Post on 15-Feb-2019
Urgenze Chirurgiche e Chirurgia Mininvasiva
Indagine MulticentricaACOI Lombardia 2009
Ildo Scandroglio
Lodi, 3 ottobre 2009
La chirurgia laparoscopica colo-
rettale:formazione e apprendimento
(2006)
Trattamento chirurgico della malattia diverticolare
Questionario multicentrico(2008)
Raccogliere dati ed indicazioni per fotografare la realtà chirurgica lombarda nel trattamento dell’urgenza chirurgica
con tecniche mininvasive
Questionario online (http://acoi.edithsrl.com) inviato a tutte le Divisioni di Chirurgia della Lombardia, tanto a Direzione Ospedaliera quanto a Direzione Universitaria, e successiva
rielaborazione dei dati
Obiettivi e Metodi
IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano – Chirurgia Epatogastropancreatica – V. Mazzaferro
IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale - V. CerianiIRCCS Policlinico San Donato - Chirurgia Generale I - M. MauriIRCCS San Raffaele, Milano - Pronto Soccorso – M. CarlucciIstituti Clinici di Perfezionamento, Milano - Chirurgia Generale - G. M.
Sansonetti Istituto Clinico Humanitas, Rozzano - Chirurgia Generale I - R. RosatiIstituto Clinico Sant' Ambrogio, Milano - Chirurgia Generale - P. DanelliIstituto Europeo di Oncologia, Milano - Chirurgia Generale e Laparoscopica
– B. Andreoni Ospedale Asilo Vittoria, Mortara - Chirurgia Generale – G. BottaniOspedale Bolognini, Seriate - Chirurgia Generale - G. PerroneOspedale Caduti Bollatesi, Bollate - Chirurgia Generale - F. FlorianelloOspedale Carlo Poma, Mantova - Chirurgia Generale – C. PulicaOspedale Città di Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale I - M. LongoniOspedale Civile, Asola – Chirurgia Generale – O. BruniOspedale Civile, Desio - Chirurgia Generale – D. MaggioniOspedale Civile, Legnano - Chirurgia Generale - G. FerrariOspedale Civile, Vigevano - Chirurgia Generale – U. Pandolfi Ospedale Civile, Vimercate - Chirurgia Generale I – A. MauriOspedale Civile, Voghera - Chirurgia Generale – C. CebrelliOspedale Crotta Oltrocchi, Vaprio d'Adda – Chirurgia Generale – M. CursiOspedale di Carate Brianza - Chirurgia Generale – M. BeltramoOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale I – R. DionigiOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale II - E. GuffantiOspedale di Desenzano del Garda - Chirurgia Generale – F. PuccioOspedale di Sondrio - Chirurgia Generale – G. MarcolliOspedale Erba Renaldi, Menaggio - Chirurgia Generale - G. Creperio
IRCCS Istituto Nazionale Tumori, Milano – Chirurgia Epatogastropancreatica – V. Mazzaferro
IRCCS Multimedica, Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale - V. CerianiIRCCS Policlinico San Donato - Chirurgia Generale I - M. MauriIRCCS San Raffaele, Milano - Pronto Soccorso – M. CarlucciIstituti Clinici di Perfezionamento, Milano - Chirurgia Generale - G. M.
SansonettiIstituto Clinico Humanitas, Rozzano - Chirurgia Generale I - R. RosatiIstituto Clinico Sant' Ambrogio, Milano - Chirurgia Generale - P. DanelliIstituto Europeo di Oncologia, Milano - Chirurgia Generale e Laparoscopica
– B. AndreoniOspedale Asilo Vittoria, Mortara - Chirurgia Generale – G. BottaniOspedale Bolognini, Seriate - Chirurgia Generale - G. PerroneOspedale Caduti Bollatesi, Bollate - Chirurgia Generale - F. FlorianelloOspedale Carlo Poma, Mantova - Chirurgia Generale – C. PulicaOspedale Città di Sesto San Giovanni – Chirurgia Generale I - M. LongoniOspedale Civile, Asola – Chirurgia Generale – O. BruniOspedale Civile, Desio - Chirurgia Generale – D. MaggioniOspedale Civile, Legnano - Chirurgia Generale - G. FerrariOspedale Civile, Vigevano - Chirurgia Generale – U. Pandolfi Ospedale Civile, Vimercate - Chirurgia Generale I – A. MauriOspedale Civile, Voghera - Chirurgia Generale – C. CebrelliOspedale Crotta Oltrocchi, Vaprio d'Adda – Chirurgia Generale – M. CursiOspedale di Carate Brianza - Chirurgia Generale – M. BeltramoOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale I – R. DionigiOspedale di Circolo, Varese - Chirurgia Generale II - E. GuffantiOspedale di Desenzano del Garda - Chirurgia Generale – F. PuccioOspedale di Sondrio - Chirurgia Generale – G. MarcolliOspedale Erba Renaldi, Menaggio - Chirurgia Generale - G. Creperio
Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano – Chirurgia Generale I - G. Familiari
Ospedale Galmarini, Tradate – Chirurgia Generale – I. ScandroglioOspedale Generale Provinciale, Saronno - Chirurgia Generale e Toracica –
G. Samori Ospedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale I – E. TrabucchiOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale II – D. FoschiOspedale M. Mellini, Chiari - Chirurgia Generale e Vascolare – M.
Giovanetti Ospedale Maggiore, Crema - Chirurgia Generale - L. Gaiti
Ospedale Maggiore, Lodi - Chirurgia Generale e Toracica – N. OlivariOspedale Manzoni, Lecco - Chirurgia Generale - M. CostaOspedale Niguarda Ca’ Granda, Milano - Chirurgia Generale e
Laparoscopica – R. Pugliese Ospedale Oglio Po, Casalmaggiore - Chirurgia Generale – E. LaterzaOspedale Pesenti Fenaroli, Alzano Lombardo – Chirurgia Generale - G.
Sgroi Ospedale S. S. Annunziata, Varzi – Chirurgia Generale - S. MolinariOspedale Salvini, Garbagnate - Chirurgia Generale II - F. CallioniOspedale San Carlo Borromeo, Milano - Chirurgia Generale - F. VaroliOspedale San Giuseppe, Milano - Chirurgia Generale e Oncologica – E.
Croce Ospedale San Leopoldo Mandic, Merate - Chirurgia Generale – P.
Carzaniga Ospedale San Paolo, Milano – Chirurgia Generale I – C. CorsiOspedale San Paolo, Milano - Chirurgia Generale II – E. OpocherOspedale Sant’ Anna, Como - Chirurgia Generale – P. G. CaprettiOspedale Sant’Antonio Abate, Cantù - Chirurgia I - M. Azzola GuicciardiOspedale Vallecamonica, Esine - Chirurgia Generale - F. M. ColomboPoliclinico di Monza - Chirurgia Generale - P. PizziPoliclinico S. Matteo, Pavia - Chirurgia Epatopancreatica – P. DionigiPoliclinico San Pietro, Ponte San Pietro - Chirurgia Generale – P. UbialiSpedali Civili, Brescia - Chirurgia Generale II - G. Tonini
Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico, Milano – Chirurgia Generale I - G. Familiari
Ospedale Galmarini, Tradate – Chirurgia Generale – I. ScandroglioOspedale Generale Provinciale, Saronno - Chirurgia Generale e Toracica –
G. SamoriOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale I – E. TrabucchiOspedale Luigi Sacco, Milano - Chirurgia Generale II – D. FoschiOspedale M. Mellini, Chiari - Chirurgia Generale e Vascolare – M.
GiovanettiOspedale Maggiore, Crema - Chirurgia Generale - L. Gaiti
Ospedale Maggiore, Lodi - Chirurgia Generale e Toracica – N. OlivariOspedale Manzoni, Lecco - Chirurgia Generale - M. CostaOspedale Niguarda Ca’ Granda, Milano - Chirurgia Generale e
Laparoscopica – R. PuglieseOspedale Oglio Po, Casalmaggiore - Chirurgia Generale – E. LaterzaOspedale Pesenti Fenaroli, Alzano Lombardo – Chirurgia Generale - G.
SgroiOspedale S. S. Annunziata, Varzi – Chirurgia Generale - S. MolinariOspedale Salvini, Garbagnate - Chirurgia Generale II - F. CallioniOspedale San Carlo Borromeo, Milano - Chirurgia Generale - F. VaroliOspedale San Giuseppe, Milano - Chirurgia Generale e Oncologica – E.
CroceOspedale San Leopoldo Mandic, Merate - Chirurgia Generale – P.
CarzanigaOspedale San Paolo, Milano – Chirurgia Generale I – C. CorsiOspedale San Paolo, Milano - Chirurgia Generale II – E. OpocherOspedale Sant’ Anna, Como - Chirurgia Generale – P. G. CaprettiOspedale Sant’Antonio Abate, Cantù - Chirurgia I - M. Azzola GuicciardiOspedale Vallecamonica, Esine - Chirurgia Generale - F. M. ColomboPoliclinico di Monza - Chirurgia Generale - P. PizziPoliclinico S. Matteo, Pavia - Chirurgia Epatopancreatica – P. DionigiPoliclinico San Pietro, Ponte San Pietro - Chirurgia Generale – P. UbialiSpedali Civili, Brescia - Chirurgia Generale II - G. Tonini
Centri Partecipanti
Centri Partecipanti
Totale Centri partecipanti 52 su 90
Totale Chirurghi 550 (Media 10,7; Range 3 – 34)
Totale interventi/ anno55943
(Media 1079,5; Range 400 – 2500)
Totale interventi in urgenza/ anno
11864(Media 228,1; Range 20 – 600)
DEA Primo LivelloPronto Soccorso
DEA Secondo Livello
Quale Struttura di Emergenza?
Quale Struttura di Emergenza?
23
17
12
Pronto Soccorso DEA I Livello DEA II Livello
Quale Struttura di Emergenza?
177,2222,5
288
0
50
100
150
200
250
300
350
PSDEA IDEA II
Media numero interventi in urgenza/ anno per tipologia di Struttura
Percentuale di interventi in ELEZIONEcon tecnica laparoscopica/ interventi totali/
anno
29,25 % (DS 16, 54)Range 10 – 75
Percentuale di interventi in URGENZA con tecnica laparoscopica/ interventi totali/
anno
26,63 % (DS 18,96)Range 0 - 80
VLS
Open
Impatto della Laparoscopia
VLS
Open
Impatto della Laparoscopia
Percentuale di interventi laparoscopici in elezione e urgenza per tipologia di Struttura/ anno
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Elezione VLS Urgenza VLS
PSDEA IDEA II
Autonomia dell’Equipe
Totale Chirurghi 550 (Media 10,7; Range 3 – 34)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Autonomia dell’Equipe
Media: 46,5 % (DS: 21,3; Range 12,5 – 100%)
Percentuale di Chirurghi della tua Equipe che ritieni autonomi nella pratica della chirurgia laparoscopica in elezione?
0
20
40
60
80
100
%
Percentuale di Chirurghi della tua Equipe che ritieni autonomi nella pratica della chirurgia laparoscopica in urgenza?
Media: 37,1 % (DS: 17,8; Range: 3,3 – 72 %)
Autonomia dell’Equipe
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
Percentuale di Chirurghi autonomi in chirurgia laparoscopica per tipologia di Struttura
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Elezione VLS Urgenza VLS
PSDEA IDEA II
Autonomia dell’Equipe
Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze DIURNO (lunedì – venerdì, 8.00 – 20.00)?
2
23
159
30
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Organizzazione
Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze NOTTURNO (lunedì – venerdì, 20.00 – 8.00)?
5
29
115 2
00
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Organizzazione
Quale è la percentuale di urgenze trattate con tecnica laparoscopica sul totale delle urgenze nei turni FESTIVI (weekend, festività)?
4
29
116
20
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Organizzazione
Sull’urgenza diurna il 44 % degli intervistati dichiara di utilizzare la laparoscopia in meno di 1/ 4 degli interventi
Il 46 % del campione per cui le tecniche laparoscopiche vengono preferite in una percentuale compresa tra il 25 ed il
75 % di tutte le urgenze chirurgiche
Durante i turni notturni o festivi la gran parte degli intervistati dichiara di ricorrere alla laparoscopia per non oltre
il 25 % dei casi trattati
Organizzazione
In quale percentuale di casi di addome acuto di natura da definire ritieni indicato un approccio laparoscopico?
0
10
20
30
40
50
60
PS DEA I DEA II
0%0-25%25-50%50-75%75-100%100%
Approccio all’addome acuto dndd
Nelle Strutture a basso flusso l’esplorativa
laparoscopica caratterizza circa la metà dei casi di
addome acuto dndd
Oltre la metà dei Centri ad alto flusso ricorrono a tale metodica in meno del
25 % dei casi
51,665,2
49,8
82,1 76,9 77,5
0
20
40
60
80
100
Appendicectomia VLS Colecistectomia VLS
PSDEA IDEA II
Risultati per tipologia di Struttura
31,2
45,452,5
13,417,4
24,6
0
10
20
30
40
50
60
Raffia VLS Occlusione intestinale VLS
PSDEA IDEA II
Risultati per tipologia di Struttura
29,8 33,9
27,1
15,5
21,7 20,9
3,6
10,1 12,6
0
5
10
15
20
25
30
35
Hinchey 2b Hinchey 3 Hinchey 4
PSDEA IDEA II
Risultati per tipologia di Struttura
Dai dati raccolti emerge che più di 1/ 4 di tutti gli interventi del 2008 nella nostra Regione sono stati eseguiti con
modalità laparoscopica
Quasi il 50 % dei Chirurghi Lombardi sono considerati autonomi sulla laparoscopia in elezione, e quasi il 40 %
sull’urgenza laparoscopica, senza significative differenze per livello di Struttura
La laparoscopia in urgenza durante i periodi notturni e festivi registra un decremento rispetto alla pratica diurna
Conclusioni
Gli interventi di appendicectomia e colecistectomia hanno una diffusione sovrapponibile nei diversi livelli di Struttura
Il trattamento laparoscopico delle perforazioni gastroduodenali e dell’occlusione intestinale risulta più diffuso
nei Centri a maggiore flusso di pazienti
Il trattamento laparoscopico delle diverticoliti H2b mostra diffusione sovrapponibile in gran parte della Regione, pur in
considerazione dell’elevato numero di laparoscopie per posizionamento di drenaggio; per gradi più severi di
diverticoliti, il trattamento laparoscopico, benchè in presenza di numeri esigui, risulta esclusività dei Centri ad alto flusso
Conclusioni
APPENDICITE ACUTA
Prima Sessione
Quale percentuale di appendiciti acute viene trattata con tecnica laparoscopica?
3
127 7
16
7
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Appendicectomie laparoscopiche per tipologia di Struttura
51,6
65,2
49,8
0
10
20
30
40
50
60
70
Appendicectomia VLS
%
PSDEA IDEA II
Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico dell’appendicite acuta?
0
20
40
60
80
100
%
Media 54.2 % (DS 28,2; Range 0 – 100 %)
Quali sono le indicazioni all’appendicectomia laparoscopica?
18
4
0
0
30
Donne con dol or e
pel vi co
Pazi ent i obesi
Pazi ent i anzi ani
Sospet to di IBD
T ut t i i casi
Tutti i casi
Sospetto diIBDPazientianzianiPazienti obesi
Donne condolore pelvico
Quale è il tasso di conversione nelle appendicectomie laparoscopiche?
0
10
20
30
40
50
60
%
Media: 8.03 % (DS 8.9%; Range 0 – 50 %)
Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs. anatomici?
65,7 %
34,3 %Motivi TecniciMotivi Anatomici
Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?
37
14
1
0
10
20
30
40
50
Entro 30 minuti30 - 60 minutiOltre 60 minuti
Riconosci all’appendicectomia laparoscopica un ruolo “formativo” per i chirurghi meno esperti come training in chirurgia mini invasiva?
9 (17, 3%)
43 (82, 7%)
SI NO
COLECISTITE ACUTA
Prima Sessione
Nel Reparto che dirigi, quale percentuale di colecistiti acute viene trattata con tecnica laparoscopica?
0 4 5 4
26
13
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della colecistite acuta?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Quale è il tasso di conversione nelle colecistectomie laparoscopiche?
Media: 9,57% (DS: 9.03; Range 0 – 50 %)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?
71,5 %
28,5 %
Motivi TecniciMotivi Anatomici
Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?
2126
5
0
10
20
30
40
50
Entro 30 minuti30 – 60 minutiOltre 60 minuti
PERFORAZIONE GASTRO
DUODENALESeconda Sessione
Quale percentuale di perforazioni gastro duodenali viene trattata con tecnica laparoscopica?
10 138
5
11
5
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della perforazione gastro duodenale?
Media 31.25 % (DS: 22.22; Range 0 – 100 %)
0
20
40
60
80
100
120
%
Quale è il tasso di conversione nelle raffie gastro duodenali laparoscopiche?
Media: 15.46 % (DS: 21.19; Range: 0 – 80 %)
0
1020
3040
5060
7080
90
%
Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?
55,9 %
44,1 %Motivi TecniciMotivi Anatomici
Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?
38
13
10
10
20
30
40
50
< 30 minuti 30 - 60minuti
> 60 minuti
< 30 minuti30 - 60 minuti> 60 minuti
Seconda Sessione
MALATTIA DIVERTICOLAR
E ACUTA
Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico delle diverticoliti acute?
0
20
40
60
80
100
%
Media: 23. 46 % (DS: 15.07; Range 0 – 70 %)
Nel Reparto che dirigi, quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 2b viene trattata con tecnica laparoscopica?
13 17
95 6
2
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 2b?
42
7
3
0
0 20 40 60
Hartmann laparoscopica
Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio
Quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 3 viene trattata con tecnica laparoscopica?
23
15
6 4 40
0
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 3?
20
717
8
0 5 10 15 20
Hartmann laparoscopica
Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio
Quale percentuale di diverticoliti acute Hinchey 4 viene trattata con tecnica laparoscopica?
39
57
1 0 00
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
In questi casi, quale è a tuo giudizio l’opzione laparoscopica di trattamento per la diverticolite acuta Hinchey 4?
0
56
41
0 20 40 60
Hartmann laparoscopica
Resezione colicalaparoscopica, anastomosied ileostomiaResezione colicalaparoscopica edanastomosiLaparoscopia esplorativa edrenaggio
Seconda Sessione
OCCLUSIONE INTESTINALE
Quale percentuale di occlusioni intestinali viene trattata con tecnica laparoscopica?
1823
72 2
00
10
20
30
40
50
0% 0 - 25 % 25 - 50 % 50 - 75 % 75 - 100 % 100%
0%0 - 25 %25 - 50 %50 - 75 %75 - 100 %100%
Quale ritieni essere le indicazioni della chirurgia mini invasiva nel trattamento dell’occlusione intestinale?
7
45
0
0 20 40 60
Sospetto diagnostico dipatologia stenosante delgrosso intestino
Sospetto diagnostico diocclusione da brigliaaderenziale/ volvolo/patologia del piccolointestinoNessuna indicazione
Quale percentuale di Chirurghi ritieni autonomi nel trattamento laparoscopico della occlusione intestinale?
Media 23.05 % (DS: 19.08; Range: 0 – 100%)
0
20
40
60
80
100
Quale è il tasso di conversione nel trattamento laparoscopico delle occlusioni intestinali?
Media: 35.38 % (DS: 23.17; Range: 0 – 80 %)
0
20
40
60
80
100
Quale è la percentuale di conversione per motivi tecnici vs anatomici?
59,2 %
40,8 %Motivi TecniciMotivi Anatomici
Se per motivi anatomici, dopo quanto tempo decidi per la conversione laparotomica?
40
12
0
0
10
20
30
40
Entro 30 minuti30 – 60 minutiOltre 60 minuti
Quinta SessioneTRAUMA TORACO
ADDOMINALE
Ritieni indicata una laparoscopia esplorativa nel trauma addominale chiuso a paziente stabile?
73,1 %
26,9 %
SINO
Ritieni indicata una laparoscopia esplorativa nel trauma addominale chiuso a paziente instabile?
7,7 %
92,3 %
SINO
Ritieni indicata una toracoscopia esplorativa nel trauma toracico chiuso a paziente stabile?
25 %
75 %
SINO
Ritieni indicata una toracoscopia esplorativa nel trauma toracico chiuso a paziente instabile?
5,8 %
94,2 %
SINO
Quale ritieni essere le indicazioni della chirurgia mini invasiva nel trattamento del trauma toraco-addominale?
2
26
19
5
0 10 20 30
Trattamento di lesioniviscerali ad organi caviTrattamento di lesioniparenchimaliIndicazione diagnostica
Nessuna indicazione