TUBERCOLOSITUBERCOLOSIETNOPEDIATRIA

Prof.ssa R. Giacchino

Dott. G. Losurdo

U.O.MALATTIE INFETTIVE

ISTITUTO GIANNINA GASLINIGENOVA

DECESSI PER TUBERCOLOSI IN ITALIADAL 1855 AL 1980 (D.W. CLARK)

0

50

100

150

200

250

300

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1° guerra

2° guerra

Paesi a Sviluppo Avanzato

Epidemia da HIVMigrazione da PVSNuove frange di povertàRiduzione della spesa sociale

Paesi in Via di Sviluppo

Epidemia da HIVEsplosione demograficaCompromissione dei programmi di controlloGuerre e conflitti sociali, desertificazione, inurbamento

FATTORIFATTORI RESPONSABILI DELLA RIPRESA TUBERCOLARE

NEL MONDO

STIME OMSSTIME OMS

Attualmente ogni anno 8.000.000 di persone si ammalano di TBC

Ogni anno muoiono circa 2-3 milioni

Tra il 2000 e il 2020 quasi un miliardo di persone sarà infettato, 200.000.000 si ammaleranno e 35.000.000 moriranno se il controllo della malattia non verrà rinforzato, soprattutto nei paesi in via di sviluppo

250.000 decessi annuali stimati, riguardano i bambini

I bambini sono molto vulnerabili e il loro contagio è facile in ambiente familiare, specie nelle abitazioni sovraffollate ove convivono molti altri bambini, spesso denutriti, come succede in molti paesi del Terzo Mondo

STIME OMSSTIME OMS

PRINCIPALI INFEZIONI KILLERMilioni di morti, tutte le età

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Acuterespiratoryinfections(inlcuding

pneumonialinfluenza

AIDS* Diarrhoealdiseases

TB Malaria Measles

Over age five

Under age five

*HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths

2002: stime incidenza più alte in Africa

25 - 49

50 - 99

100 - 299

< 10

10 - 24

No estimate

per 100 000 pop

300 or more

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

© WHO 2004Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331

2002: Maggioranza casi TB in India e Cina

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

© WHO 2003

10 000 - 99 999

100 000 - 999 999

< 1 000

1 000 - 9 999

No estimate

Number of cases

1 000 000 or more

Asia59%Africa

21%

Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331

Europa 10%

9.4Estonia

Ivanovo(Russia)

Latvia

Henan (China)

IranLiaoning(China)

Domenican Rep

3.1

5 7.810.4

9

9.3

12.2

Tomsk(Russia)

13.7

Israel

14.2

6.6

5.3

Ivory Coast

4.9

Ecuador

14.214.2

Kazakhstan13.2Uzbekistan

Lithuania

Ref: DRS Report #3 (in press)

World Health OrganizationWorld Health Organization

9.4

PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003 PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003 RAMPANTE IN THE EX USSR E CINARAMPANTE IN THE EX USSR E CINA

World Health OrganizationWorld Health Organization

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1980 1985 1990 1995 2000Year

Not

ific

atio

n R

ate

(per

100

000

) Europa Est

Europa Ovest

Europa centrale

TREND NOTIFICHE IN EUROPA

NOTIFICHE DI TBC IN ITALIANOTIFICHE DI TBC IN ITALIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000Anni

%

ItalianiStranieri

D’Amato S, Squarcione S. Modificato

ATTUALI FLUSSI MIGRATORI IN ITALIA

1.600.000 regolari700.000 regolarizzandi

300.000? nuovi calndestini(4-5% sulla popolazione generale)

CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL MIGRANTE

Patologie acquisite nel paese ospite- infettiva banale- ortopedico-traumatologica

Patologia da adattamento- neuropsichiatrica- gastroenterica

Patologia infettiva di rilievo - tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale- malattie a trasmissione oro-fecale

F.R.pre

migrazione

F.R.della

migrazione

F.R.post

migrazione

(3-6% )

(80-90%)

(4-9% )

FARMACO-RESISTENZAFARMACO-RESISTENZAIN IMMIGRATIIN IMMIGRATI

Resistenza in soggetti autoctoni < 5%

(Di Pisa, comunicazione personale)

Farmaco Resistenti/totale %

Isoniazide 28/12 21.7

Rifampicina 18/129 13.9

Streptomicina 15/129 11.6

Etambutolo 8/129 6.2

due o più farmaci 17/129 13.2

NOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIANOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIA

0

10

20

30

40

50

60

< 5 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 >65 Age Groups

% Europeans

Extraeuropeans

2001N° notifiche

/ totale notifiche

N° notifiche / totale

notifiche

N° notifiche / totale

notificheClassi d'età UE % EXTRA UE % TOT %

< 5 1 1 1 2 2 1 5 - 14 3 2 3 5 6 315 - 24 5 3 9 17 14 725 - 44 32 24 30 56 62 3345 - 64 39 29 7 13 46 24> 65 54 41 4 7 58 31TOT 134 100 54 100 188 100

P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria

REGIONE LIGURIAREGIONE LIGURIASORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESISORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESI

• Effettuazione del test agli alunni della prima elementare e terza media

• Offerta attiva del test a tutti gli alunni che si iscrivano per la prima volta a scuola

• Offerta attiva del test agli insegnanti• Attivazione di un programma di formazione

per il personale e di informazione sanitaria per gli alunni e le loro famiglie finalizzato alla comprensione e condivisione degli obiettivi

CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI IN ETÀ SCOLARE A GENOVAIN ETÀ SCOLARE A GENOVA

esaminati positivi % esaminati positivi %

1999 - 2000 4886 4 0,08 91 0 0

2000 - 2001 4853 14 0,28 84 2 2,38

ExtraUEUE

1a elementareELEMENTARI

esaminati positivi % esaminati positivi %

1999 - 2000 4205 45 1,07 93 13 13,98

2000 - 2001 4788 55 1,14 95 16 16,84

3a media

UE ExtraUE

MEDIE

P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria

VALUTAZIONE DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE BAMBINI IMMIGRATI (2001-2002)

Genova – Napoli: 186 bambini

Età media Range

4 anni1/12-15 anni

Maschi/Femmine 117/69

PAESE DI ORIGINE

GENOVA%

NAPOLI%

Asia 7 24

Europa 21 15

Africa 23 15

America 76 5

R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato

MALATTIA TUBERCOLARE 2001-2002Genova-Napoli

R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato

Bambini ricoverati Malattia tubercolare

2000 2001 2000 2001

Immigrati 174 147 6 (3,4%) 3 (2%)

Autoctoni 2417 2009 6 (0,2%) 3 (0,15%)

9 bambini autoctoni= 0,2%9 bambini immigrati= 2,8%

STORIA NATURALE DELLA TB

BCG TERAPIA PREVENTIVA TERAPIA

SOGGETTO INFETTO SOGGETTO MALATO DIAGNOSI

N.ANNI

FATTORI RISCHIO DI INFEZIONE

FATTORI RISCHIO DI MALATTIA

N.ANNIBacillo di Koch

SOGGETTO SANO

COME E QUANDO CI SI INFETTA

La via aerogena è oggi preponderante rispetto a quella digestiva, in quanto il bestiame viene “normalmente” controllato.

Di fatto possiamo affermare che la stragrande maggioranza delle infezioni tubercolari sono trasmesse dai malati di TB polmonare contagiosa

COME E QUANDO CI SI INFETTA

Il M. tuberculosis non supera la barriera

placentare: da una madre con TB il bambino

alla nascita non è infetto!

COME E QUANDO CI SI INFETTA

L’organismo si difende dall’infezione

I micobatteri vengono quindi distrutti o mantenuti in condizione di ipovirulenza.

L’infezione non progredisce, il granuloma si riassorbe o si calcifica.

Rimane la modifica dello stato immunitario dell’organismo, che ora riconosce il bacillo di Koch: TUBERCOLINA POSITIVA

Calculated from data from:Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50:90-106

Sensitivity of Direct Sputum Smear Examinationin Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters

Fraction of cases / infected

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Smear-negCulture-pos

Smear-posCulture-pos

Fraction due tosmear-neg cases

Fraction due tosmear-pos cases

Cases ofpulmonary

tuberculosis

Infectedcontacts< 15 yr

EFFETTO DELLA CARICA BACILLARE

DA INFEZIONE TUBERCOLARE A MALATTIA

• L’immunità acquisita tiene sotto controllo i focolai di infezione nel 90% circa dei casi.

• Solo il 10% dei soggetti con test tubercolinico positivo si ammala nell’arco della vita

LA TUBERCOLOSI PRIMARIA

• Si verifica nel 3-5 % delle infezioni primarie

Si sviluppa per :

• elevata carica infettante

• depressione immunitaria

• Il complesso primario può essere sintomatico (febbricola, tosse, sudorazione)

• Il focolaio primario progredisce (caverna primaria - miliare ematogena - pleurite)

• Può guarire da sola

LA TUBERCOLOSI PRIMARIA

LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA

La riattivazione può essere:• endogena: per depressione del sistema

immunitario (HIV, diabete, infezioni virali, tumori, alcolismo, anoressia, terapie immunosoppressive etc.) = 40-70% dei casi

• esogena: nuovo contatto con soggetti malati e nuova inalazione di bacilli = 30-60% dei casi

• Se un paziente bk+ infetta in media 10 pazienti all’anno (stime di letteratura)

• Se di questi si ammalerà il 10%

=

• Un paziente contagioso in un anno farà ammalare un altro paziente

il che significa

LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA

Curare l’ammalato contagioso è

prevenzione primaria.

Tanto più la diagnosi è precoce, tanto più eviteremo nuovi infetti e quindi

nuovi casi

Punto debole di un programma di controllo

è

il ritardo diagnostico

CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO

• Infezioni con micobatteri non tubercolari

• Vaccinazione con BCG

• (Infezione eradicata)

CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI

• Fattori dell’ospite– TB acuta– Infezione HIV– Altre immunopatie o trattamenti

immunosoppressivi– Infezioni virali– Vaccinazione antiepatite– Insufficienza renale– Denutrizione

VARIABILITÀ DI LETTURA

– Tra operatori 2-15% • 15% senza regolo

• 8 % con regolo

• 2-5 % in personale ben addestrato

– Entro operatore 1- 8%• 1-2% in personale ben addestrato

DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA MANTOUX IN ETÀ PEDIATRICAMANTOUX IN ETÀ PEDIATRICA

Reazione 5 mm • Contatti di persone con infezione tubercolare nota o

sospetta• Sospetta malattia tubercolare:

– Radiografia del torace compatibile – Segni clinici di tubercolosi

• Immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, ...)

Reazione 10 mm • Per tutti i soggetti in età pediatrica

CORRELAZIONE TRA REAZIONE CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI

SVILUPPARE TB ATTIVA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

5 10 15 20 25Reazione PPD (mm)

N. c

asi d

i T

B n

el f

ollo

w-u

p

Negativo Patologico Negativo

BAMBINI IN STRETTO CONTATTO BAMBINI IN STRETTO CONTATTO DI CASI CONTAGIOSIDI CASI CONTAGIOSI

Mantoux 5 U. positività > 5 mm

SI NORx torace

INFEZIONETerapia preventiva

MALATTIADiagnosi e terapia

ESPOSIZIONEChemioprofilassi

POSITIVA NEGATIVA

Chemioterapia preventiva

x 6-9 mesi totali

Diagnosi e terapia

Eventuale vaccino

Rx torace

Mantoux 5 U. dopo 3 mesi

Rx torace Sospendere profilassi

Negativo Patologico

INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (ITBL)

• Condizione nella quale il Condizione nella quale il Mycobacterium Mycobacterium Tuberculosis (MT)Tuberculosis (MT) si è insediato si è insediato nell’organismo senza sintomi clinici, nell’organismo senza sintomi clinici, anomalie radiografiche e con reperti anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativibatteriologici negativi

CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEL BAMBINONEL BAMBINO

TUTTE LE INFEZIONI NEL BAMBINO SI DEVONO PRESUPPORRE RECENTI– Riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90%– Deve essere ben condotta

ISONIAZIDE 10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die) per 6/9 mesi

se resistenza documentata o probabile:

RIFAMPICINA 15-20 mg/kg/die per 6 mesi

RIFAMPICINA + ISONIAZIDE per 3-6 mesi

Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002)Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Contatti Immigrati Operatori IVDU Totale

Completata Non completata Non accettata

DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLAREDIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE

• Anamnesi - Storia di contatto• Quadro clinico compatibile• Diagnostica per immagini (Rx torace)• Reazione tubercolinica• Identificazione del micobatterio

Sondaggio gastrico: al mattino, per 3 giorni consecutivi utilizzando i secreti bronchiali deglutiti nella notte, perché i bambini < 10 anni non riescono ad espettorare

PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICAIN ETA’ PEDIATRICA

• Minore carica batterica, in lenta crescita• Alta incidenza di anergia cutanea• Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia• Decorso più rapido della malattia• Quadro radiologico spesso non specifico• Bassa incidenza di forme cavitarie • Alta incidenza di forme extrapolmonari• Incapacità del bambino ad espettorare =

bassa contagiosità

TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTOETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO

Sede Casi (%) Età media (aa)

PolmonareLinfaticaPleuricaMeningeaOsso/articolazioneAltraMiliareUrogenitalePeritoneale

77.513.33.11.91.21.00.90.80.3

65

1628

121

1316

Starke J. Pediatrics, 1989

BAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNOBAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNO

INTRADERMOREAZIONE NEGATIVA NEL 62%

• Sintomi non specifici: modesta febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, modesta tosse, reperto simil laringotracheobronchite

• Miliare: tosse, febbre, pallore, perdita appetito e peso, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio, Rx torace: miliare (90%)

• Meningite: 19-35% dei casi

• Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%)

• Linfoadenite superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare

TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICAPEDIATRICA

Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o StreptomicinaUlteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici

PATOLOGIA REGIMI

POLMONARE/

EXTRAPOLMONARE (escluse miliare, meningite e osteo-articolare)

6 mesi

• 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide

• 4 mesi Isoniazide, Rifampicina

MENINGITE

MILIARE

OSTEO-ARTICOLARE

9-12 mesi

2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina

7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina

Gazzetta Ufficiale, 18 febbraio 1999 : linee guida

VACCINAZIONE CON BCG: attuali indicazioni

Sicuramente utile: • Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB

contagiosa con persistente rischio di contagio

• Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa aventi scarso accesso al SSN (bambini immigrati)

Dovrebbe essere offerta a :• Operatori sanitari esposi a BK-MDR in cui non si può ricorrere

al follow-up e alla terapia preventiva

• Operatori sanitari esposti che presentino controindicazioni all’uso della chemioterapia preventiva

ASSISTENZA OSPEDALIERA

L’ospedalizzazione è indicata in caso di:1. Malattia estesa, miliare o meningite TB2. Condizioni cliniche molto compromesse3. Paziente immunocompromesso4. Positività batteriologica dell’espettorato quando

non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare

5. Presenza o sospetto di poli-resistenze

Gratuità degliinterventi di

controllo della TBC

Sono gratuite:• Le prestazioni di diagnostica strumentale

e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche

• Sono esenti da pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per l’assistenza farmaceutica (solo per gli anti-TB) i soggetti con TBC attiva bacillifera

Queste disposizioni sono applicabilianche nei confronti di tutti i

cittadini stranieri