Post on 01-May-2015
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLAREUNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLAREAZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVAAZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVADIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONIDIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI
EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI
L’EMERGENZA ED OLTRE
MANTOVA- 17 APRILE 2010
LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA
IL CHIRURGO VASCOLARE
ROBERTO PACCHIONI
La frequenza dell’ ischemia acuta degli arti è in costante aumento
Rappresenta circa il 10% dell’attivita’ di ricovero chirurgico
L’incidenza di ischemia da embolia è stabile
L’incidenza di ischemia da trombosi e ‘ in aumento parallelamente all’invecchiamento
della popolazione.
LA TROMBOSI ARTERIOSA
Classificazione clinica Classificazione clinica dell‘ischemia acuta degli artidell‘ischemia acuta degli arti
Segnali DopplerSegnali DopplerRiempim.Riempim. DebolezzaDebolezza PerditaPerdita
CategoriaCategoria DescrizioneDescrizione capillarecapillare muscolaremuscolare sensibilità sensibilità ArteriosoArterioso Venoso Venoso
VitaleVitale Rischio non Rischio non IntattoIntatto NessunaNessuna NessunaNessuna Udibile Udibile Udibile Udibile immediatoimmediato (AP> 30 mmHg) (AP> 30 mmHg)
A rischioA rischio Salvabile Salvabile intatto, lentointatto, lento Lieve, parzialeLieve, parziale Lieve, incompletaLieve, incompleta Non percepibileNon percepibile Udibile Udibile
IrreversibileIrreversibile AmputazioneAmputazione Assente Assente Profonda, Profonda, Profonda, anestesiaProfonda, anestesia Non percepibileNon percepibile Non percepibile Non percepibile(cadaverico) (cadaverico) paralisiparalisi
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA
Esperienza del Massachusetts General Hospital
1937-53 1954-63 1964~80Età media dei pazienti 52 63 70
Fonte dell' embolo Patologia cardiaca non reumatica 38% 51% 66% Cardiopatia reumatica 46% 36% 20 % Non cardiaca 3% 6% 9% Sconosciuta 13% 7% 5%
773 pazienti 974 episodi embolici; embolie cerebrali escluse.
LA TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOEMBOLIE: CAUSETROMBOEMBOLIE: CAUSE
CARDIACHE 80%
-aritmie (2/3)
-IMA (1/3) ARTERIOSE 10%
-aneurismi
-placche ulcerate
-iatrogene IDIOPATICHE 10%
LA TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOEMBOLIE : SEDITROMBOEMBOLIE : SEDI
Distretto femoropopliteotibiale 50% Distretto iliaco 22% Distretto viscerale 7%
-mesenteriche (5%)
-renali (2%) Distretto TSA 15%
-carotidi (< 5%)
-arto sup. (10%) Altre 6%
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTITROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI
Clinica : dolore pallore impotenza funzionale Fattore tempo : no circoli collaterali Diagnostica essenziale : esame clinico, ecodoppler, angio TC
solo in casi dubbi Trattamento piu’ comune ed efficace : tromboembolectomia
con catetere a palloncino di Fogarty piu’ Angiografia per operatoria
Tromboaspirazione Trombodisgregazione con cateteri aspiranti-disgreganti Trombodigregazione con cateteri aspiranti –idrolizzanti Trombolisi farmacologica con eventuale tromboaspirazione
TROMBOSI ARTERIOSA
LA TROMBOSI ARTERIOSA DIAGNOSTICA
DOPPLER C.W.
LA TROMBOSI ARTERIOSA
RISULTATIRISULTATI
Arterie sane
-Amputazioni 6%
-Mortalità 18%
Arterie patologiche
-Amputazioni 10-20%
-Mortalità 10-25%
risulta evidente la gravita`della patologia risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta ischemica acuta
importanti il riconoscimento e trattamento importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE ENTRO LE 24 ORE
TROMBOSI ARTERIOSA
LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI
Rabdomiolisi, edema muscolare, sindromi compartimentaliSofferenza irreversibileInsufficienza renaleIperpotassiemiaComplicanze cardiorespiratorie
TROMBOSI ARTERIOSA
ATEROTROMBOSIATEROTROMBOSI
In aumento costante Clinica talvolta piu’ subdola Paziente spesso noto quale arteriopatico Diagnostica : anche angio TC o angio RM Fattore tempo importante Mortalita’ 10 % circa Amputazioni 10 % circa
TROMBOSI ARTERIOSA
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Diabete ipertensione ipercolesterolemia fumo di sigaretta alterati livelli plasmatici di fibrinogeno ridotta tolleranza al glucosio iperomocisteinemia fattori genetici.
TROMBOSI ARTERIOSATROMBOSI ARTERIOSA
Stati di ipercoagulazioneTrombocitopenia indotta dall’eparinaMTHFR omozigoteIperomocisteinemiaResistenza alla proteina C attivata
Deficienza di ATIII LACs Mutazione del fattore V Leiden Deficit di proteina C e S
ATEROTROMBOSI: la terapiaATEROTROMBOSI: la terapia
Trombolisi farmacologica Trombectomia meccanica Trombectomia con catetere di Fogarty PTA (intraoperatoria o dopo trombolisi) TEA By-Pass Nei quadri clinici lievi: eparina, prostanoidi
antiaggreganti
TROMBOSI ARTERIOSA
Catetere a palloncino di Catetere a palloncino di
FogartyFogarty
LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOEMBOLECTOMIA LA TROMBOEMBOLECTOMIA
AGENTI TROMBOLITICIAGENTI TROMBOLITICI
UROCHINASI:-UK-1 da culture di cellule renali embrionali-UK-2: estratta dall’urina umana.
Rt-PA: da DNA ricombinante ( attivatore fisiologico tissutale del plasminogeno ).
TROMBOSI ARTERIOSA
Terapia trombolitica locoregionaleTerapia trombolitica locoregionale il razionale il razionale
Infusione selettiva di farmaco ed attivazione dei substrati all’interno del trombo
Consente alte concentrazioni di farmacoRidotti effetti sistemici.Somministrazione pulse spray
-vaporizzazione del farmaco-disintegrazione meccanica del
trombo
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOLISI:TROMBOLISI:controindicazionicontroindicazioni
ASSOLUTE Ictus emorragico nei
due mesi precedenti Diatesi emorragica Ipertensione mal
controllabile
RELATIVE Ischemia avanzata Ulcera peptica Gravidanza Retinopatia
emorragica diabetica Recente intervento
chir. o traumatismo (10-15 gg. )
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOLISI: complicanzeTROMBOLISI: complicanze
Emorragia gastrointestinale ed urologicaEmatoma in sede di punturaEmatoma spontaneo retroperitoneale
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARETROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE
Frequenza del 5-20 % nei primi 6-12 mesiGravita’ clinica molto variabile Il 30% passano inosservateIl reintervento precoce puo’ prolungare la
durata nel tempo della rivascolarizzazione primaria
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA
RUOLO CENTRALE DEL
CATETERE A PALLONCINO
NELLE CHIRURGIA
ENDOVASCOLAR
E
TROMBOSI ARTERIOSA
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEOANEURISMA POPLITEO
Stent Stent
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESIANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESI
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASSIL BY PASS
PARETE INTERNA COETRUSA AL CARBONIO
CUFFIA BREVETTATA ALL’ESTREMITA’ DISTALE
DIAMETRO INTERNO DIMINUITO DI 1 MM NEGLI ULTIMI 25 CM
PERVIETA’ PRIMARIA: 50 - 70 % a un anno
30 - 50 % a due anni
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASSIL BY PASS
LA TROMBOSI ARTERIOSA
IL BY PASS
LA TROMBOSI ARTERIOSA
IL BY PASS
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBECTOMIA IDROMECCANICA
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIOCONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO
Abolizione del fumo
diabete mellito: -controllo glicemico appropriato
Ipertensione arteriosa Dislipidemia Stati ipercoagulativi
Follow up della rivascolarizzazione con esame clinico strumentale ogni 3 -6 mesi nel primo anno
TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI ARTERIOSA Terapia farmacologica Terapia farmacologica
Tutti i pazienti affetti da AOCP (sia sintomatici che asintomatici) devono essere sottoposti a trattamento con antiaggreganti piastrinici (salvo controindicazioni) per ridurre l’incidenza di mortalità e morbidità su base cardiovascolare.
TAO NEI PAZIENTI CON ARITMIA
raccomandazione grado A, livello Ib
CONCLUSIONICONCLUSIONI
La pronta individuazione dell’ischemia Una diagnostica clinica e strumentale che consenta una
diagnosi rapida e precisa Una scelta ponderata della tecnica terapeutica Un’accurato follow up e una adeguata terapia farmacologica
Sono gli elementi decisivi per ridurre morbilità , amputazioni e mortalità ancora elevate nei primi 90 giorni dopo trombosi ed embolie arteriose degli arti.
TROMBOSI ARTERIOSA