TERAPIA TERMALE E FIBROMIALGIA: ISTRUZIONI PER L’USO

Dott.ssa Arianna Consensi

Le cure termali

I trattamenti termali sfruttano le proprietà terapeutiche e riabilitative di mezzi naturali come le acque minerali e fanghi

Acque minerali

• Sgorgano dal sottosuolo a temperatura elevata e ricche di Sali minerali

• Vengono utilizzate sotto forma di bagni in vasca o piscina, di inalazioni, di irrigazioni e nelle grotte sudarie

• Sono melme naturali derivanti dalla mescolanza tra un’acqua termale e materiale solido sia organico che inorganico

• Vengono applicate sulla superficie corporea sotto forma di impacco caldo

Fanghi

Storia delle cure termali

• Ippocrate, in quello che può essere considerato il primo trattato di medicina della storia, il Corpus Hippocraticum, dedica ampie parti allo studio delle acque in senso decisamente scientifico ed attuale: caratteri chimici, organolettici, problemi igienici, uso dei bagni in varie malattie, effetti del bagno caldo e

freddo sull'organismo umano.• Le terme romane rappresentavano, in conclusione, quanto di più vicino possibile si può immaginare ad un

"luogo di benessere" in senso moderno.• Nel Medio Evo, mentre l'uso del bagno come pratica igienica va scomparendo ed il suo antico valore

sociale ed edonistico viene messo al bando, si assiste alla nascita dell'idrologia con fisionomia di pratica terapeutica.

• Nei secoli XIV e XV molti Autori si dedicarono a studi idrologici. Tra le opere più importanti ricordiamo il "De Balneis " di Ugolino da Montecatini, che espone in modo dettagliato caratteristiche ed indicazioni terapeutiche delle acque della stazione termale toscana, ed il "De Balneis et thermis - naturalibus omni-bus Italiae sique totius orbis proprietatibusque eorum" del 1440 di Michele Savonarola.

• Assistiamo, tra l'800 ed il '900, al fenomeno del termalismo d'élite. L'élite economica e culturale va a "passare le acque" ed a ritemprarsi alle terme, ma progressivamente il fenomeno si estenderà alle classi medie.

• Ai nostri giorni la medicina termale è una scienza che utilizza, al pari di ogni altra disciplina medica, presidi diagnostici e terapeutici resi disponibili dal progresso tecnologico e delle conoscenze e che promuove e sviluppa la ricerca scientifica.

Acque Termali

OLIGO

MINERALI MEDIO

MINERALI

MINERALI:

RF > 500

mg/l

AciduleAlcalineBicarbonateCalciche Carboniche

ClorurateFerruginoseMagnesiacheRadioattiveSolfateSulfuree

“AD OGNUNO LA SUA ACQUA”T tra 30 e 40°C

Acque Termali: Toscana

Effetti terapeutici: • analgesico• decontratturante• antiinfiammatorio su flogosi

croniche• trofico su strutture articolari, para

e periarticolari• prevenzione delle riacutizzazioni• aumento dell'escursione

articolare.

Cure termali e Reumatologia

Le patologie osteo-artro-muscolari che trovano indicazione alle terapie termali:

Osteoartrosi primitiva e secondariaReumatismi infiammatori cronici: artrite reumatoide, artropatia psoriasica, spondilite anchilosanteOsteoporosi post-menopausale e senileGottaEsiti di traumi e di interventi chirurgici: algodistrofie, rigidità articolari, dolore post-traumatico cronico, sinoviti e borsiti croniche, lesioni della cartilagine articolare, meniscopatie, lesioni dei legamenti, etcReumatismi extra articolariSindromi canalicolari (soprattutto s.me del tunnel carpale)Tendinopatie croniche"Periartriti" cronicheAlcune forme di neuropatie croniche: sciatalgie, cruralgie, brachialgie, etc.

Come regola generale non si deve sottoporre a terapia termale una malattia in fase acuta

Cure termali e Reumatologia

Punzi L et al. Consensus italiana sulle raccomandazioni dell’EULAR 2003 per il trattamento dell’artrosi del ginocchio. Reumatismo 2004; 56:190-201Punzi et al. Consensus italiana sulle raccomandazioni dell’EULAR 2005 per il trattamento dell’artrosi dell’anca. Reumatismo 2006; 58:301-9Zhang W et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 377-88Carville SF et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of FM syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67:536-41Zochling J et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-52

Raccomandazioni EULAR sul trattamento delle più frequenti malattie reumatiche

La Fibromialgia: cos’è?

È una malattia reumatica classificata come sindrome dolorosa cronica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso, dalla presenza di precisi punti algogeni, detti Tender Points (TPs), e da una varietà di sintomi di accompagnamento.

Centrali Cefalea cronica Fatica Disturbi del sonno Vertigini Impegno cognitivo Disturbi affettivi

Muscolari Dolore miofasciale Fatica Spasmofilia Crampi

Sistemici Dolore Freddo Sensibilità chimica multipla

Occhio Problemi di vista Xeroftalmia

Articolari Disturbi

temporomandibolari Rigidità mattutina

Pelle Allodinia Aumentata sensibilità al

caldo ed al freddoIntestinali Nausea

Apparato riproduttivo Dismenorrea

Urinari Disturbi urinari Cistiti frequenti

Sindrome Fibromialgica

Epidemiologia:

• Prevalenza nella popolazione generale: 2-3%

• Prevalenza tra i pz reumatici: 12-20%

• Picco di incidenza: 20-50 aa

• Sesso maggiormente colpito: femminile (F:M=8/9:1)

Fattori che influenzano la FM

Fattori negativi Fattori positivi

Umidità e freddo Caldo, tempo secco

Sonno non ristoratore Sonno ristoratore

Eccessivo lavoro Attività fisica

Inattività fisica Bagni caldi

Stress

Ansia

Predisposizione genetica + Fattori di rischio

SNC & SNA

FIBROMIALGIA

Alterazione della processazione e percezione del dolore Attivazione dello

Stress SystemRiduzione della soglia del dolore

Eziopatogenesi

Diagnosi

Criteri dell’American College of Rheumatology (1990)

Criteri ACR 2010 e modificati nel 2011

La diagnosi di Fibromialgia è esclusivamente clinica e si basa sull’esclusione di altre patologie

reumatiche.

I classici parametri bioumorali risultano NON alterati nei pazienti

affetti da fibromialgia.

Diagnosi

Terapia

NESSUN TRATTAMENTO FARMACOLOGICO È UNIFORMEMENTE EFFICACE IN TUTTI I PAZIENTI.

SCARSA TOLLERANZA FARMACOLOGICA

Valutazione per singolo paziente; il clinico può avere la necessità di provare differenti modalità terapeutiche, prima di ottenere un

miglioramento ottimale dei sintomi del paziente.

Strategia vincente approccio multimodale:

farmacologico riabilitativo

psicoterapeutico

Termoterapia

- Vasodilatazione- Aumento del flusso sanguigno: ↑ disponibilità sostanze nutritive, leucociti, anticorpi ↓ cataboliti- Sudorazione- Azione miorilassante ed algosedativa-↓ rigidità articolare-↑ estensibilità del tessuto collageno

- Infiammazione acuta- Compromissione cardio-circolatoria- Disturbi cognitivi, della comunicazione e della sensibilità- Neoplasia

Principali effetti fisiologici:Controindicazioni:

• Ridurre il dolore• Ridurre la contrattura muscolare

- Impacchi caldi- Cuscini riscaldanti- Bagni di paraffina- Infrarossoterapia*- Fangobalneoterapia*

- Ultrasuonoterapia*- Onde corte- Microonde

TECNICHE DI CALORE SUPERFICIALE

*RCT: SOLO PER LE TECNICHE CON PROVE DI EVIDENZA SCIENTIFICA PER IL TRATTAMENTO DELLA FM

TECNICHE DI CALORE PROFONDO

La termoterapia nella FM

FANGOBALNEOTERAPIA Fango + Bagno

Caratteristiche del FANGO:

- elevata capacità termica- elevata capacità di ritenzione del calore- bassa conducibilità → accettabile anche ad elevate temperature (47-49°C)

LA SEDUTA DI FBT: Si applica uno spessore di 10-12 cm di fango a una T 48-49°C. Il pz viene avvolto in un lenzuolo e in una coperta di lana in cui rimarrà per almeno 15 minuti. Sensazione di spiacevole bruciore modesto senso di calore stato di benessereFra i 15-20 min. l’operatore toglie le coperte, aiuta il paziente a liberarsi della maggior quantità di fango, per poter poi entrare per altri 10 min. nella vasca da bagno con acqua minerale a una T di 37-39°C.

Effetto positivo sul dolore e qualità della vita

Ben tollerata Non studi in doppio cieco

La terapia termale nella FM

LA NOSTRA ESPERIENZA

SCOPO DEL PROGETTO

Valutare gli effetti dei trattamenti termali balneoterapia e baleneofangoterapia su 40 pazienti affetti da fibromialgia mediante:

• valutazioni cliniche: visita reumatologica

• analisi biochimiche

-20 pz balneoterapia per 20 min

-20 pz balneofango terapia (10 min fangoterapia e 10 min balneoterapia)

Trattamento giornaliero per 12 gg consecutivi

• livelli di ossitocina• Analisi proteomica (saliva)

• Livelli sierici del fattore neurotrofico di derivazione cerebrale (BDNF) • Densità del sito di trasporto piastrinico della serotonina (SERT)

Analisi biochimiche effettuate

QuestionariFIQ, HAQ, FACIT, SF-36, questionari sulla presenza di sintomi specifici

della malattia

TEMPILe visite, la raccolta ed i dosaggi sui campioni biologici dei pazienti e sono stati effettuati a tre tempi:

prima dell’inizio delle terme (T0),

subito dopo la fine del trattamento (T1)

A distanza di 3 mesi dalla fine del trattamento termale (T2).

Metodi

Miglioramento della FIQ e VAS dolore dopo le due settimane di trattamento (per poi tornare a valori vicini al valore iniziale al T2)

T0 T1 T34

5

6

7

8

9

VAS dolore VAS stanchezzaVAS ansia VAS depressione

Risultati

SF-36: miglioramento da T0 a T1 del parametro: “limitazioni dovute allo stato fisico” e “limitazioni dovute allo stato emotivo “

I pazienti in particolare hanno riferito miglioramento di: dolore astenia rigidità muscolare sonno sensazione di maggior scioltezza anche se presenti i dolori formicolii

Sembra che il trattamento balneofangoterapia dia dei risultati che durano di più nel tempo, mentre la balneoterapia dia dei risultati che nella maggior parte dei pazienti si verificano dopo la fine delle terme ma a distanza di 3 mesi non sono più apprezzabili.

Valutazioni cliniche

Per i pazienti trattati con fango+balneo terapia maggior efficacia sul dolore, FIQ, VAS stanchezza

Analisi biochimiche

•Incremento dei livelli di ossitocina

•Riduzione dei livelli di BDNF

•Non alterazioni significative del SERT

•Modificazioni a livello di proteine salivari in risposta al trattamento

OSSITOCINA:effetti analgesici, ansiolitici e

sedativi

BDNF: modulatore di

impulsi nocicettivi.

SERT: trasportatore della

serotonina

CONCLUSIONI

• Meccanismo di funzionamento della terapia termale nella FM non ben conosciuto: meccanismi specifici (proprietà chimiche dell’acqua) e non (ambiente, rilassamento fisico e mentale)

• Pochi trial clinici (RCT) in letteratura ma evidenza “accettabile” di efficacia

• Forse più utile la fango-balneo terapia con risultati che durano più nel tempo

• Sembrerebbe importante ripetere il trattamento prima dei 3 mesi

• Modifica di alcuni ormoni importanti nella modulazione del dolore

Terapia termale utile nella FM come complementare da associare

ad altri trattamenti o

valida alternativa per i pazienti che non tollerano la terapia

farmacologica

CONCLUSIONI

GRAZIE