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niversità degli Studi di Verona I Div. Clin. Chir. Gen. Direttore: Prof. C. Cordiano Trattamento della ostruzione nella pancreatite acuta biliare

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Università degli Studi di VeronaI Div. Clin. Chir. Gen.

Direttore: Prof. C. Cordiano

Trattamento della ostruzione nella

pancreatite acuta biliare

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Pancreatite acuta biliare

Referto autoptico Opie - 1901

RCT approccio chirurgico precoce – Anni 70-80

>>Morbilità>>Mortalità

Risultati controversi

RCT approccio endoscopico precoce – Anni 80-90

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7 RCT:Beneficio marginale solo nelle

severe in relazione a colangite o maggior mortalità con approccio

endoscopico

Sfinterotomia selettiva Sfinterotomia sistematica

1 RCT + prospettici:Beneficio sia nelle lievi che

nelle severe

PAB Approccio endoscopico precoce

Neoptolemos 88Fan 93Folsch 97Zhou 02Acosta 06Oria 07Dutch Acute Pancreatitis Study Group 09

7 Meta-analisi

Sharma 99Ayub 04Heinrich 06Moretti 07Petrov 08Uy 09Petrov 09

Rosseland 84Nowak 95Guilleret 96Ricci 97Pezzilli 99Gislason 01Borzellino 02

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1992-2001 - 129 pazienti

PAB ERCP + SE sistematica precoce

Colangiografia retrgrada <48 ore 48-72 ore >72 ore Totale

Fallimento 2 6 0 8 (6.2%)

Concrezioni litiasiche 75 14 0 89 (73%)

Dilatazione VB senza calcolosi macroscopicamente apprezzabile

24 2 0 26 (22%)

Esame negativo 0 2 4 6 (5%)

Borzellino Ann Chir 2002

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Casi Evoluzione PAB severa

Morbilità Mortalità Degenza (GG)

PAB lievi 89 0 5 0 10.2(5-12)

PAB indici predittivi di severità

40 2 8 2 18.5(12-45)

Totale 129 2(1.6%) 13(10.3%) 2(1.6%) 14.3(5-45)

Borzellino Ann Chir 2002

1992-2001 - 129 pazienti

PAB ERCP + SE sistematica precoce

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Problemi relativi alla malattia e alla metodica

Riduce evoluzione del danno pancreatico

Disotruzione precoce della VBP

Guilleret 96, Frakes 99, Ricci 96, Consensus Conference 01, Borzellino 02, Acosta 06

ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001

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Evoluzione benigna 80% sola terapia medica

Clearing coledocico spontaneo

Cristalli biliare e spasmo della papilla

Problemi legati alla malattia

ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001

ERCP + SE inutiliConsensus Conference 01

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Necessità di diagnosi certa di ostruzione della papilla

ERCP senza sfinterotomia non è raccomandata>Fallimenti tecnici in corso di PABComplicanze extrapancreatiche

Problemi legati alla procedura

ERCP + SE sistematica precoce 1992-2001

UK guidelines 05, Borzellino, Cordiano eds - Biliary lithiasis–Springer 08

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Colangiografia trans-cistica

Ostruzione biliare VBP libera

Sfinterotomia con Rendez-vous

Nessun trattamento

Flushing

Colecistectomia laparoscopica precoce +

Trattamento mini-invasivo 2002-2009

Borzellino Surg Endosc 2009

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Età media 61.9 (SD 16.5)

Sesso M/F: 0.57

BMI >30 8 (13.3%)

Ittero 14 (23.3%)

Indici predittivi di severità

Ranson ≥ 3 8 (13.3%)

APACHE ≥ 8 17 (28.3%)

PAB Trattamento mini-invasivo

2002-2009-Trattamento precoce: 60 casi

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Quadro radiologico – TAC/RMN

Pancreas normale 6

Edema pancreatico peri-pancreatico40

Raccolta peri-pancreatica3

Raccolte peri-pancreatiche multiple/raccolte fluide peritoneali 11

Necrosi pancreatica 0

PAB Trattamento mini-invasivo

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Durata intervento 145 min (SD 73.5)

Conversioni 0

Colangiografia negativa 25 (41.6%)

Ostruzione biliare 35 (58.3%)

Spasmo papillare 10 (16.6%)

Calcolosi della VBP 25 (41.6%)

Risultati LPC + colangio

PAB Trattamento mini-invasivo

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Flushing i.o. 5 (8.4%)

Rendez-vous 20 (33.3%)

Nessun trattamento 35 (58.3%)

Via biliare libera 25

Spasmo papillare 10

Risultati bonifica VBP

PAB Trattamento mini-invasivo

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Risultati trattamento precoce

Evoluzione pancreatite severa 1 (1.6%)

Morbilità 10 (16.6%)

Mortalità 1 (1.6%)

Degenza PO 6.7 (DS 7.5)

Degenza totale 8.1 (DS 7.4)

PAB Trattamento mini-invasivo

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PAB e colecistite acutaDati pers.

Dati lett.

Pancreatite acuta biliare 2002-2009

Colangiti: 3-10%Neoptolemos 88, Shimizu 97,

Chang 98

7 casi col. Severa (gangenosa flemmonosa)

Segnalazioni:Col. Perforate/empiematoseDecesso da col.gangrenosaSepsi da col gangrenosa

Incidenza colecisiti: 5-10%Fan 93, Folsch 97, Oria 07,

Borzellino 09

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ConclusioneLa colcistectomia precoce con colangio IO:

Pancreatite acuta biliare

-Diagnosi atraumatica e accurata di ostruzione biliare-Trattamento trans-cistico di ostruzione biliare-Trattamento urgente delle colecistiti-Trattamento unico tempo definitivo della PAB

Rendez-vous IO:

-Approccio calcolosi VBP con minor trauma papillare-Solo se effettivamente indicato