caso di versamento libero, dopo

aver occupato il seno costo-frenico,

qualora la quantità di liquido

aumenti, esso si accumula alla

base del torace; poi nel caso in cui

aumenti ulteriormente, risale verso

l’alto ed inizia a coinvolgere il lobo

inferiore polmonare che ‘fluttua’

all’interno del liquido, viene

compresso e perde il suo aspetto

ecografico artefattuale, assumendo

invece un aspetto ecografico

‘parenchimatoso’. Man mano che

aumenta la quantità di liquido

accumulato, il lobo inferiore

collassa. Nel caso in cui il

versamento diventi massivo, il polmone viene totalmente compresso e

si raccoglie tutto all’ilo polmonare.1 (Fig.9)

Fig.8 Piccolo versamento pleurico che occupa il seno costo-fenico destro 1

Fig.9 Versamento pleurico massivo emitoracico destro1

26

La presenza di un versamento, fungendo da area scura di contrasto,

crea le condizioni ottiche sufficienti per visualizzare meglio sia la

cupola diaframmatica sia il parenchima polmonare, consentendo in tal

modo di segnalare eventuali reperti collaterali toracici o di organi

addominali. (Fig.10 e Fig.11)

La cupola diaframmatica appare come una linea a 3 strati

(iperecogeno, anecogeno, iperecogeno); una deformazione del profilo

diaframmatico, interessato da noduli o vegetazioni, è indicativa di

patologia neoplastica. (Fig.12)

Fig.10 Versamento corpuscolato1 Fig. 11 Versamento pleurico con ascite concomitante. Il liquido fungendo da contrasto consente di vedere anche molto bene il diaframma e gli organi circostanti 1

27

Per quanto concerne il parenchima polmonare, si possono avere

informazioni sul suo stato di areazione o perfusione (ricorrendo

all’ecocolordoppler) o possono esser svelati noduli al suo interno.

L’ecografia toracica, oltre alla precoce identificazione, alla definizione

della tipologia di versamento (libero o saccato), alla sua

localizzazione, consente di quantificare approssimativamente il

versamento e di tipizzarlo in base al suo aspetto ecografico. Per

Fig.13 Polmonite e versamento consensuale alla base polmonare destra1

Fig.12 A Sinistra: immagine TC di piccolo ispessimento pleurico parietale. A destra: la corrispondente immagine ecografica1

28

quanto riguarda la tipizzazione del versamento, l’ecografia toracica

risulta simile alla tomografia assiale computerizzata (TAC) in quanto

l’immagine ecografica è influenzata dalle caratteristiche

macroscopiche

e microscopiche

del versamento.

Generalmente si riconoscono 4 pattern ecografici distinti:

versamento anecogeno (scarsi corpuscoli fluttuanti)

complesso (non settato contenente materiale corpuscolato

fluttuante a densità variabile)

complesso settato (costituito da concamerazioni generate da tralci

di fibrina)

omogeneamente iperecogeno (fittamente corpuscolato)

Questi aspetti, correlati alla valutazione clinica e laboratoristica,

posson esser suggestivi di un emotorace, empiema o di neoplasia,

Fig.14 Empiema pleurico: versamento settato con iniziale organizzazione alveolare della fibrina. Il polmone deareato e ripieno di pus, assume l’aspetto simile a quello di un organo solido1

29

ecc. e sono di ausilio per il successivo percorso diagnostico-

terapeutico.5,13,14

Lo Pneumotorace

Lo pneumotorace (PNX) è un’altra condizione patologica in cui

l’ecografia toracica fa la parte del leone e si propone come metodica di

assoluto riferimento per la diagnosi ed il follow-up.

I risultati dei più recenti studi pubblicati in merito dimostrano che la

sensibilità e la specificità diagnostiche sono superiori alla Rx

tradizionale (vedi tabella) soprattutto quando l’Rx torace viene

eseguita in una sola proiezione o con paziente supino. Oltre alla

diagnosi è possibile valutare l’entità dello PNX (parziale o totale) e

poter monitorare la ri-espansione polmonare in qualsiasi momento ed

in qualsiasi decubito del paziente.6

Ecografia toracica Rx torace

Sensibilità 86-98% 28-75%

Specificità 97-100% 100%

A livello fisiopatologico, indipendentemente dalla causa che lo ha

generato (spontanea/traumatica) lo PNX è causato dall’ingresso di aria

nella cavità pleurica con conseguente scomparsa della pressione

30

negativa ivi presente. La scomparsa della pressione negativa ostacola

l’espansione polmonare al momento dell’inspirazione e determina un

collasso polmonare in misura direttamente proporzionale alla quantità

di aria penetrata. Al variare della quantità di parenchima polmonare

compresso, a livello clinico si va dal quadro asintomatico o

paucisintomatico (quando il parenchima compresso è minore del 25%)

a quadri di gravità intermedia (dispnea, dolore pleurico) a quadri di

estrema gravità (insufficienza respiratoria acuta o shock nel caso dello

PNX iperteso). In caso di PNX conclamato sono presenti ed evidenti

tutti i crismi del quadro patologico sicché il suo riconoscimento può

essere agevole sia con l’esame fisico che con l’Rx tradizionale. Altri

casi di PNX lieve, quando la compressione polmonare è esigua,

possono invece passare a lungo misconosciuti se non si esegue la

TAC. Tali condizioni possono invece essere intercettate con l’ausilio

dell’ecografia toracica.

La diagnosi ecografica di PNX è basata sulla conoscenza di alcuni

artefatti patologia-correlati:

assenza dello “sliding pleurico” e presenza di “lung-point”

31

assenza di “lung pulse” e di “linee B” e sostituzione di queste con

delle linee trasversali ad andamento verticale, che rappresentano

degli artefatti da riverbero aereo puro

in M-Mode scomparsa dello “seashore sign” e comparsa di

“stratosphere sign”

Nel sospetto di PNX, innanzitutto l’esecuzione dell’ecografia deve

essere fatta appoggiando la sonda sulle zone anti-declivi in cui l’aria si

accumula (nel caso di paziente supino, la parete anteriore del torace,

procedendo dalla zona parasternale fino alla linee ascellari, dagli apici

alla basi polmonari) . L’aria libera in cavo pleurico, analogamente al

parenchima aerato, determina una riflessione completa degli

ultrasuoni e presenta anch’essa gli artefatti orizzontali tipici (linee A).

Tuttavia, mentre il polmone sano, muovendosi con gli atti respiratori,

genera lo “sliding sign” (si vede la pleura viscerale che scorre sulla

parietale) nello PNX è presente un’interfaccia fissa, linea iperecogena

immobile, sovrastante le linee A.5

32

Quando lo PNX non è massivo, è possibile identificare il “lung point”

vale a dire il punto adiacente allo PNX, in cui il parenchima polmonare

sano rivestito dalla pleura viscerale, non interessato dallo scollamento

dello PNX, entra in contatto con la pleura parietale come di norma

insieme alla ricomparsa in tale punto dello sliding. Seguendo

l’andamento del lung point e contrassegnandolo la cute con una penna

dermografica, è possibile approssimare l’area di estensione del PNX.

Per la diagnosi di PNX è di ausilio anche l’M-Mode che mostra la

scomparsa del tipico aspetto del polmone normalmente areato

(“seashore sign” o segno della spiaggia) e la comparsa invece dello

“stratosphere sign” o segno della stratosfera.

Fig.15 Idropneumotorace: la banda nera rappresenta il liquido che scolla dalla parete toracica il polmone rivestito intimamente dalla pleura viscerale. La freccia piccola indica la linea pleurica. La freccia grande indica la falda di PNX segnalato dagli artefatti di riverbero trasversali sottostanti. La linea tratteggiata indica la linea del piano pleurico. Il lung point è la zona in cui termina la linea tratteggiata1

33

In ultimo, in corso di PNX, si ha la scomparsa del “lung pulse” vale a

dire delle ritmiche e millimetriche pulsazioni pleuriche trasmesse dalla

contrazione sistolica del cuore, evidenti normalmente a

sinistra.6,15,16,17,18,19

Fig.16 Ecografia in M-Mode- A sinistra il “seashore sign” presente nel polmone normale. A destra è visibile il “stratosphere sign” che compare durante in corso di PNX 6

34

PATOLOGIA DEL PARENCHIMA POLMONARE

Premessa e Classificazione in sindromi ecografiche

Come detto precedentemente, il comportamento acustico del polmone

è fortemente condizionato dal suo contenuto aereo ed in condizioni di

normalità è possibile visualizzare ecograficamente soltanto la parete

toracica fino alla linea pleurica, ma non al di sotto di essa.

Quest’ultima, insieme all’aria contenuta all’interno del polmone, funge

da barriera acustica ed è assimilabile ad un riflettore acustico

speculare, dalla quale originano degli artefatti tipici di riverbero noti

come linee A che sostituiscono di fatto l’immagine ecografica del

polmone.

In base a ciò, solamente quando il contenuto aereo del polmone

scende al di sotto di un livello soglia tale da non fungere più da

riflettore acustico, si modifica il pattern ecografico presente ed in base

alla specifica patologia in causa è riconducibile essenzialmente a 3

quadri ecografici:

1. la Sindrome Interstiziale (presente in edema polmonare di origine

cardiogena, lesionale, flogistica ma anche nelle malattie interstiziali

polmonari)

35

2. la Sindrome Alveolare (presente nelle patologie degli spazi aerei e

addensanti quali le polmoniti, le contusioni, gli infarti polmonari,

l’ARDS)

3. Altre patologie consolidative (noduli o masse Periferiche,

atelettasia)

Tutte le malattie citate hanno in comune di coinvolgere la cortex

polmonare, vale a dire la periferia polmonare a contatto con

pleura.1,20,21

La Sindrome Interstiziale: generalità e semeiotica ecografica

La sindrome interstiziale raggruppa un insieme eterogeneo di

patologie che ha come punto in comune l’interessamento

dell’interstizio polmonare riconducibile quasi sempre a 2 cause

principali: l’edema polmonare (cardiogeno, lesionale, flogistico) e le

malattie interstiziali del polmone.

Il pattern ecografico di questa sindrome

è costituito dalla comparsa di artefatti

verticali, iperecogeni, a partenza dalla

linea pleurica che arrivano fino ai piani

più profondi della scansione ecografica,

36

Fig.17 Le immagini artefattuali presenti nella s.me interstiziale ecografica originano probabilmente dalla peculiare interazione tra ultrasuoni e linea pleurica che, in tale condizione, non si comporta come un riflettore acustico speculare. L’aumento di densità polmonare, in cui la componente interstiziale diviene relativamente maggiore, crea innumerevoli discontinuità acustiche superficiali per cui l’ultrasuono subisce multiple riflessioni che provocano fenomeni di interferenza additiva. A destra, una discontinuità localizzata di dimensioni minori, agisce come una sorta di buco nello specchio rappresentato dalla linea pleurica, in cui le multiple riflessioni ultrasonore, fanno tornare alla macchina un segnale locale rinforzato che la macchina legge come linea B1

coprendo le linee A; essi hanno inoltre un rapporto fisso con la linea

pleurica e si spostano con essa. Tali artefatti, descritti inizialmente

come “ring down” o “comet tail” (code di cometa), hanno acquisito in

seguito un’identità specifica nell’ambito dell’ecografia toracica e sono

noti attualmente nella nomenclatura ecografica internazionale come

“linee B”. 5,9

L’origine di questo artefatto è dibattuta, e sarebbe verosimilmente da

ascrivere non ad una particolare e singola struttura anatomica (ad

esempio il setto interlobulare) quanto alle mutate interazioni tra

ultrasuoni incidenti ed interfaccia aria/interstizio.

37

In questo senso le linee B sarebbero semplicemente l’epifenomeno

dell’aumentata densità del polmone sottopleurico. Essendo la densità

un rapporto tra la massa ed il volume, un aumento di densità si può

avere per aumento del peso del tessuto (interstizio) o per riduzione del

volume (componente aerea) o per combinazione dei due meccanismi.

Le linee B quindi aumenterebbero numericamente in maniera

crescente e con progressione continua, rispettando un gradiente

correlato all’aumento di densità. Le linee B adiacenti, tenderebbero

gradualmente alla coalescenza, fino a dar origine al “white lung”, il

quale altro non è che un polmone in una fase pre-addensante subito

Fig.18 Rapporti tra densità del polmone, contenuto aereo del polmone ed immagini artefattuali (preaddensanti) e reali (addensamento) prodotte in ecografia1

38

Fig.19 Le linee B possono apparire nella s.me interstiziale con differente

densità: In a) le linee B sono facilmente numerabili e sono distanziate 1-3

cm, ed identificano la cosiddetta sindrome settale In b) e c)le Linee B

tendono sempre più alla coalescenza In d) le linee B sono fortemente vicine

tra loro al limite con il “white lung”1

Fig.20 Un piano sottopleurico ecogeno, dovuto alla confluenza di Linee B e che maschera ogni artefatto orizzontale, viene definito “white lung”1

prima dell’epatizzazione del parenchima polmonare. Qualora la

densità aumenti ulteriormente si ha la comparsa di un “addensamento

polmonare” e poi dell’atelettasia in cui la densità è massima e

l’areazione minima.1,22

39

Diagnosi differenziale della sindrome interstiziale

Il quadro ecografico della ‘sindrome interstiziale’ è presente nello

Scompenso Cardiaco, nell’Edema Polmonare Acuto, nell’ARDS, nella

Polmonite Interstiziale e nelle Interstiziopatie. Non avendo una

interpretazione univoca va quindi analizzato con cura, definito

qualitativamente e quantitativamente ed inserito nel contesto clinico.

In presenza di una sindrome interstiziale si dovranno definire:

le caratteristiche della linea pleurica

la densità delle linee B

la distribuzione anatomica delle linee B

La linea pleurica è solitamente lineare e regolare

o In alcuni casi, in particolare nelle interstiziopatie, specie se

osservata con sonda lineare, presenta irregolarità del profilo

determinata dalle aree fibrotiche del polmone.

o Anche in alcune polmoniti, per effetto di minimi consolidamenti

subpleurici, si può avere un profilo pleurico irregolare.

o Al contrario, nelle cause cardiogene di sindrome interstiziale, la

pleura è lineare.

40

Riguardo alla densità delle linee B abbiamo già detto: sono correlate

con l’entità dell’impegno polmonare/interstiziale (l’aumento di densità

può avvenire per aumento del peso polmonare dovuto ad imbibizione/

fibrosi o per deareazione).

Ai fini diagnostici, è fondamentale definire anche la distribuzione

delle linee B creando una vera e propria “mappatura” della sindrome

interstiziale a seconda del processo patologico che la determina. Si

deve definire quindi se è monolaterale o bilaterale; se è apicale o

basale; se è anteriore o posteriore.5

o Nella Polmonite Interstiziale le linee B sono distribuite secondo

l’anatomia del lobo: nel sospetto di coinvolgimento del lobo

superiore, l’esecuzione di scansioni anteriori permette la

visualizzazione di una sindrome interstiziale in gran parte superficie

toracica, mentre se eseguo delle scansioni posteriori, troverò gli

artefatti solamente al terzo superiore del torace; se è coinvolto il

lobo inferiore le linee B sono presenti posteriormente nei 2/3

inferiori del torace e nelle scansioni laterali; l’interessamento del

lobo medio ha un’estrinsecazione prevalentemente anteriore

sovradiaframmatica e parasternale destra.23,24

41

o Nelle interstiziopatie si ha distribuzione non omogenea delle linee

B in corrispondenza delle aree con aspetto a “vetro smerigliato”

visibili alla TC ad alta risoluzione. Possono essere presenti degli

ispessimenti pleurici segmentari con conseguente irregolarità della

linea pleurica e/o visti gli effetti indiretti di un coinvolgimento diffuso

dell’interstizio. Le interstiziopatie necessitano di diagnosi e follow-

up con TC ad alta risoluzione; il ruolo dell’ecografia toracica è

quello di diagnosticare precocemente le complicanze legate

all’evoluzione delle interstiziopatie, come ad esempio l’insorgenza

di uno PNX, di un versamento o di un danno alveolare diffuso

acuto. Può essere inoltre di ausilio nell’esecuzione di biopsie eco-

guidate mirate nelle aree con maggiore distorsione interstiziale.1,5

o Nell’Edema Polmonare Acuto Cardiogeno la sindrome

interstiziale segue un gradiente di formazione gravitazionale ed è

sempre bilaterale. Dapprima compare nelle zone più declivi, poi se

l’edema maggiore, si estende nelle aree limitrofe. Se il paziente è in

posizione seduta, le linee B coinvolgono prima le basi polmonari,

poi i campi medi e superiori. A paziente supino prevalgono sulla

superficie posteriore del torace rispetto a quella anteriore.

Solitamente è presente invariabilmente un versamento pleurico.

Come detto in precedenza, le linee B sono inizialmente diradate poi

42

si fanno più fitte e tendono a confluire l’una con l’altra per

coalescenza. Si parla in questo caso di polmone bianco e bagnato

(“wet white lung”) in contrapposizione al polmone asciutto (“dry

lung”) che si può osservare allorché non sia presente edema

polmonare. Non si osservano “aree di risparmio” che invece

possono comparire nell’edema polmonare non cardiogeno.1

Nel 100% dei casi di edema polmonare acuto cardiogeno è

presente una sindrome interstiziale ecografica, quindi un pattern di

normalità ecografica di fatto lo esclude. Sono state trovate

correlazioni significative tra l’entità dell’impegno ecografico

interstiziale, livelli di BNP e pro-BNP, riduzione della frazione di

eiezione e grado di disfunzione diastolica.

Giova ricordare che, a differenza dell’ Rx torace tradizionale, la

comparsa di acqua extra-vascolare è diagnosticabile

ecograficamente precocemente, in fase asintomatica, quando

supera 10 mL, prima che questa dia origine a dispnea o ad altri

sintomi di scompenso cardiaco. Alla Rx torace è visibile quando

supera 250-300 mL. 1,5,6

43

Innanzi ad un paziente che lamenta dispnea, sottoposto ad una

ecografia toracica per diagnosticare lo scompenso cardiaco, accanto

ad un’affidabile sensibilità (97-100%) e specificità (97%) e ad un

elevato valore predittivo negativo (99%), c’è il problema del valore

predittivo positivo (67%) in quanto, come già detto, la sindrome

interstiziale ecografica non è di esclusiva origine cardiologica ma

accomuna tutte le situazioni che coinvolgono l’interstizio polmonare

(edema polmonare non cardiogeno, ispessimento strutturale o

infiammatorio dell’interstizio) da cui risulta una percentuale di falsi

positivi non indifferente (32%).1

Per orientarsi nella diagnosi differenziale è quindi necessario:

definire esattamente la specifica sindrome interstiziale ecografica

contestualizzarla con la clinica del paziente

completare l’inquadramento diagnostico con gli altri strumenti a

disposizione del medico (ECG, EGA, esami ematochimici,

ecocolordoppler cardiaco, radiologia tradizionale).

Per quanto detto finora, nel sospetto di edema polmonare acuto

cardiogeno, l’assenza di linee B e la presenza di un polmone asciutto

(“dry lung”) esclude lo scompenso cardiaco e deve fare pensare ad

altro, approfondendo la valutazione morfo-funzionale respiratoria. In

44

tale condizione, se il paziente lamenta dispnea o tosse, tali sintomi

hanno un’altra origine patogenetica (embolia polmonare,

riacutizzazione di BPCO, riacutizzazione asmatica, pneumotorace).

La presenza di edema polmonare invece è segnalata dalla comparsa

delle linee B secondo il pattern descritto precedentemente.

Solitamente coesiste un versamento pleurico bilaterale che,

similmente alla distribuzione delle linee B, segue anch’esso un

gradiente di distribuzione ecografica gravitazionale.

Una valutazione integrata del diametro e della cinetica respiratoria

della vena cava inferiore può chiarire ulteriormente le idee in attesa

dell’esecuzione di un’eventuale ecocolordoppler cardiaco. Come ormai

noto infatti, il diametro della vena cava inferiore correla con la

pressione atriale destra più che ogni altro parametro clinico:

distensione delle vene giugulari, reflusso epato-giugulare, comparsa di

terzo tono S3 sono risultati avere

un’insufficiente sensibilità e

specificità. Un aumentato diametro

cavale e la comparsa di ipo-

acinesia respiratoria sono affidabili

indicatori di aumento della

Fig.21 Vena cava inferiore dilatata ed acinetica in paziente con scompenso cardiaco congestizio

45

pressione atriale destra e possono essere monitorati successivamente

dopo l’instaurazione di un’eventuale terapia diuretica. 1,5,6,25

I risvolti di tali osservazioni sono enormi considerando la sempre

maggiore presenza e circolazione tra ospedale e territorio di

pazienti complessi, pluripatologici, fragili, in cui possono

coesistere scompenso cardiaco, BPCO, obesità, cancro,

insufficienza renale cronica, ecc.

Qualora compaia un sintomo aspecifico quale la tosse, la dispnea non

è facile chiarire se quel determinato sintomo sia legato ad una

riacutizzazione di uno scompenso cardiaco, ad una riacutizzazione di

BPCO o ad altre cause (in primis embolia polmonare).

Approccio eco-guidato al paziente con dispnea1

46

Pur con i pochi mezzi a disposizione della medicina territoriale, la

valutazione clinica integrata con ecografia toraco-polmonare di tali

pazienti complessi da parte del Medico di Medicina Generale,

consentirebbe un rapido orientamento diagnostico prima di un

eventuale invio tempestivo in pronto soccorso o viceversa l’inizio di

una terapia domiciliare mirata diuretica e/o antibiotica, e consentirebbe

altresì ovviamente un’attenta sorveglianza dopo la risoluzione del

quadro acuto.

La Sindrome Alveolare Generalità e semeiotica ecografica

La “sindrome alveolare” ecografica è una patologia degli spazi aerei

che ha come caratteristica patogenetica principale la sostituzione

dell’aria contenuta negli alveoli polmonari con materiale fluido o

corpuscolato di origine infiammatoria, infettiva, neoplastica con

conseguente ‘epatizzazione’ del parenchima polmonare e costituzione

di un consolidamento patologico.

Tale processo di deareazione si traduce a livello ecografico nella

scomparsa delle linee A, artefatti che come già detto, in condizioni

normali, impediscono la visualizzazione del parenchima al di sotto

della linea pleurica. Di conseguenza, in caso di sindrome alveolare,

47

sarà possibile visualizzare il polmone consolidato che avrà quindi un

aspetto ‘reale’, simile ad un organo solido.

La possibilità di visualizzare il polmone consolidato è legata

strettamente ad una condizione : che il processo patologico raggiunga

il mantello pleurico (evenienza che si verifica nell’80-90% dei casi) e

che non vi sia interposizione di parenchima normale tra la sonda ed il

focolaio patologico, altrimenti la presenza di artefatti impedirebbe la

visione del consolidamento.

Il consolidamento appare come un’area

ipoecogena e compatta, simile al fegato,

e nel cui contesto posson esser visibili

aspetti anatomici come la

vascolarizzazione e le diramazioni

dell’albero bronchiale.

In caso di pervietà delle vie aeree, posson esser presenti

“broncogrammi aerei” (in analogia ai reperti radiologici) che, nella

massima espressione, appaiono come immagini lineari iperecogene,

corrispondenti ai bronchi disegnati dall’aria presente nell’albero

bronchiale. Si distinguono broncogrammi statici e broncogrammi

dinamici. I broncogrammi aerei statici sono intrappolamenti di aria di

Fig.22 Polmonite: si nota l’incremento dell’ecogenicità posteriormente alla polmonite1

48

modesta entità, spesso puntiformi e non si modificano durante gli atti

respiratori; sono indicativi di aria intrappolata nel parenchima

polmonare per effetto di un’ostruzione delle vie aeree a monte. I

broncogrammi aerei dinamici si caratterizzano invece per la proprietà

di modificarsi durante gli atti respiratori: il passaggio di piccole bolle

d’aria all’interno dei bronchi può causare un netto incremento dei

broncogrammi aerei nel parenchima durante la fase inspiratoria.

Se invece le vie aeree sono occupate da materiale fluido

infiammatorio/infettivo, anziché da aria, si posson osservare i

“broncogrammi fluidi” che appaiono come delle ramificazioni

anecogene. La comparsa di un consolidamento può rendere possibile

la visualizzazione di vasi del circolo

polmonare il cui aspetto è

indistinguibile da quello dei

broncogrammi fluidi veri: la

visualizzazione in tali casi con

l’ecocolordoppler, consente

agevolmente la distinzione tra vie

aeree bronchiali occupate da fluido e

vasi del circolo polmonare.

Fig.23 Polmonite post-ostruttiva in bambino di 8 anni: all’interno di un’area di consolidamento, si notano i broncogrammi fluidi che appaiono come strutture tubulari anecogeni con parete iperecogena1

49

La comparsa di una sindrome alveolare ecografica può esser

espressione sia di malattie infettive (come le polmoniti) ma anche di

malattie neoplastiche, granulomatose macronodulari, alveolitiche,

infartuali (embolia) ed anche di atelettasia.

Per orientarsi nella diagnosi differenziale, è stata proposta una

classificazione ecografica che tiene conto dell’aspetto dei margini,

dell’aspetto ecostrutturale del consolidamento, del numero dei

consolidamenti presenti, della presenza o meno dei broncogrammi

aerei.

Benché si possano riconoscere dei pattern ecografici specifici

indicativi di una certa patologia, è solo il contesto clinico, unitamente ai

dati laboratoristici, che può orientare verso la natura del reperto

ecografico riscontrato.1,8,26

Polmonite

I dati provenienti da studi multicentrici e meta-analisi indicano che

l’ecografia ha una buona accuratezza diagnostica per la ricerca di

polmonite (sensibilità 94%, specificità 97,7%). Tre recenti studi italiani

hanno confrontato la capacità diagnostica dell’ecografia toracica nella

50

Fig.24 Polmonite: si nota la netta riduzione di ecogenicità della linea pleurica in corrispondenza della polmonite1

polmonite con quella dell’Rx torace, avendo come indagine di

riferimento la TC polmonare. Da questi studi emerge che ha una

sensibilità maggiore del 12-25% nel rilevare i focolai polmonari.

Innanzitutto, come già detto, le polmoniti sono visualizzabili con

l’esame ecografico a patto che raggiungano il mantello pleurico (ciò

avviene nel 98,5% dei casi) senza interposizione di tessuto polmonare

areato sano tra la sonda e la zona del consolidamento. In questo caso

si noterà una riduzione della continuità o dell’ecogenicità della linea

pleurica come visibile nell’immagine sottostante.1,4,5,6

Fig.25 Polmonite: estesa area di epatizzazione con evidenza di broncogrammi aerei1

51

In caso di comparsa di una sindrome alveolare ecografica, sono

aspetti indicativi di polmonite i seguenti:

comparsa di “liver-like tissue sign” ossia di un’area ipoecogena

di dimensioni variabili, con caratteristiche ultrasonografiche simili

a parenchimi quali il fegato o la milza. Quando presente, questo

segno ha un elevata sensibilità (90%) e specificità (98%).

comparsa di “shred sign” ossia la presenza di un margine

sfumato e frammentato che separa l’area di consolidamento dal

parenchima areato

la presenza di “broncogrammi aerei dinamici” hanno un elevato

valore predittivo positivo per la diagnosi di polmonite e

consentono la diagnosi

differenziale con

l’atelettasia polmonare che

invece presenta spesso

broncogrammi aerei statici

comparsa di versamento

pleurico consensuale

all’area di consolidamento

Fig.26 Polmonite basale destra con versamento pleurico associato1

52

Giova ricordare che la polmonite

interstiziale ha aspetti ecografici ben

diversi rispetto alla polmonite lobare, in

quanto per il coinvolgimento interstiziale, si

ha la comparsa di una sindrome

interstiziale e di linee B; la presenza di

artefatti può render impossibile la

visualizzazione del consolidamento

(Fig.27).

Anche nella broncopolmonite, a causa dell’edema flogistico, può

comparire una sindrome interstiziale nell’area contigua a quella di un

consolidamento (vedi Fig.28)

Fig.27 Polmonite interstiziale: evidenza di numerose linee B che nascondono il consolidamento1

Fig.28 Broncopolmonite destra: Le immagini ecografiche consentono di visualizzare sia il consolidamento (in alto a destra) che la sindrome interstiziale contigua al consolidamento con la presenza di linee B (in basso)1

53

In alcuni casi, l’ecografia consente di visualizzare anche dei segni di

complicazione della polmonite quale la formazione di raccolte

ascessuali all’interno del consolidamento o la formazione di un

empiema pleurico (Fig.29 e Fig.30).

A livello ecografico compare una lacuna centrale con contenuto ad

ecogenicità variabile in relazione al contenuto di suppurazione: liquido,

corpuscolato, con detriti e gas, talvolta pseudosolido. Le pareti

circostanti con il tempo diventano ispessite e acquistano ecogenicità in

rapporto alla formazione di tessuto fibroso che tende ad incapsulare la

colliquazione.

Fig.29 Polmonite complicata con empiema pleurico: si vedono i microascessi pleurici1

54

Nella fase di guarigione di un addensamento polmonitico, la graduale

ri-espansione degli spazi alveolari, si evidenzia ecograficamente con

un’ ampliamento di broncogrammi aerei che mostrano aspetti dinamici,

determinando frequentemente una sindrome interstiziale focale. L’aria

inizia a ricomparire alla periferia della lesione (Fig. 31).

Fig.30 POLMONITE CON EMPIEMA PLEURICO1

A. versamento pleurico complesso settato tipico dell’empiema

B. addensamento parenchimale compatto, privo di margini sfumati e disomogenei (ciò indica ascessualizzazione)

C. migliore evidenza del focus di colliquazione

D. quadro confermato dalla TC

55

Come detto dai dati provenienti dalla letteratura emerge che

l’ecografia polmonare ha una capacità diagnostica nel rilevare

una polmonite pari (e in alcuni studi addirittura superiore)

rispetto all’Rx torace.

Pertanto l’esecuzione di un’ecografia toracica a letto del malato, può

rappresentare, oltre che un’integrazione, una valida alternativa rispetto

all’esame Rx toracico tradizionale sia all’interno dei reparti di degenza

ospedalieri, sia a domicilio da parte del MMG, dove l’ampia

rappresentazione di pazienti anziani, con decubito obbligato o

scarsamente collaboranti, possono in primis rendere complicati gli

spostamenti ed in secondo luogo inficiare l’esecuzione dell’Rx

Fig. 31 Polmonite lobare inferiore sinistra. Nell’immagine a sinistra, si vede un consolidamento di grosse dimensioni che appare completamente privo di aria. A destra, dopo una settimana di terapia, si ha una riduzione significativa del consolidamento. La comparsa di aria all’interno sotto forma di broncogrammi puntiformi brillanti, ne annuncia la guarigione1

56

tradizionale in due proiezioni. Parimenti, l’ecografia polmonare è

sicuramente indicata in tutte quelle situazioni in cui è preferibile evitare

l’esposizione a radiazioni ionizzanti (gravidanza, bambini).1,5,6,8

Embolia polmonare

L’embolia polmonare è una patologia spesso sottostimata,

sottodiagnosticata e sottotrattata malgrado abbia un’elevata incidenza

e sia spesso mortale. I sintomi, quando presenti, sono spesso

aspecifici. In assenza di una diagnosi tempestiva, la mortalità per

embolia aumenta. La mortalità per embolia si è ridotta poco negli anni

nonostante sia possibile diagnosticarla precisamente e potenzialmente

curarla. Infatti l’angio-TC, esame gold standard per la diagnosi di

embolia polmonare, oltre al limite derivante dall’esposizione alle

radiazioni ionizzanti e ai limiti legati alla somministrazione di un mezzo

di contrasto, non ha purtroppo una disponibilità sufficiente h24 per

poter sottoporre a screening tutti i potenziali casi. Negli ultimi anni,

sono stati compiuti numerosi sforzi per fare uno screening dei soggetti

da sottoporre ad angio-TC, mediante gli score clinici (Wells score,

Geneva score, Pisa score) ed il dosaggio del D-dimero, calcolando in

tal modo la probabilità clinica pre-test di avere un’embolia polmonare.

57

L’uso combinato dei test clinici e del D-dimero hanno un elevato valore

predittivo negativo ma uno scarso valore predittivo positivo.

L’ecografia polmonare rappresenta un’ulteriore mezzo a

disposizione del clinico in grado di aumentare la sensibilità e la

specificità diagnostica, da tenere in considerazione per calcolare

la probabilità clinica pre-test di embolia ed utile per discriminare

quali soggetti sottoporre ad Angio-TC. Una recente metanalisi ha

dimostrato una sensibilità del 75% nel rilevare un’embolia polmonare.

In un altro studio è stato proposto una multi-organ sonography con

valutazione congiunta del polmone, delle vene degli arti inferiori

tramite CUS e delle camere cardiache destre per aumentarne la

capacità diagnostica. Allo stato attuale non è considerabile un’indagine

con un valore predittivo positivo paragonabile all’Angio-TC.

L’insorgenza di un infarto polmonare determina una perdita rapida del

surfattante polmonare con conseguente collasso alveolare, ragion che

consente l’esplorazione ultrasonografica (Fig.32).

In fase precoce di embolia polmonare anche massiva, il polmone può

apparire perfettamente normale in ecografia.

58

L’aspetto ultrasonografico di un infarto polmonare tipico è un’area

ipoecogena, cuneiforme smussata/arrotondata/poligonale con base

pleurica, con contorni sfumati o definiti rispetto al parenchima

contiguo. Il coinvolgimento pleurico secondario è comune ed è in

genere presente un

versamento pleurico

‘sentinella’ perilesionale. Altra

caratteristica è il

coinvolgimento simultaneo di

più distretti polmonari,

frequentemente delle basi

polmonari (segmenti dorsali

dei lobo inferiori). 1,8

Fig.32 Quadro ecografico di Embolia Polmonare nella fase post-acuta1

59

Altre Patologie Consolidative: Atelettasia e Noduli Neoplastici

La comparsa di una consolidamento polmonare ecografico può

derivare anche da altre situazioni cliniche quali ad esempio

un’atelettasia, una neoplasia. In caso di atelettasia compressiva, il

polmone viene spesso compresso ab-estrinseco da un versamento di

discrete entità ed appare il più delle volte avere una morfologia

triangolare. In caso di atelettasia ostruttiva, il polmone collassato

presenta spesso dei broncogrammi aerei statici al proprio interno (a

differenza della polmonite in cui sono presenti broncogrammi aerei

dinamici). Per quanto riguarda la patologia neoplastica, solo i tumori

periferici che originano dalla cortex polmonare possono essere

individuati grazie all’esame ecografico che può esser di ausilio nella

biopsia. Un consolidamento polmonare diventa sospetto per neoplasia

qualora mostri una vascolarizzazione patologica all’ecocolordoppler.

60

Qui di seguito viene proposto un algoritmo diagnostico basato

sull’ecografia toracica del paziente con dispnea, che riassume a grandi

linee quanto detto finora1

ALGORITMO DIAGNOSTICO ECO-ASSISITITO NEL PAZIENTE CON DISPNEA

61

APPLICAZIONI E LIMITI DELL’ECOGRAFIA TORACICA:

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

L’ecografia toracica ha avuto negli ultimi 10-15 anni uno sviluppo

significativo, confermato da validati studi clinici internazionali.

L’aumentata diffusione dell’ecografia toracica, la produzione scientifica

in crescita, aumentano la consapevolezza del clinico di avere a

disposizione una nuova tecnica diagnostica i cui pregi maggiori sono

di essere: innocua, agevole, disponibile e soprattutto estremamente

informativa.

Le sue applicazioni per il medico internista posson esser molteplici:

diagnosi differenziale della dispnea

monitoraggio della terapia nel follow-up dello scompenso cardiaco

diagnosi dei versamenti pleurici e supporto alla toracentesi

diagnosi e follow-up dello pneumotorace

diagnosi delle polmonite e delle altre patologie consolidative

parenchimali

integrazione nella diagnostica delle interstiziopatie

Tuttavia essa ha dei limiti importanti che ne impediscono il suo utilizzo

nella totalità delle malattie polmonari.

62

Infatti, le malattie citate hanno in comune il coinvolgimento della cortex

polmonare (ossia la periferia polmonare sub-pleurica). Lo studio

ecografico risulta inaffidabile, qualora una patologia interessi l’albero

bronchiale (BPCO, asma, tumori di origine bronchiale) o nel caso in

cui sia coinvolto da patologia il polmone ma non la parte periferica

polmonare: la coesistenza di una parte di polmone normalmente

areato impedirebbe la visualizzazione del processo patologico con

l’ecografia toracica. Ad esempio il tumore polmonare più frequente,

ossia il carcinoma squamocellulare, origina prevalentemente dalle vie

aeree centrali; ragion per cui, a meno che non determini atelettasia

polmonare, può rimanere nascosto all’ecografia polmonare per molto

tempo, se gli spazi aerei periferici sono normalmente areati.

In ogni caso in definitiva, nelle sue molteplici applicazioni, l’ecografia

toracica ha ampliato in maniera decisiva le capacità diagnostiche e

terapeutiche del clinico. E’ auspicabile che ciò venga recepito dalle

varie società scientifiche e siano quindi aggiornate le future linee guida

delle patologie che si potrebbero giovare dell’utilizzo dell’ecografia

toracica senza togliere nulla all’inquadramento clinico ed alle tecniche

tradizionali. Si tenga sempre conto che la vera potenzialità

dell’ecografia emerge quando essa viene inserita nel contesto clinico

specifico ed utilizzata in risposta ad un determinato quesito

63

diagnostico. Da ciò si deduce facilmente che il vero ruolo dell’ecografia

toracica non è sostitutivo ma integrativo dell’iter diagnostico-

terapeutico tradizionale.

APPLICAZIONI CLINICHE DELL’ECOGRAFIA TORACICA

NELLA MEDICINA GENERALE

L’entusiasmo di poter contare su un innovativo approccio alle

patologie toraciche dovrebbe esser ancora maggiore in contesti più

“poveri” della medicina come quello territoriale, dove spesso non è

possibile eseguire esami ematochimici in giornata e in cui sicuramente

non si ha la fortuna di avere una Rx né tanto meno una TAC dietro

l’angolo.

I dati sull’utilizzo dell’ecografia toracica emergenti finora in letteratura,

provengono dai pronto soccorsi e dalle terapie intensive ma mancano

dati provenienti da altri contesti medici quali ad esempio la medicina

territoriale, che pure potrebbero giovarsi dei suoi benefici.

L’ottica di impiego dell’ecografia toracica nella medicina generale

potrebbe essere quello di una modernizzazione dell’esame obiettivo,

(persino estendibile al letto del malato) con fine di aumentarne

l’accuratezza diagnostica.

64

Fatta eccezione per i reperti auscultatori, pertinenti ai rumori di

broncostenosi, ciò che ha corrispettivi fisici, come ottusità percussorie,

crepitii, fremito vocale tattile aumentato o diminuito, alterazioni del

rumore respiratorio normale, può avere una rappresentazione

ecografica con la diagnostica dei versamenti, dello pneumotorace,

degli addensamenti alveolari e della sindrome interstiziale.1,6

Contesti clinici in cui l’ecografia toracica può esser utile per il MMG:

Diagnosi precoce dello Scompenso Cardiaco e dell’Edema

Polmonare Acuto e Monitoraggio dell’ efficacia della terapia

Diagnosi differenziale tra Scompenso Cardiaco e BPCO

Diagnosi di Polmonite e suo Monitoraggio

Diagnosi dei Versamenti pleurici e suo Monitoraggio

Sospetto diagnostico di Embolia polmonare

65

66

STUDIO CLINICO

Premessa

Il presente studio clinico nasce dal costante ed ardente desiderio del

sottoscritto di poter “vedere attraverso” il torace ogni qualvolta, in

occasione del mio lavoro, mi trovo ad indagare dei sintomi derivanti

da un coinvolgimento del tratto respiratorio inferiore e la cui origine è

tutta da definire.

Dopo aver dedicato un periodo di formazione e studio all’ecografia

toracica, ed essermi appassionato alla metodica, ho deciso quindi di

dedicarle il presente lavoro di tesi, cercando di definire in particolar

modo, il ruolo dell’ecografia polmonare nella diagnosi di polmonite in

medicina generale.

Introduzione

Le infezioni non-complicate del tratto respiratorio inferiore sono tra le

cause più comuni di malattia acuta in assistenza primaria: una larga

parte dei pazienti affetti riceve un trattamento antibiotico. La

prescrizione di antibiotici non appropriata, oltre ad esporre i pazienti

agli effetti avversi legati alla loro somministrazione, aumenta

indubbiamente l’antibiotico-resistenza in quel singolo soggetto.

67

Pazienti e medici sono preoccupati di incorrere nel rischio di infezioni

più prolungate o in una complicazione. Tra le complicazioni, la

polmonite rappresenta sicuramente un’importante causa di morbilità e

mortalità, specialmente negli ultrasessantacinquenni, portatori di

malattie croniche, immunodepressi, defedati, malnutriti, ecc.

Dai dati della letteratura emerge che la valutazione clinica, nel

paziente con sospetta polmonite, ha un discreto valore predittivo

(VPP 41-57%, VPN 84-86% qualora concomiti febbre, tachicardia,

crepitii polmonari, saturazione periferica di ossigeno minore di 95%).

Alla luce di questo, mi è parso interessante cercare di capire se, e

quanto, l’esecuzione di un’ecografia polmonare associata alla

valutazione clinica del paziente, potesse incidere nel confermare o

smentire la diagnosi di polmonite, implementando il potere diagnostico

del medico ed influenzandone le future scelte terapeutiche.

Pertanto, durante il semestre di tutoraggio dal Medico di Medicina

Generale previsto dal Corso di Formazione Specifica in Medicina

Generale, svolto nella casa della salute di Montopoli in Val d’Arno,

dopo una consultazione con il tutor, ho deciso di elaborare il seguente

lavoro di tesi.

68

Obiettivi

1) In seguito al sospetto clinico di polmonite, l’obiettivo principale della

tesi è stato quello di determinare se un approccio clinico eco-

integrato, potesse avere un ruolo di esclusione o conferma

diagnostica rispetto ad un esame fisico tradizionale (influenzando

conseguentemente le scelte terapeutiche successive)

2) In secondo luogo abbiamo cercato di quantificare tale tipo di

approccio eco-assistito, valutando quindi quanto incidesse

sull’orientamento diagnostico e la reale implementazione che fosse

in grado di dare (stimandone in definitiva il potere predittivo)

3) In ultimo abbiamo cercato di capire se un approccio alla visita eco-

assistito fosse compatibile o meno con l’attività routinaria ed il

carico di lavoro quotidiano di un medico massimalista nel mezzo

dell’epidemia influenzale.

69

Materiali e Metodi

Il lavoro di ricerca è stato svolto dall’ 1 novembre 2017 al 30 maggio

2018, nel mezzo della stagione epidemica influenzale 2017-2018 e nel

successivo periodo primaverile.

Il tutor che mi ha ospitato aveva 1500 assistiti in carico, registrati

accuratamente per caratteristiche anagrafiche e storia anamnestica,

tramite il programma gestionale di assistenza sanitaria Millewin.

Tramite il programma gestionale, grazie ad una specifica query di

ricerca, abbiamo pre-selezionato i pazienti maggiormente a rischio di

polmonite, inserendo un Alert che ci ricordasse:

o nel caso di comparsa di febbre e/o tosse e/o dispnea, di visitare

il paziente attentamente

o in caso di minimo sospetto clinico di polmonite, sottoporlo subito

dopo la visita, ad ecografia toracica diagnostica mirata a

confermare o escludere il sospetto clinico.

I pazienti che abbiam considerato a rischio potenziale di polmonite a

priori sono stati: età maggiore di 65 anni, storia di fumo, BPCO, asma ,

diabete, scompenso cardiaco, ictus, terapia steroidea attiva.

70

Il criterio di inclusione principale è stato quello di avere tosse insorta

recentemente o peggiorata nelle ultime 3 settimane e giudicata da noi

esser causata esclusivamente da un’infezione del tratto respiratorio

inferiore.

Sono stati esclusi dallo studio pazienti che dopo una prima valutazione

clinica, avevano a nostro giudizio tosse potenzialmente derivanti da

altre cause (scompenso cardiaco, reflusso gastroesofageo, ecc.).

I pazienti sono stati reclutati in maniera prospettica man mano che si

recavano da noi in ambulatorio chiedendo assistenza in seguito

all’insorgenza di tosse.

I pazienti sono stati valutati da noi in 3 tempi:

1. Al tempo I sono stati valutati clinicamente tutti i pazienti inclusi nello

studio

2. Al tempo II sono stati valutati ecograficamente, subito dopo la prima

visita medica, solamente i pazienti con almeno un minimo sospetto

clinico di polmonite

3. Al tempo III, tutti i pazienti con sospetto clinico di polmonite, sono

stati rivisitati dopo essersi sottoposti ad una Rx standard del torace

eseguita entro 10 giorni dal primo incontro ambulatoriale.

71

Tempo I

Dopo un prima valutazione anamnestica, i pazienti inclusi nello studio,

sono stati visitati tenendo conto dei parametri vitali e della saturimetria.

I pazienti sono stati altresì valutati con auscultazione toracica con

fonendoscopio Littmann.

Questo ci ha permesso di definire clinicamente a rischio di polmonite

coloro che avessero almeno:

o un’alterazione dei parametri vitali +

alterazione della saturimetria e/o

presenza di rumori respiratori aggiunti all’auscultazione

toracica discontinui (crepiti fini o grossolani) o continui

(ronchi)

I parametri sono stati da noi considerati alterati se:

o temperatura maggiore di 37,8 C,

o frequenza cardiaca maggiore di 100 bpm

o pressione arteriosa sistolica minore di 90 mmHg o pressione

arteriosa diastolica minore di 60 mmHg

o frequenza respiratoria maggiore di 30 atti al minuto

o Saturimetria periferica di ossigeno minore di 95%

72

Tempo II

In un tempo immediatamente successivo i pazienti giudicati “a rischio”

di polmonite con l’esame fisico, sono stati sottoposti ad ecografia

toraco-polmonare, che ha potuto in tal modo avvallare o meno il nostro

sospetto clinico.

Tempo III

Come detto i pazienti con sospetto clinico di polmonite, confermato

ecograficamente hanno eseguito una Rx torace di controllo entro 10

giorni dalla prima valutazione.

La radiografia è così servita come controllo indipendente delle due

metodiche, a conferma diagnostica ‘definitiva’ che ha consentito in

questo modo di definire valori predittivi positivo negativo sia

dell’esame obiettivo che della ecografia toracica nella diagnosi di

polmonite chiarendone la percentuale di falsi positivi e negativi.

Risultati

I pazienti reclutati nello studio, con sintomi derivanti

presumibilmente da un’infezione del tratto respiratorio inferiore,

sono stati complessivamente 375. Dopo la valutazione clinica, sono

risultati sospetti per polmonite 36 pazienti (circa il 10% di quelli

73

arruolati nello studio). Tali pazienti hanno eseguito subito dopo

un’ecografia toracica esplorativa che ha posto definitivamente il

sospetto solo in 7 su 36 (20%). Tutti e 36 i soggetti, in ogni caso,

hanno poi eseguito una Rx torace entro 10 giorni dalla prima

valutazione. L’Rx ha confermato una polmonite in 6 pazienti su 36

(17%) in cui era stata sospettata in base alla valutazione clinica,

l’1% dei pazienti sintomatici (vedi Fig.1).

I risultati rilevati alla Rx torace risultavano invece allineati

perfettamente con quelli dell’Ecografia torace (vedi Fig.2).

Dall’analisi dei risultati è emerso che nei pazienti analizzati, solo

una piccola percentuale (1%) delle infezioni delle vie respiratorie

inferiori sintomatiche si sono complicate con una polmonite ( Fig.1 e

Fig.2).

La probabilità di malattia pre-test, unitamente ai dati raccolti nella

fase di ricerca ed al controllo indipendente dei risultati eseguito con

Rx torace, ci ha consentito di determinare i valori di sensibilità,

specificità, valore predittivo positivo (VPP), valore predittivo

negativo(VPN) e di definire in ultimo il potere predittivo dell’esame

obiettivo e dell’ecografia toracica nella diagnosi di polmonite in base

alla presentazione clinica nelle sue varie sfumature (vedi Tab.1,

Fig.3 e Fig.4 ). La sottoanalisi dei risultati ci ha consentito di definire

74

ulteriormente i falsi positivi ed i falsi negativi per entrambe le

metodiche d’indagine ( Fig.5 e Fig.6 ) e di metterle a

confronto(Fig.7 )

Nella popolazione in studio, le caratteristiche anamnestiche

maggiormente associate statisticamente ad una diagnosi di

polmonite confermata alla Rx sono risultate essere quelle indicate

anche in Fig.8 ossia:

l’età maggiore di 60 anni (17,2%)

il sesso femminile (16,8%)

fumatore attivo (15,8%)

BPCO o asma (16,9%)

altre comorbidità (16,7%)

l’uso di steroidi o broncodilatatori (18,4%)

In ultimo abbiamo voluto valutare quanto tempo mediamente

necessitasse l’esecuzione dell’ecografia toracica per definire se

interferisse eccessivamente con lo svolgimento dell’attività

ambulatoriale del MMG. Il tempo impiegato esclusivamente per

l’esecuzione dell’esame è risultato essere di 10-15 minuti.

75

90% 9%

1% 10%

Fig.1 PROCESSO DI SELEZIONE DELL'ES.OBIETTIVO IN PZ CON INFEZ. DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE

PZ CON TOSSE (n.375)

ASINTOMATICI (n.0)

PZ CON SOSPETTO CLINICO DI POLMONITE (n.36)

PZ CON POLMONITE CONFERMATA ALLA RX TORACE (n.6)

97%

2%

1% 3%

Fig.2 PROCESSO DI SELEZIONE DELL'ECO TORACE IN PZ CON INFEZ. DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI

PZ CON TOSSE (n.375)

ASINTOMATICI (n.0)

PZ CON SOSPETTO ECOGRAFICO DI POLMONITE (n.7)

PZ CON POLMONITE CONFERMATA ALLA RX TORACE (n.6)

76

Legenda:

Sensibilità=Se

Specificità=Sp

Valore predittivo positivo=VPP

Valore predittivo negativo=VPN

Crepitii ad auscultazione= RRA (rumori respiratori aggiunti)

Saturazione Ossigeno periferica minore di 95%= sO2

Temperatura maggiore di 37,8 gradi C= Temp

Tachicardia maggiore di 100 bpm= Tachic.

coorte Se Sp VPN VPP

Temp + RRA

1 dei 2

entrambi

58,1%

8,5%

76,5%

21,7%

45,5%

94%

91,1%

86,3%

21,1%

41%

Temp + RRA + sO2

1 o più

2 o più

Tutti e 3 insieme

62,2%

16,1%

2,1%

80%

33,9%

7%

41,2%

87,3%

98,8%

91,5%

87,4%

84,8%

20,5%

33,6%

53,3%

Temp + RRA + sO2 + Tachi

Nessuno

1 o più

2 o più

3 o più

Tutti e 4 insieme

33,8%

66%

23,1%

6,4%

1%

86,1%

83,5%

41,7%

19,1%

3,48%

36,5%

37,4%

80.5%

96%

99,5%

93,2%

92,2%

87,9%

86,2%

84,4%

20,5%

20,2%

28,9%

47,8%

57,1%

Tab.1 COORTE DI PZ SOTTOPOSTI AD RX TORACE ENTRO 10 GG:

POTERE PREDITTIVO DELL’ E.O. NELLA DIAGNOSI DI POLMONITE

77

75,60%

99,90% 95,50% 99,30%

Sensibilità Specificità Valore PredittivoNegativo

Valore PredittivoPositivo

ECOGRAFIA TORACE

86,30% 84,80% 84,40%

41%

53,30% 57,10%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

Temp + RRA Temp + RRA +sO2%

Temp + RRA +sO2% + Tachi

% Pz Coorte

Sensibilità

Specificità

Valore PredittivoNegativo

Valore predittivoPositivo

Fig.3 POTERE PREDITTIVO DELL’ ESAME OBIETTIVO NELLA DIAGNOSI DI POLMONITE IN BASE AD UN RX TORACE DI CONTROLLO

Temp = temperatura>37,8°C ; RRA = crepitii auscultatori ; sO2 = saturaz Ossigeno<95% ; Tachi = Tachicardia

Fig.4 POTERE PREDITTIVO DELL’ECOGRAFIA TORACICA NELLA DIAGNOSI DI POLMONITE IN BASE AD UN RX TORACE ESEGUITO ENTRO 10 GIORNI

78

99%

1,00%

95,50%

4,50%

POSITIVI FALSI POSITIVI NEGATIVI FALSI NEGATIVI

Fig.6 POTERE PREDITTIVO DELL'ECOGRAFIA TORACICA NELLA DIAGNOSI DI POLMONITE

57,10%

42,90%

86,30%

13,70%

POSITIVI FALSI POSITIVI NEGATIVI FALSI NEGATIVI

Fig.5 POTERE PREDITTIVO DELL' ESAME OBIETTIVO NELLA DIAGNOSI DI POLMONITE

79

42,90%

1%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00%

FALSI POSITIVIECO TORACE

FALSI POSITIVIES.OBIETTIVO

13,70%

4,5%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00%

FALSI NEGATIVIECO TORACE

FALSI NEGATIVIES. OBIETTIVO

18,40%

16,70%

16,90%

15,80%

16,80%

17,20%

USO DI STEROIDI O BRONCODILATATORI

ALTRE COMORBIDITA'

BPCO O ASMA

FUMATORE ATTIVO

SESSO FEMMINILE

ETA' > 60 ANNI

Fig.8 CARATTERISTICHE ANAMNESTICHE DELLA POPOLAZIONE IN STUDIO, CON DIAGNOSI DI POLMONITE

CONFERMATA ALLA RX TORACE

Fig.7 VALORI PREDITTIVI A CONFRONTO:

ESAME OBIETTIVO vs ECOGRAFIA TORACE

FALSI POSITIVI FALSI NEGATIVI

80

Discussione e Conclusioni

Alla luce dei risultati emersi dalla nostra ricerca clinica, possiamo

esprimere alcune considerazioni:

Il processo di selezione operato dalla valutazione clinica nei

pazienti con sintomi di infezione del tratto respiratorio inferiore è

stato efficace nel discriminare i soggetti con infezione non-

complicata (90%) da quelli con potenziale rischio di polmonite

(10%). Tuttavia la diagnosi di polmonite è stata confermata

mediante Rx torace solamente nell’1% della popolazione infetta.

Dall’ analisi statistica si evince che l’esame obiettivo ha un valore

predittivo negativo elevato (84,4 %) ed è quindi esaustivo nel

differenziare i pazienti non-malati da quelli con potenziale malattia

(veri negativi 86,3% vs falsi negativi 13,7%) ma non è altrettanto

accurato nel distinguere i casi veri di polmonite (veri positivi 57,1%)

da quelli che hanno alterazioni all’esame obiettivo ma non hanno la

polmonite ( falsi positivi 42,9%). Il valore predittivo positivo

dell’esame obiettivo nella diagnosi di polmonite non supera il 58%,

pur nella presentazione clinica più florida (alterazione temperatura,

tachicardia, desaturazione periferica di ossigeno, rumori respiratori

aggiunti toracici all’auscultazione).

81

Viceversa, il processo di selezione operato dall’ecografia toracica

nei pazienti a rischio di polmonite è stato estremamente efficace in

quanto l’indagine ha consentito di definire a rischio un minor

numero di casi rispetto all’esame clinico (2% della popolazione

infetta). Una diagnosi di polmonite è stata poi confermata dopo una

Rx torace nell’1% dei di infezione. Dall’estrazione dei dati il valore

predittivo positivo dell’ecografia nella diagnosi di polmonite è

risultato esser del 99%; il valore predittivo negativo del 95,5%. I

falsi positivi sono stati pari 1%; i falsi negativi 4,5%.

Malgrado la possibilità di identificare esclusivamente gli

addensamenti sub-pleurici, dalla nostra ricerca si evince che

l’ecografia toracica risulta avere un’accuratezza nella diagnosi di

polmonite simile ad un’indagine di comprovata efficacia quale l’Rx

torace. Questo potrebbe spiegarsi con il fatto che le polmoniti

comunitarie, a contrario delle polmoniti ospedaliere o del paziente

immunodepressi, arrivano a coinvolgere lo spazio sub-pleurico nella

maggior parte dei casi.

Nella popolazione in studio, la polmonite è risultata essere presente

solo nell’1% dei pazienti che avevano un’infezione delle vie

respiratorie inferiori. Da ciò si può dedurre che, se si eccettuano i

casi di bronchite batterica, solo una percentuale minoritaria dei

82

pazienti con infezione necessita di terapia antibiotica. Per tale

motivo un utilizzo generoso ed indiscriminato di antibiotici è

ingiustificabile.

Nei pazienti con sospetto clinico di polmonite, il tempo dedicato

esclusivamente ad eseguire un’ecografia toracica è stato di 10-15

minuti per ciascun paziente. A noi è parso essere un tempo

accettabile, che non interferisce significativamente con lo

svolgimento dell’attività ambulatoriale del medico di medicina

generale, pur nel mezzo della campagna vaccinale e con un carico

di pazienti massimale. Vale la pena ricordare che i pazienti con

sospetto clinico di polmonite sono stati solo un’esigua minoranza

(10%) di quelli che riferivano sintomi di infezione delle vie

respiratorie inferiori: ragion per cui, il tempo aggiuntivo dedicato da

parte del medico di medicina generale per valutare

ecograficamente il paziente, è stato speso solo saltuariamente. A

questa si possono aggiungere altre 2 osservazioni che avvalorano

la scelta di utilizzare l’ecografia nei casi di sospetto clinico di

polmonite: il potenziale risparmio temporale ed economico ottenuto

per eventuali indagini e prescrizioni future; il risparmio temporale

potenzialmente ottenibile grazie ad un maggiore training ed

esperienza dell’operatore.

83

In conclusione, dalla nostra ricerca clinica, si evince che:

1. La valutazione clinica rimane un passaggio fondamentale

nell’approccio al paziente con infezione delle vie respiratorie

inferiori ed è cruciale l’esecuzione dell’esame obiettivo per

distinguere i casi non-complicati da quelli con potenziale

complicazione

2. Malgrado la possibilità di identificare esclusivamente gli

addensamenti sub-pleurici, l’ecografia toracica aumenta in

maniera significativa il potere diagnostico del medico di medicina

generale nel paziente con infezione delle vie respiratorie inferiori.

Un approccio clinico eco-integrato è sovrapponibile

all’accuratezza della Rx torace nel confermare o escludere una

polmonite. Si attendono ulteriori studi a conferma di quanto da noi

rilevato.

3. Per tali ragioni, l’Ecografia toracica si propone per il futuro,

come importante supporto decisionale nel paziente con

sospetto di polmonite, anche in assistenza primaria

84

BIBLIOGRAFIA

1. Soldati G., Copetti R. «Ecografia toracica». Torino: C.G. Edizioni

Medico Scientifiche S.r.l.,2012

2. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P,

Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation,

chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory

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