TERAPIA DEL MORBO DI

BASEDOW

• Blocco della sintesi ormonale per

mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)

• Distruzione della tiroide per mezzo dello

131I

• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi

totale” ?) della ghiandolaWWW.SLIDETUBE.IT

STRUTTURA MOLECOLARE

DELLE TIONAMIDI

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MECCANISMO D’AZIONE DELLE TIONAMIDI

Inibizione della perossidasi tiroidea (organificazione dello iodio e accoppiamento delle

iodotirosine)

Riduzione della conversione periferica della T4

a T3 (PTU)

Effetto immunosoppressivo diretto◦ titolo anticorpi circolanti (MacGregor AM et al., Br Med J 1980)

◦ linfociti T suppressor attivati (Ludgate ME et al., Br Med J

1984)

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TIONAMIDI (1)

Trattamento di prima scelta del m. di

Basedow

Posologia d’attacco:

◦Metimazolo 30-40 mg/die

◦Propiltiouracile (PTU) 300-400 mg/die

◦Carbimazolo 50-60 mg/die.

Durata della terapia: 12-18 mesi.

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Comuni (1-5%)◦ Rash

◦ Orticaria

◦ Artralgie

◦ Febbre

◦ Leucopenia transitoria

Rari◦ Gastrointestinali

◦ Anormalità del gusto e dell’olfatto

◦ Artrite

• Rari (0.2-0.5%)– Agranulocitosi

• Molto rari– Anemia aplastica

– Trombocitopenia

– Epatite (PTU)

– Epatite colestatica (MET)

– Vasculiti, tipo lupus sistemico

– Ipoprotrombinemia

– Ipoglicemia (Ab anti-I)

EFFETTI COLLATERALI DELLE TIONAMIDI

MINORI MAGGIORI

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FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA

DEL MORBO DI BASEDOW

Iodio

Beta-bloccanti

Acido iopanoico

Glucocorticoidi

Perclorato di potassio

Litio

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INDICAZIONE ALL’USO DELLO IODIO

EFFETTO TRANSITORIO: Utile per brevi

periodi nel controllo di ipertiroidismi gravi in

associazione alle tionamidi

◦ (soluzione di Lugol [8.3 mg/gtt]: 2 gtt x 2/die)

In preparazione all’intervento chirurgico in

associazione alle tionamidi

◦ (SSKI [50 mg/gtt]: 1-3 gtt/die)

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B-BLOCCANTI

Terapia adiuvante in tutti i pazienti con ipertiroidismo moderato o severo

Alleviano i sintomi da iperstimolazioneadrenergica (tachicardia e tremori)

Posologia:

◦ propranololo 60-240 mg/die

◦ atenololo 50-100 mg/die

Dosaggi ridotti in presenza di ridotta riserva cardiaca

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FARMACI AGGIUNTIVI NELLA TERAPIA

DEL MORBO DI BASEDOW

Iodio (KI o soluzione di Lugol)

Beta-bloccanti

Acido iopanoico

Glucocorticoidi: inbiscono conversione T4

T3

Perclorato di potassio: ipertioidismo da

amiodarone

Litio: aumenta la ritenzione dello 131I nella

tiroide

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TERAPIA DEL MORBO DI

BASEDOW

• Blocco della sintesi ormonale per

mezzo di farmaci antitiroidei (Tionamidi)

• Distruzione della tiroide per mezzo dello

131I

• Ablazione chirurgica (parziale o “quasi

totale” ?) della ghiandolaWWW.SLIDETUBE.IT

RADIOIODIO

Trattamento definitivo del m. di Basedow non responsivo alla terapia medica.

Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni)

Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza.

Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo

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EFFICACIA DELLA TERAPIA CON

RADIOIODIO

70% dei pazienti sono curati con una

sola dose

25% richiede una seconda dose

rari pazienti necessitano di 3-4 dosi

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RADIOIODIO Trattamento definitivo del m. di Basedow non

responsivo alla terapia medica.

Indicazioni: soggetti adulti anche in età fertile (> 20 anni)

Controindicazioni: infanzia, gravidanza e allattamento. Donne in età fertile dovrebbero aspettare almeno 4 mesi dopo il trattamento prima di iniziare una gravidanza.

Obiettivo della terapia: ristabilire una condizione di eutiroidismo

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• Presenza di gozzi molto voluminosi, causa di fenomeni compressivi

• Presenza di noduli sospetti

• Terapia nei bambini, negli adolescenti e nei soggetti adulti che rifiutano lo 131I

• Molto importante: il paziente deve arrivare all’intervento in eutiroidismo per ridurre al minimo il rischio anestesiologico

INDICAZIONI ALLA TERAPIA

CHIRURGICA

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TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA

BASEDOWIANA LIEVE

Solo misure locali (colliri, lenti scure, lenti

prismatiche)

In caso di radioiodio o intervento chirurgico steroidi a

medie dosi (0,4-0,5 mg/Kg/die per 4 settimane, da

ridurre e sospendere nell’arco di 3 mesi)

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TERAPIA DELLA OFTALMOPATIA

BASEDOWIANA MODERATA-SEVERA

Controllo dell’ipertiroidismo e sua terapia definitiva (131I o

chirurgia)

Contemporanea terapia aggressiva dell’oftalmopatia con

steroidi ad alte dosi (boli e.v. di metilprednisolone fino ad

una dose cumulativa di 6 g) e radioterapia orbitaria.

Forme gravi con marcata proptosi che non rispondono

alla terapia medica: orbitomia decompressiva.

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TERAPIA DEL GOZZO UNINODULARE E

MULTINODULARE TOSSICO

Tionamidi: in preparazione alla terapia

ablativa

Radioiodio: la terapia elettiva

Chirurgia: approccio di prima scelta per

i gozzi voluminosi (noduli di diametro > 4

cm), soprattutto in presenza di fenomeni

compressivi.

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TERAPIA DELLA TIROIDITE SUB-ACUTA

Somministrare steroidi: 0,5 mg/Kg/die per 4 settimane

da ridurre progressivamente nell’arco di mesi. La

sospensione precoce del trattamento può essere seguito

da recidiva.

Per l’ipertiroidismo transitorio può essere utile la

somministrazione come sintomatici di b-bloccanti.

Monitorizzare la funzione tiroidea nel corso del recupero

a causa del rischio dello sviluppo di ipotiroidismo

transitorio o persistente.

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ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE

TIROIDITI

Tiroidite di Hashimoto Malattia autoimmune della tiroide

Infiltrato linfocitario della ghiandola

Suscettibilità genetica (vedi alcuni aplotipi

HLA) condivisa con morbo di Basedow

Ab anti-TG, Ab anti-TPO, TRAb

Tiroidite Di Riedel Variante della tiroidite di Hashimoto

caratterizzata da imponente componente

sclerotica tiroidea e peri-tiroidea

Tiroidite post-partum Insorge nei primi 6 mesi dopo il parto,

soprattutto in soggetti con positività degli

Ab anti-TPO prima e/o durante la gravidanza

Caratterizzata tipicamente da una

tireotossicosi transitoria a cui segue una

fase di ipotiroidismoWWW.SLIDETUBE.IT

Tiroidit

e sub-

acuta

Tiroidite Silente Infiltrazione

linfocitaria della

ghiandola per

causa

sconosciuta

Negatività Ab

anti-TG, Ab

anti-TPO, TRAb

Caratterizzata

tipicamente da

una

tireotossicosi

transitoria a cui

può seguire

una fase di

ipotiroidismo

ELEMENTI CARATTERISTICI DELLE

TIROIDITI

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CAUSE DI PATOLOGIA

NODULARE TIROIDEA

• Gozzo endemico (deficit alimentare di iodio)

• Gozzo sporadico (deficit enzimatici biosintesi

ormonale)

• Tiroiditi (anche con carattere focale)

• Cisti tiroidee, paratiroidee e del dotto

tireoglosso

• Adenomi benigni

• CarcinomiWWW.SLIDETUBE.IT

Il gozzo semplice rappresenta

un ingrandimento della

tiroide non associato ad

iperfunzione, né a patologie

neoplastiche o infiammatorie

DEFINIZIONE DI GOZZO

SEMPLICE

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Grado 0: non gozzo

Grado I : gozzo palpabile

Grado II: gozzo visibile a collo iperesteso

Grado III: gozzo visibile a distanza

GRADI DI GOZZO

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Si parla di endemia gozzigena

quando più del 5% della popolazione

scolare dell’obbligo e/o più del 10%

della popolazione adulta presenta un

aumento volumetrico della tiroide

ENDEMIA GOZZIGENA

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Natura dei noduli tiroidei

clinicamente palpabili

Benigni: 95%

Maligni: 5%

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INCIDENTALOMA

Nodulo tiroideo scoperto casualmente con l’ecografia

25-40% dei soggetti ha un nodulo evidenziabile con l’ecografia

Tra gli incidentalomi di diametro inferiore ad 1 cm il 3-6% è maligno

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QUADRI CLINICI IN PRESENZA DI GOZZO NODULARE

Ipertiroidismo

Ipotiroidismo

Sindrome compressiva

mediastinica

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SINTOMI COMPRESSIVI

• Dispnea compressione tracheale

• Disfagia compressione esofagea

• Disfonia compressione n. ricorrenti

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“WORK UP” PATOLOGIA NODULARE

TIROIDEA• I livello

Anamnesi

Esame obiettivo

FT4, FT3 e TSH

Ecografia tiroidea

• II livello

Agoaspirato (FNAB)

Anticorpi anti-tireoglobulina e anti-perossidasi tiroidea

Calcitonina, Paratormone

• III livello

Scintigrafia tiroideaWWW.SLIDETUBE.IT

Nodulo tiroideo e carcinoma

Esposizione a radiazioni ionizzanti

Bambini

Adulti di età < 30 anni o >60 anni

Sindromi ereditarie:

Poliposi di Gardner

Poliposi adenomatosa familiare

Malattia di Cowden

Circa il 5% dei familiari di primo grado di un soggetto affetto da carcinoma papillare sviluppa la stessa patologia

FAMILIARI CON CARCINOMA MIDOLLARE (MEN)

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Esame obiettivo

Nodulo a rapida crescita

Massa fissa alla palpazione

Sintomi ostruttivi

Linfoadenopatia cervicale

Paralisi corda vocale

Il 3-5% di tutti i noduli

clinicamente palpabili è

dovuto a un carcinoma

tiroideo

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QUADRO SCINTIGRAFICO DI

NODULO CALDO

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ECOGRAFIA TIROIDEA

Diagnosi di pseudonoduli

Diagnosi di tiroidite (acuta, subacuta, cronica)

Classifica i noduli in: liquido, misto, solido

Criterio di probabilità sulla malignità della

lesione

LIMITI DELL’ECOGRAFIA

Operatore dipendente

Non consente di differenziare le lesioni

benigne da quelle maligne

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Caratteristiche ecografiche che

suggeriscono l’agoaspirato

Dimensioni: diametro>10 mm

Riduzione dell’ecogenicità (assenza di rinforzo)

Margini sfumati (assenza di alone)

Microcalcificazioni (puntate)

Ricca vascolarizzazione interna

Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza ilo, riccamente vascolarizzati e con microcalcificazioni

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Tasso di sopravvivenza tumori

maligni della tiroide

Gilliland FD et al. Cancer 79: 564, 1997

98

92

80

13

0 20 40 60 80 100 120

papillare

follicolare

midollare

anaplastico

Fattori prognostici negativi:

•Età avanzata

•Diffusione del tumore

%

Mesi

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Alterazioni genetiche nei tumori tiroidei di origine follicolare

Tiroide

normale

Carcinoma

papillare

Carcinoma

anaplastico

Carcinoma

follicolare

Adenoma

follicolare

RET/PTC

p53

p53

Pax8/PPARg1?

RAS

RAS

BRAF

Pax8/PPARg1

?

RAS?

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OBIETTIVI DELLA TERAPIA ABLATIVA

RADIOMETABOLICA

Distruggere residui tiroidei normali con

incremento sensibilità TG e WBS (whole

body scan) nel follow-up

Distruggere eventuali foci tumorali residui,

diminuendo il tasso delle recidive

Permettere l’esecuzione di un WBS ad alta

sensibilità per verificare l’assenza di foci

neoplastici al di fuori del letto tiroideo

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