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* Dipartimento di Pneumologia e Tisiologia. U.O.C. Di Broncologia Interventistica A.O.R.N. V. Monaldi di Napoli ** Seconda Universit degli Studi di Napoli *** Dipartimento dei servizi Diagnostici e Generali, Radiologia A.O.R.N. V.Monaldi di Napoli La tubercolosi EndoTracheo Bronchiale (TBEB ), rappresenta oggigiorno un evento meno frequente rispetto a quanto si verificava in era preantibiotica. Le lesioni cliniche caratteristiche della TBEB possono essere localizzate a qualsiasi livello dellalbero tracheobronchiale, anche in assenza di segni clinici, radiologici e di coinvolgimento del parenchima polmonare. La localizzazione tracheobronchiale si riscontra nel 10-20% dei pazienti con tubercolosi polmonare cavitaria sottoposti ad esame videobroncoscopico. La forma primaria tracheobronchiale e piuttosto rara e la diagnosi necessariamente richiede lesecuzione di broncoscopia, soprattutto nei casi espettorato BK negativi o in pazienti con tosse persistente. Lesame endoscopico permette di distinguere vari stadi evolutivi della localizzazione endobronchiale della malattia che comprendono, in un primo momento evolutivo leritema, la granulazione, e lulcerazione della mucosa, ed in uno stadio successivo quadri indicativi di malattia avanzata che comprendono le ulcere profonde, i noduli iperplastici e la stenosi bronchiale. Lobbiettivo del norstro lavoro e stato quello di dimostrare attraverso losservazione videofibrobroncoscopica, nei 17 casi clinici esaminati, la presenza di lesioni endobronchiali di natura tubercolare nei loro diversi momenti evolutivi, e di stabilire pertanto una corretta diagnosi di EBTB. Diagnosi, trattamento e follow - up endoscopico di 17 casi di Tubercolosi Endo-Tracheo-Bronchiale. INTRODUZIONE CONCLUSIONI Carmine Guarino*; Cristiano Cesaro*; Giuseppe Iepparelli*; Giuseppe La Cerra*; Flavio Cesaro**; Gaetano Rea***; Osvaldo Della Gatta****; Giuseppe Antinolfi *****,A.Turco*; CASO CLINICO N ETASESSOSINTOMATOLOGIA RISCONTRATA 1 D.S.57M TOSSE, ESPET. GIAL. ASTENIA 2 L.R.75M EMOTTISI 3 M.R.41F TOSSE ESPET. GIAL..SUDOR. NOT. 4 S.C.48F TOSSE SECCA FEBBRICOLA 5 F.A.66M TOSSE SECCA FEBBRICOLA 6 M.A.78F TOSSE SECCA, ESPET. GIAL. 7 G.C.41F TOSSE, ESPET. GIAL. ASTENIA 8 S.G.64F TOSSE PERSISTENTE, FEBBRICOLA 9 C.E.M.54M TOSSE SECCA,ASTENIA, EMOTTISI CASO CLINICO N ETASESSOSINTOMATOLOGIA RISCONTRATA 10 S.A.41MEMOTTISI, ASTENIA 11 S.R.73FTOSSE, ESPETTORATO GIALLASTRO, FEBBRICOLA 12 R.I.48FTOSSE RESISTENTE AI FARMACI SINTOMATICI 13 E.T.L.D.29MTOSSE ESPETTORATO GIALLASTRO SUDORAZIONE NOTTURNA 14 H.S.49FTOSSE SECCA, FEBBRICOLA SEROTINA.F.51MTOSSE ESPETTORATO GIALLASTRO ASTENIA 16 P.G.65MTOSSE SECCA FEBBRICOLA 17 Y.X.L.38MTOSSE ESPETTORATO GIALLASTRO ASTENIA Nel corso di questo studio, sono stati presi in esame 17 casi clinici di pazienti afferiti all A.O.R.N. Monaldi di Napoli per sintomi aspecifici quali prevalentemente tosse stizzosa o produttiva escreato di colorito bianco giallastro particolarmente maleodorante, astenia, sudorazione notturna, febbricola serotina, emottisi. I pazienti esaminati erano 9 uomini ed 8 donne, di una et compresa tra 29 e 78 anni. In tutti i 17 pazienti presi in esame la sintomatologia riferita era scarsamente o per nulla modificata dai trattamenti antibiotici, antipiretici, antinfiammatorii ed antitussigeni gi da alcune settimane antecedenti il ricovero ospedaliero. Tutti i 17 pazienti sono stati sottoposti durante il ricovero ad esami ematochimici di routine, RX standard del torace, Tc del torace, Spirometria ed Emogasanalisi Arteriosa e Videofibrobroncoscopia. Lesame endoscopico tracheo bronchiale in tutti e 17 casi ha permesso di evidenziare la presenza di alterazioni della mucosa assimilabili a quadri di patologia tubercolare, permettendo altresi di realizzare il prelievo di secrezioni per lesame microscopico, colturale, PCR per DNA. Lesame microscopico a fresco delle secrezioni raccolte dopo colorazione Ziehl-Nielsen dava esito positivo in tutti e 17 casi ; la prova cutanea con 5U PPD valutata secondoi criteri ATS risultava positiva con presenza di diametro di indurimento che oscillava tra gli 8 e i 12 mm. Gli Esami ematochimici evidenziavano una elevazione della VES, Fibrinogeno,e presenza di Monocitosi, e gli esami radiologici mostravano solo in alcuni dei 17 pazienti oggetto del nostro studio alterazioni parenchimali o endo luminali caratteristiche della malattia tubercolare.Si poteva cosi porre diagnosi in tutti e 17 casi clinici di TBEB. Tutti i 17 pazienti affetti da TBEB hanno intrapreso terapia specifica antitubercolare con Rifampicina,Isoniazide ed Etambutolo e sono stati rivalutati endoscopicamente come da follow up prestabilito a 90-180-270 giorni dallinizio della terapia fino ad evidenza di restitutio ad integrum della mucosa bronchiale interessata. C B Caso 5 F.A. A)AllFBS presenza di mucosa granuleggiante ad acciottolato romanoa nel segm. dors. Lobo sup dx. B-C) Evidenza Radiologica di interessamento del parenchima polmonare del lobo superiore del polmone destro. A B C Caso 12 R.I. A)AllFBS vegetazione irregolarmente sferica di colore giallo occludente il br.lob. Medio alla sua emergenza. B-C) Formaz.lobulata ovalare in regione parailare dx nel segm.dorsale lobo superiore destro e nel bronco lobare medio. CASI CLINICI MATERIALI E METODI Caso 2 L.R. A)AllFBS, riscontro di formazioni granuleggianti nel 1/3 inf. della trachea e del bronco principale sn B)Sfumato addensamento broncopneum.in sede cardiofrenica C) Consolidazioni acinari confluenti adiacenti al segmento apicale del bronco lobare inferiore dx, (Tree in Bud) A B C Caso 1 D.S. A-B-C) AllFBS si riscontra presenza di noduli e di micro ulcerazioni sulla parete del br. Lobare medio ed inferiore. D) Retrazione emitorace dx con esteso addensamento escavato apico- sub apicale D **** Dipartimento di Area Critica, Anestesia, Terapia Intensiva e Post Operatoria A.O.R.N. V. Monaldi di Napoli *****Dipartimento dei servizi Diagnostici e Generali, Anatomia Patologica V.Monaldi di Napoli La patogenesi della EBTB pu essere il risultato del passaggio di materiale caseoso proveniente da focolai cavitari parenchimali (; pu determinarsi in seguito ad erosione della parete tracheobronchiale a partenza da linfonodi tubercolari mediastinici o in seguito a diffusione ematogena o ancora per diffusione linfatica ; infine localizzazione endobronchiale pu verificarsi per deposito sulla mucosa di bacilli inspirati in ambienti ad elevato rischio di contagio. LFBS permette di evidenziare lesioni caratteristiche a seconda del momento evolutivo della malattia: forma iperemica-edematosa, forma fibrostenotica, forma simil-tumorale,forma granulomatosa, forma ulcerativa,forma simil-bronchitica. Le lesioni osservabili possono modificarsi in corso di trattamento fino alla completa scomparsa. La stenosi bronchiale pu verificarsi anche in corso di trattamento medico come esito di processo riparativo tissutale. Da una prima analisi del lavoro in questione, deve far riflettere il fatto che tutti i casi di TBETB osservati, sottoposti a trattamento chemioterapico specifico e follow up durato nove mesi, rappresentano esempi di tubercolosi endo tracheo bronchiale giunti allosservazione del broncologo tardivamente, come spesso accade, dal momento che la sintomatologia lamentata dai pazienti e stata in prima istanza erroneamente attribuita ad una aspecifica virosi delle prime vie respiratorie e di conseguenza come tale trattata. E inoltre veramente importante sottolineare come, in assenza dei risultati terapeutici e con la persistenza ed in alcuni casi il peggioramento dei sintomi clinici, non giustificati da elementi rilevabili con i comuni mezzi di diagnosi radiologica, lesame fibrobroncoscopico diventi lindagine fondamentale e se ne imponga la sua esecuzione quale metodica gold standard al fine di poter formulare una diagnosi di certezza. La TBEB in conclusione non pu e non deve essere considerata un evento raro, bens rappresenta una delle tante espressioni cliniche di una patologia, quale quella tubercolare, che deve essere tenuta sempre in debita considerazione nella diagnostica differenziale dei sintomi riferibili allapparato respiratorio. REFERENZE Volckaert A, Roles P,Van Der Niepen P, Schandevyl W. Endobronchial Tubercolosys. A report of 3 cases. 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