Uso dei test per la prescrizione dialitica

G. Virga

XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale Società Italiana di

Nefrologia

Bari, 18-20 marzo 2010

Method of Peritoneal Function Testing

Aspect of Peritoneal Function PET SPA PDC-test

Small solute transport D/P Cr MTAC creatinine Area permeability

UF capacity Drain volume Drain volume Estimates UF coeff.

UF via water channels D/P Na Model for Na channel ---

Fluid absorption --- Dextran 70 Derived

Peritoneal blood flow --- --- ---

Permeability to macromolecules --- Restriction coeff. Large-pore flow

Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. Am J Kidney Dis 2006; 48 Suppl 1:S98-129.

Test di funzionalità peritoneale

Tests di funzionalità peritoneale

PET originalePET originale PETPET 4 ore 4 ore 2.27%2.27%

PET modificatoPET modificato PETPET 4 ore 4 ore 3.86%3.86%

Mini-PETMini-PET PETPET 1 ora 1 ora 3.86%3.86%

Doppio Mini-PETDoppio Mini-PET PETPET 1 ora 1.36% + 1 ora 1.36% + PETPET 1 ora 1 ora 3.86%3.86%

PET modificato con PET modificato con drenaggio temporaneodrenaggio temporaneo

PETPET 4 ore 4 ore 3.86%3.86% con drenaggio dopo con drenaggio dopo 1 ora e ricarico del dialisato 1 ora e ricarico del dialisato

Evoluzione del PET

• PET PD-Adequest (Baxter)modello a un poro, modificato (Pyle-Popovich-Vonesh)

• PDC-test Synergy (Gambro)modello a tre pori (Rippe-Haraldsson)

• PFT Patient-On-Line (Fresenius)modello cinetico (Garred-Gotch)

Software per prescrizione dialitica

PD-Adequest (Baxter): PET + 1 scambio notte

Synergy-PDC (Gambro): CAPD-5 o CCPD-2

Patient-On-Line (Fresenius): CAPD o APD + 1 scambio in reparto

Software per prescrizione dialiticaInput dei dati

di tecnica

(CAPD, DAPD, NTPD, CTPD1, CTPD2)

Prescrizione dialitica

di volumi

(2 L x 4, 3 L x 4, 15 L, 20 L, 15 L + 2, 15 L + 4)

Obiettivo 1 clearance idonea

Obiettivo 2 ultrafiltrazione idonea

Domanda n° 1

Un rapporto dialisato/plasma (D/P) della creatinina alla 4a ora del Peritoneal Equilibration Test uguale a 0.85 è compatibile con un peritoneo1. molto permeabile ai piccoli soluti 2. mediamente permeabile ai piccoli soluti3. poco permeabile ai piccoli soluti.

Parametri di funzionalità peritoneale

1. Small solute transport1. Small solute transport Creat D/P, MTAC, Surface AreaCreat D/P, MTAC, Surface Area

2. Permeability to protein2. Permeability to protein Restriction coefficient, large pore flux Restriction coefficient, large pore flux

3. Ultrafiltration capacity3. Ultrafiltration capacity Measured or estimated net UFMeasured or estimated net UF

4. Free water transport4. Free water transport 60’ Na D/P, 60’ 60’ Na D/P, 60’ ΔΔ Na, UF – CLNa 60’ Na, UF – CLNa 60’

5. Fluid absorption5. Fluid absorption Destrano 70, derivedDestrano 70, derived

PET (Peritoneal Equilibration Test 2.27%)

Twardowski ZJ. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7:138-47.

SPA (Standard Peritoneal Permeability Analysis) Test di 4 ore con somministrazione IP di destrano 70 (1.36%)

1. Mass Transfer Area Coefficient dei piccoli soluti

2. Percentuale di glucosio riassorbito

3. Clearance peritoneale delle proteine (restriction coefficient)

4. Cinetica dei fluidi (assorbimento, volume residuo)

Twardowski [1] USA [2] Messico [3] UK [4] NZ-Australia [5] Netherland [6] Italy [7]

H >0.81 >0.79 >0.80 >0.78 >0.81 >0.82 >0.80

HA 0.65-0.81 0.67-0.79 0.68-0-80 0.65-0.78 0.69-0.81 0.72-0.82 0.71-0.80

Media 0.65 0.67 0.68 0.65 0.69 0.72 0.71

LA 0.50-0.61 0.55-0.66 0.56-0.67 0.52-0.64 0.57-0.68 0.62-0.71 0.62-0.70

L <0.50 <0.55 <0.56 <0.52 <0.57 <0.62 <0.62

1. Twardowski ZJ, et al. Perit Dial Bull 1987.2. Mujais S, et al. Kidney Int 2002.3. Cueto-Manzano AM, et al. Perit Dial Int 1999.4. Davies SJ. Kidney Int 2004.5. Rumpsfeld M, et al. J Am Soc Nephrol 2006.6. Smit W, et al. Perit Dial Int 2003.7. La Milia V, et al. Kidney Int 2006.

Da: La Milia V. Test di equilibrazione peritoneale: attualità e prospettive future. GIN 2007; 6: 510-525.

Peritoneal Equilibration TestCategorie nelle varie casistiche

Domanda n° 2

L’APD notturna (NPD), cioè la dialisi peritoneale effettuata solo la notte con il cycler, trova la sua particolare indicazione nei pazienti

1. con bassa permeabilità peritoneale ai piccoli soluti2. con media permeabilità peritoneale ai piccoli soluti3. con alta permeabilità peritoneale ai piccoli soluti.

Prescrizione dialitica da PET

Twardowski ZJ. PET- A simpler approach for determining prescriptions for adequate dialysis therapy. Adv Perit Dial 1990; 6:186.

High and Low transporters APD vs CAPD

Johnson DWJohnson DW, et al. Superior survival of high transporters treated with automated , et al. Superior survival of high transporters treated with automated versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. versus continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial TransplantNephrol Dial Transplant 2010.2010.

Kt/V 0.24 x 7= 1.68

10.39 : 74.1= 140 mL/Kg

CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici

pKt/VpKt/V Peso (Kg)Peso (Kg) Volume (L / Volume (L / die)die) VOLin / dieVOLin / die AutoreAutore

CAPDCAPD > 1.70> 1.70 5959 7.47.4 125 mL / Kg125 mL / Kg Szeto 2001Szeto 2001 CAPDCAPD = 1.79= 1.79 7070 8.68.6 123 mL / Kg123 mL / Kg Virga 1994Virga 1994 CAPDCAPD > 1.87> 1.87 5050 7.07.0 140 mL / Kg140 mL / Kg Lo 2005Lo 2005

CAPDCAPD > 2.00> 2.00 6565 9.59.5 146 mL / Kg146 mL / Kg Bhaskaran Bhaskaran 20002000

CAPDCAPD =1.70=1.70 6060 7.55 (1.90 x 7.55 (1.90 x 4)4) 125 mL/kg125 mL/kg

CAPDCAPD =1.70=1.70 7070 8.75 (2.20 x 8.75 (2.20 x 4)4) 125 mL/kg 125 mL/kg

CAPDCAPD =1.70=1.70 8080 10.0010.00 ((2.502.50 x x 4)4) 125 mL/kg125 mL/kg

CAPDCAPD =1.70=1.70 9090 11.2511.25 ((2.80 2.80 x x 4)4) 125 mL/kg125 mL/kg

1,6

1,7

1,8

1,9

2,0

2,1

120 125 130 135 140 145 150

pKt/V

mL/kg die

CAPD: la prescrizione dialitica negli anurici

CAPD Prescrizione dei volumi dai risultati di trasporto dei piccoli soluti

1. D/Pcreat (0.70)

2. MTACcreat (11 mL/min)

3. Area parameter (23,600 cm/1.73)

medio

VOLin 125 mL/Kg die VOLout 140 mL/Kg die 31 (35) mL/Kg x 4 die pKt/V=1.7 (2.0) 2.0 L x 4 (Kg 65)

medio-basso / basso 34 mL/Kg x 4 die 2.2 L x 4 (Kg 65)

basso 37 mL/Kg x 4 die 2.4 L x 4 (Kg 65) 3.3 L x 4 (Kg 90)

HD

NTPD (8 h 30’) Prescrizione dei volumi secondo PET

Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.

NTPD (8 h 30’ – tidal 50% - VOLin 2.0 L) Prescrizione dei

volumi secondo PET

Durand PY, Freida P, Issad B, Chanliau J. How to reach optimal creatinine clearances in automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1996; 16 (Suppl 1):167-170.

D/PD/P VOLVOL High (0.80)High (0.80) 20 L20 L Average (0.70)Average (0.70) 25 L25 L Low (0.60)Low (0.60) ----------

                                                                               

Kumano K, et al. Optimal number of dialysate exchanges in Automated Peritoneal Dialysis. Adv Perit Dial 1993; 9:110-13.

NPD (8 h 00’) Prescrizione dei volumi secondo PET

L’aumento del VOLin da 2.0 a 3.0 L induce un’incremento di clearance del 7% nei LOW e del 14% negli HIGH.

Domanda n° 3

Il deficit di ultrafiltrazione è definito come una ultrafiltrazione netta al Peritoneal Equilibration Test - 3.86%

1. minore di 200 mL 2. minore di 300 mL3. minore di 400 mL.

Deficit di ultrafiltrazioneDefinizione

UF al PET 3.86% < 400 mL

UF al PET 2.27% < 100 mL

UF al PET 1.36% < 0 mL

Definizione clinica: uso di soluzioni ipertoniche, ritenzione idrosalina

Domanda n° 4

La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato dopo 60’ di un PET al 3.86% è l’espressione 1. della produzione di ultrafiltrazione2. del riassorbimento di sodio3. della produzione di acqua libera.

Intraperitoneal volumes (RISA) and sodium concentrations Circles= 3.86% glucose.

Freida P et al. The contribution of combined crystalloid and colloid osmosis to fluid and sodium management in peritoneal dialysis. Kidney International 2008; 73:S102–S111.

Peritoneal Equilibration Test 3.86% Il dip del sodio

Ho-dac-Pannekeet MM et al. Peritoneal transport characteristics with glucose polymer based dialysate. Kidney Int 1996; 50:979-86.

Peritoneal Equilibration Test 3.86% Il D/P del sodio 60’

Domanda n° 5

La produzione di acqua libera è indotta soprattutto

1. dallo stimolo osmotico dell’icodestrina2. dallo stimolo osmotico del glucosio3. dalla diffusione dei soluti osmoticamente attivi.

L’ultrafiltrazione dai pori ultrapiccoli Produzione di acqua libera

Dipendente dalla forza osmotica cristalloide del glucosioDipendente dalla forza osmotica cristalloide del glucosio

Trancellulare (transcapillare), da pori virtuali Trancellulare (transcapillare), da pori virtuali

Prodotta mediante il trasporto dell’acqua con aquaporine Prodotta mediante il trasporto dell’acqua con aquaporine

Quantificata grossolanamente dal D/P Na-60’ (o Quantificata grossolanamente dal D/P Na-60’ (o ΔΔNa) al PET 3.86%*Na) al PET 3.86%*

Corrisponde UF tot – UF piccoli pori (Na clearance 60’) al mini-PET 3.86%Corrisponde UF tot – UF piccoli pori (Na clearance 60’) al mini-PET 3.86%

In dialisi peritoneale costituisce il 50% circa dell’ultrafiltrazioneIn dialisi peritoneale costituisce il 50% circa dell’ultrafiltrazione

Si riduce nel tempo per effetto della glicazione delle aquaporineSi riduce nel tempo per effetto della glicazione delle aquaporine

* Valori normali indicativi* Valori normali indicativi D/P Na-60’ < 0.92 e D/P Na-60’ < 0.92 e ΔΔNa > 5 mEq/LNa > 5 mEq/L

Deficit di ultrafiltrazione (UF< 400 mL) Diagnosi e prescrizione

Peritoneo iperpermeabile

Elevato riassorbimento

Deficit di aquaporine

Peritoneo ipopermeabile

Permeabilità ai soluti

(D/P, MTAC, Area Parameter)

Elevata Media Media

Bassa

Produzione di acqua libera

(Na D/P, ΔNa, calcolo esatto)Normale

Normale Bassa Bassa

APD HD

Esclusi: leakage e malposizionamento del catetere

ICO

Prescrizione della tecnica in base al PET

HIGH transporters APD

LOW transporters high-dose CAPD (HD)

HIGH AVERAGE transporters CAPD o CCPD1

LOW AVERAGE transporters CAPD o CCPD2

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)

Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)

Schema CAPD 5 scambi (2-3 h, 4-6 h x 2, 2-3 h, overnight) Schema APD notturno + 2 scambi CAPD

1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx) (superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti)

2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico)

3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica)

Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325.

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)

Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)

Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325.

PDC-test (Peritoneal Dialysis Capacity)

Sviluppato sul modello a tre pori (in Sinergy-Gambro)

1. Surface area over diffusion distance (A0/Δx) (superficie effettiva disponibile per la diffusione piccoli soluti)

2. Riassorbimento fluidi (JvR) (riassorbimento linfatico)

3. Flusso del fluido dai grandi pori (JvL) (perdita proteica)

Haraldsson B. Assessing the peritoneal dialysis capacities of individual patients. Kidney International 1995; 47:1187–98.

Rippe B, Stelin G, Haraldsson B. Computer simulations of peritoneal fluid transport in CAPD. Kidney International 1991;40:315–325.

a) Area effettiva e Riassorbimento fluidi indicazioni di prescrizione (larga e alto APD ± ICO)

b) Area effettiva / Perdita proteica diagnosi differenziale iperpermeabilità anatomica vs. infiammatoria

Clearance peritoneale proteica Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL )

Effetto negativo sulla sopravvivenza del paziente

Perl J, et al. Peritoneal protein clearance and not peritoneal membrane transport status predicts survival in a contemporary cohort of peritoneal dialysis patients. Clin JASN 2009; 4:1201-6.

Heaf JG, et al. A high peritoneal large pore fluid flux causes hypoalbuminaemia and is a risk factor for death in peritoneal dialysis patients. NDT 2005; 20: 2194-2201.

Van Biesen W, et al. The PDC test is superior to the peritoneal equilibration test to discriminate inflammation as the cause of fast transport status in peritoneal dialysis patients. Clin JASN 2006; 1:269-274.

Sánchez-Villanueva R, et al. Higher daily peritoneal protein clearance when initiating peritoneal dialysis is independently associated with peripheral arterial disease (PAD): a possible new marker of systemic endothelial dysfunction? Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1009-14.

Clearance peritoneale proteica Flusso dei fluidi dai grandi pori (JvL )

Nessun effetto sulla sopravvivenza del paziente

PFT (Peritoneal Function Test)

Gotch FA and Keen ML. Kinetic modelling in peritoneal dialysis. In: Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, and Eds. Clinical Dialysis, 3rd eds Norwalk CT: Appleton & Lange, 1995: 343-375

Sviluppato sul modello di Garred (in POL-Fresenius)

Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + 1 scambio in reparto (QA= quality assurance exchange) come controllo

1.Peritoneal mass transfer area coefficient espresso come Pt50 (tempo per raggiungere un D/P di 0.5 H – HA – LA – L)

Gotch FA, Lipps BJ, Keen ML, Panlilio F. Computerized urea kinetic modeling to prescribe and monitor delivered Kt/V (pKt/V, dKt/V) in peritoneal dialysis. Adv Perit Dial 12:43-45, 1996

PatientOnLine (POL)1. Raccolta di tutti gli scambi e delle urine + QA (PFT)

2. PFT semplificato (sPFT): QA exchange + urine

3. Peritoneal Equilibration Test

4. Raccolta dialisato 24 ore + urine

5. PET + raccolta 24 ore

Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga) XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale (SIN)

Bari, 18 marzo 2010

CONCLUSIONICONCLUSIONI

1. La prescrizione dialitica in dialisi peritoneale condiziona la 1. La prescrizione dialitica in dialisi peritoneale condiziona la sopravvivenza del paziente.sopravvivenza del paziente.

2. Le decisioni di prescrizione dialitica possono avvalersi di 2. Le decisioni di prescrizione dialitica possono avvalersi di test di funzionalità peritoneale affidabili e sempre più test di funzionalità peritoneale affidabili e sempre più completi.completi.

3. L’esecuzione periodica di test di funzionalità peritoneale è 3. L’esecuzione periodica di test di funzionalità peritoneale è consigliabile per una prescrizione dialitica personalizzata sulle consigliabile per una prescrizione dialitica personalizzata sulle caratteristiche della membrana peritoneale.caratteristiche della membrana peritoneale.

Uso dei test per la prescrizione dialitica (G. Virga) XV Convegno Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale

(SIN)Bari, 18 marzo 2010

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione