Post on 28-Jan-2016
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Università degli Studi di VeronaI Div. Clin. Chir. Gen.
Direttore: Prof. C. Cordiano
Trattamento della ostruzione nella
pancreatite acuta biliare
Pancreatite acuta biliare
Referto autoptico Opie - 1901
RCT approccio chirurgico precoce – Anni 70-80
>>Morbilità>>Mortalità
Risultati controversi
RCT approccio endoscopico precoce – Anni 80-90
7 RCT:Beneficio marginale solo nelle
severe in relazione a colangite o maggior mortalità con approccio
endoscopico
Sfinterotomia selettiva Sfinterotomia sistematica
1 RCT + prospettici:Beneficio sia nelle lievi che
nelle severe
PAB Approccio endoscopico precoce
Neoptolemos 88Fan 93Folsch 97Zhou 02Acosta 06Oria 07Dutch Acute Pancreatitis Study Group 09
7 Meta-analisi
Sharma 99Ayub 04Heinrich 06Moretti 07Petrov 08Uy 09Petrov 09
Rosseland 84Nowak 95Guilleret 96Ricci 97Pezzilli 99Gislason 01Borzellino 02
1992-2001 - 129 pazienti
PAB ERCP + SE sistematica precoce
Colangiografia retrgrada <48 ore 48-72 ore >72 ore Totale
Fallimento 2 6 0 8 (6.2%)
Concrezioni litiasiche 75 14 0 89 (73%)
Dilatazione VB senza calcolosi macroscopicamente apprezzabile
24 2 0 26 (22%)
Esame negativo 0 2 4 6 (5%)
Borzellino Ann Chir 2002
Casi Evoluzione PAB severa
Morbilità Mortalità Degenza (GG)
PAB lievi 89 0 5 0 10.2(5-12)
PAB indici predittivi di severità
40 2 8 2 18.5(12-45)
Totale 129 2(1.6%) 13(10.3%) 2(1.6%) 14.3(5-45)
Borzellino Ann Chir 2002
1992-2001 - 129 pazienti
PAB ERCP + SE sistematica precoce
Problemi relativi alla malattia e alla metodica
Riduce evoluzione del danno pancreatico
Disotruzione precoce della VBP
Guilleret 96, Frakes 99, Ricci 96, Consensus Conference 01, Borzellino 02, Acosta 06
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
Evoluzione benigna 80% sola terapia medica
Clearing coledocico spontaneo
Cristalli biliare e spasmo della papilla
Problemi legati alla malattia
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
ERCP + SE inutiliConsensus Conference 01
Necessità di diagnosi certa di ostruzione della papilla
ERCP senza sfinterotomia non è raccomandata>Fallimenti tecnici in corso di PABComplicanze extrapancreatiche
Problemi legati alla procedura
ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001
UK guidelines 05, Borzellino, Cordiano eds - Biliary lithiasis–Springer 08
Colangiografia trans-cistica
Ostruzione biliare VBP libera
Sfinterotomia con Rendez-vous
Nessun trattamento
Flushing
Colecistectomia laparoscopica precoce +
Trattamento mini-invasivo 2002-2009
Borzellino Surg Endosc 2009
Età media 61.9 (SD 16.5)
Sesso M/F: 0.57
BMI >30 8 (13.3%)
Ittero 14 (23.3%)
Indici predittivi di severità
Ranson ≥ 3 8 (13.3%)
APACHE ≥ 8 17 (28.3%)
PAB Trattamento mini-invasivo
2002-2009-Trattamento precoce: 60 casi
Quadro radiologico – TAC/RMN
Pancreas normale 6
Edema pancreatico peri-pancreatico40
Raccolta peri-pancreatica3
Raccolte peri-pancreatiche multiple/raccolte fluide peritoneali 11
Necrosi pancreatica 0
PAB Trattamento mini-invasivo
Durata intervento 145 min (SD 73.5)
Conversioni 0
Colangiografia negativa 25 (41.6%)
Ostruzione biliare 35 (58.3%)
Spasmo papillare 10 (16.6%)
Calcolosi della VBP 25 (41.6%)
Risultati LPC + colangio
PAB Trattamento mini-invasivo
Flushing i.o. 5 (8.4%)
Rendez-vous 20 (33.3%)
Nessun trattamento 35 (58.3%)
Via biliare libera 25
Spasmo papillare 10
Risultati bonifica VBP
PAB Trattamento mini-invasivo
Risultati trattamento precoce
Evoluzione pancreatite severa 1 (1.6%)
Morbilità 10 (16.6%)
Mortalità 1 (1.6%)
Degenza PO 6.7 (DS 7.5)
Degenza totale 8.1 (DS 7.4)
PAB Trattamento mini-invasivo
PAB e colecistite acutaDati pers.
Dati lett.
Pancreatite acuta biliare 2002-2009
Colangiti: 3-10%Neoptolemos 88, Shimizu 97,
Chang 98
7 casi col. Severa (gangenosa flemmonosa)
Segnalazioni:Col. Perforate/empiematoseDecesso da col.gangrenosaSepsi da col gangrenosa
Incidenza colecisiti: 5-10%Fan 93, Folsch 97, Oria 07,
Borzellino 09
ConclusioneLa colcistectomia precoce con colangio IO:
Pancreatite acuta biliare
-Diagnosi atraumatica e accurata di ostruzione biliare-Trattamento trans-cistico di ostruzione biliare-Trattamento urgente delle colecistiti-Trattamento unico tempo definitivo della PAB
Rendez-vous IO:
-Approccio calcolosi VBP con minor trauma papillare-Solo se effettivamente indicato