TC ED RMN PER LO TC ED RMN PER LO

STUDIO DELLSTUDIO DELL’’ENCEFALOENCEFALO

Dr. Marco Nistri, Prof. Mario Mascalchi

S.O.D Radiodiagnostica 2 (Direttore Prof. N. Villari )

Dipartimento di Diagnostica per Immagini (Direttore Dr. I. Menchi)

Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

TC: vantaggiTC: vantaggi-facilmente accessibile

-rapido

-elevata sensibilità nel rilevare emorragie/ematomi in fase acuta

-molto accurata nello studio dell’osso e nel rilievo di calcificazioni

-possibilità di studio dei vasi epiaortici ed intracranici (angio-TC con mdc ev)

TC: SVANTAGGITC: SVANTAGGI

-minore risoluzione di contrasto rispetto alla RMN, specie in fossa cranica posteriore

-utilizzo radiazioni ionizzanti

RMN: VANTAGGIRMN: VANTAGGI

-elevata risoluzione di contrasto

-tecnica multiplanare

-possibilità di studio dei vasi (angio-RMN sia senza mdc che con mdc)

-assenza di radiazioni ionizzanti

Lesione ischemica Lesione ischemica cerebellare: cerebellare: confronto tra TC e RMNconfronto tra TC e RMN

RMN: SVANTAGGIRMN: SVANTAGGI

-minore diffusione rispetto alla TC

-minore sensibilità nel rilievo di lesioni emorragiche in fase acuta

-non può essere eseguita da tutti i pazienti

Traumi CraniciTraumi Cranici

FASE ACUTA TC

-fratture

-ematomi extracerebrali (subdurali-epidurali)

-focolai lacerocontusivi

frattura ematoma epidurale

ematoma sottodurale

Traumi Cranici: Esempi TCTraumi Cranici: Esempi TC

Traumi CraniciTraumi Cranici

-DISCREPANZA TRA CLINICA E REPERTI TC

-VALUTAZIONE DEGLI ESITI

- piccoli focolai lacero-contusivi

- encefalomalacia post-traumatica

- danno assonale diffuso

- atrofia

- idrocefalo

RMNFASE SUBACUTA-CRONICA

Paziente con pregresso trauma cranico che lamenta anosmia

RMN: piccolo focolaio lacero-contusivo in sede fronto-basale

Ictus emorragicoIctus emorragico

Esame da eseguire prima possibile : Esame da eseguire prima possibile :

TC DIRETTATC DIRETTA

ICTUSICTUS

Ictus ischemicoIctus ischemico

ICTUS ISCHEMICO ICTUS ISCHEMICO

LL’’aterosclerosi carotidea aterosclerosi carotidea èè la causa prevalentela causa prevalente

--TC: solitamente prima di 24 ore lTC: solitamente prima di 24 ore l’’area area ischemica non ischemica non èè visualizzabile direttamentevisualizzabile direttamente

Dopo 24Dopo 24--36 ore l36 ore l’’area ischemica diviene area ischemica diviene ipodensa ipodensa (necessario il controllo evolutivo!!)(necessario il controllo evolutivo!!)

--ecoDoppler vasi epiaorticiecoDoppler vasi epiaortici

ICTUS ISCHEMICOICTUS ISCHEMICO

INDICAZIONI AD ESEGUIRE RMN e INDICAZIONI AD ESEGUIRE RMN e ANGIOANGIO--RMNRMN

-- lesioni ischemiche in fossa cranicalesioni ischemiche in fossa cranicaposterioreposteriore

-- nei giovani per escludere dissezione nei giovani per escludere dissezione carotidea o vertebrale carotidea o vertebrale –– trombosi venosatrombosi venosa

cerebralecerebrale

-- discrepanza tra quadro clinico e TCdiscrepanza tra quadro clinico e TC

RMN + ANGIO-RMN TROMBOSI DEL SENO TRASVERSO DI DESTRA

T1 T2 PC-MRA

RMN + ANGIO-RMN DISSEZIONE A. VERTEBRALE SX

Immagine T1 dipendente

MRA

STUDIO DEI VASI EPIAORTICI NELLA STUDIO DEI VASI EPIAORTICI NELLA PATOLOGIA ATEROSCLEROTICAPATOLOGIA ATEROSCLEROTICA

-- EcoEco--Doppler Doppler

-- AngioAngio--TCTC -- AngioAngio--RMNRMN

LL’’angioangio--TC possiede maggiore risoluzione TC possiede maggiore risoluzione spaziale e consente una ottimale spaziale e consente una ottimale caratterizzazione della placcacaratterizzazione della placca

ANGIO-RMN con mdc ev:STENOSI SEVERA DELLA CAROTIDE

INTERNA

ANGIO-TCPLACCA CALCIFICA DELLA BIFORCAZIONE CAROTIDEA

MIP SSD

ANGIO-TCPLACCA CALCIFICA DELLA BIFORCAZIONE

CAROTIDEA

Angio-TC e Angio-RMNPossibilità di visualizzare contemporaneamente arco

aortico, vasi epiaortici e circolo intracranico per il rilievo di eventuali lesioni “tandem”

Angio-TC Angio-RMN

ICTUS EMORRAGICOICTUS EMORRAGICO

Ematoma intracerebraleEmatoma intracerebrale

-- spontaneospontaneo

-- rottura di malformazione rottura di malformazione vascolarevascolare

Emorragia subaracnoidea (ESA)Emorragia subaracnoidea (ESA)

-- rottura di aneurisma o rottura di aneurisma o malformazione vascolaremalformazione vascolare

ANEURISMIANEURISMI

ALTRE MALFORMAZIONI VASCOLARIALTRE MALFORMAZIONI VASCOLARI

--malformazioni arteromalformazioni artero--venose (MAV)venose (MAV)

--angiomi cavernosiangiomi cavernosi

SOSPETTA PATOLOGIA MALFORMATIVA SOSPETTA PATOLOGIA MALFORMATIVA VASCOLARE CEREBRALEVASCOLARE CEREBRALE

RMN + angioRMN + angio--RMN senza mdc evRMN senza mdc ev

ANGIOANGIO--RMN: Aneurismi del poligono di RMN: Aneurismi del poligono di WillisWillis

Esempi di altre malformazioni Esempi di altre malformazioni vascolarivascolari

Angioma cavernosiAngioma cavernosi Malformazione arteroMalformazione artero--venosavenosa

- Sufficientemente accurato per lesioni

sovratentoriali.

- Molto sensibile al rilievo di calcificazioni utili per caratterizzare certe neoplasie.

TUMORI CEREBRALI PRIMITIVITUMORI CEREBRALI PRIMITIVI

TC + MDC EVTC + MDC EV

TUMORI CEREBRALI PRIMITIVITUMORI CEREBRALI PRIMITIVI

RMN + MDC EVRMN + MDC EV

- Sospetto di lesione in fossa cranica posteriore (neurinoma dell’VIII)

- Follow-up dopo interventi chirurgici e radio-chemioterapia.

- Pazienti pediatrici

RMN + MDC EV: GLIOMA A BASSO GRADO

ASSENZA DI IMPREGAZIONE

TC + RMN CON MDC EV: GLIOBLASTOMA

RMN CON MDC EV: MENINGIOMA DELLA FALCE

RMN CON MDC EVNEURINOMA DELL’VIII n.c. DI SX

La TC cranio può essere eseguita a completamento di TC torace ed addome.

La RMN deve essere riservata a casi dubbi o nel sospetto di lesione in fossa cranica posteriore

TUMORI CEREBRALI SECONDARITUMORI CEREBRALI SECONDARI

PATOLOGIA PATOLOGIA DEMIELINIZZATE/INFIAMMATORIADEMIELINIZZATE/INFIAMMATORIA

-SCLEROSI MULTIPLA (SM).

-VASCULITI

RMN + MDC EV RMN + MDC EV

Elevata sensibilitElevata sensibilitàà e risoluzione di contrastoe risoluzione di contrastoIndispensabile sia in fase diagnostica che nel Indispensabile sia in fase diagnostica che nel

followfollow--up up

SCLEROSI MULTIPLASCLEROSI MULTIPLA

T2 m.d.c.

LESLES

FLAIR T2

Malattia di BehMalattia di Behççetet

Malattia di BehMalattia di Behççet: neurite otticaet: neurite ottica

Sequenza T2 dipendente con soppressione del grasso: ispessimento ed iperintensità di segnale del nervo ottico nel tratto orbitario ed intracranico

SCLEROSI MULTIPLA: MIELITESCLEROSI MULTIPLA: MIELITE

T2 m.d.c.

-- MicroMicro--MacroadenomiMacroadenomi

-- Patologia malformativaPatologia malformativa

PATOLOGIA IPOFISARIAPATOLOGIA IPOFISARIA

RMN + MDC evRMN + MDC ev

NO RX E TC SELLA TURCICA !!NO RX E TC SELLA TURCICA !!

RMN CON MDC EV: ADENOMA IPOFISARIO

DEMENZADEMENZA

Il ruolo della diagnostica per immagini è quello di escludere una causa trattabile:

-lesioni espansive-idrocefalo normoteso

- TC DIRETTA

- RMN: consente uno studio della dinamica liquorale che fornisce un criterio utile per selezionare i pazienti candidati all’intervento di derivazione ventricolo-peritoneale.

EPILESSIAEPILESSIA

--Lesioni espansiveLesioni espansive--Malformazioni vascolariMalformazioni vascolari--Malformazioni della corteccia cerebraleMalformazioni della corteccia cerebrale

RMNRMN

TC e RMRIASSUNTO

Indicazioni

• Patologia congenita• Patologia vascolare

– Ischemica

– Emorragica

• Patologia infettiva• Patologia Infiammatoria• Patologia neoplastica

Indicazioni

• In tutti i casi la metodica piùindicata nella valutazione della patologia del SNC èrappresentata dalla Risonanza Magnetica con l’eccezione di …..

INDICAZIONI

• Ictus cerebrale in fase acuta (dd. Emorragia/Infarto)

• In presenza di controindicazioni assolute e relative quali ….

CONTROINDICAZIONI

• Assolute– Pace maker– Valvole cardiache

non compatibili– Clips metalliche

chirurgiche non compatibili

– Stent vascolari non compatibili

• Relative– Claustrofobia o

scarsa possibilità di collaborazione del paziente

– Gravidanza (primi tre mesi)

– IUD

INDICAZIONI

• In presenza di controindicazioni assolute l’esame di scelta per la valutazione di problematiche neuroradiologiche è in prima istanza l’esame TAC

INDICAZIONI

• In presenza di controindicazioni relative l’indicazione all’esecuzione della RM deve essere valutato caso per caso in relazione del tipo di patologia, età del paziente e sue condizioni generali

Angiografia Digitale

• Rappresenta esame di seconda istanza alla TC ed alla RM nelle situazioni di patologia d’urgenza vascolare (emorragia cerebrale) e nei casi di possibile trattamento endovascolare

PET (Positron emission Tomography)

• Esame di ambito specialistico neurologico da indicare nelle valutazioni di patologia ischemica, tumorale e di tipo dismetabolico

Mezzo di Contrasto

• Necessario nella:

–Patologia espansiva cerebrale

–Patologia infiammatoria

–Patologia infettiva

• Utile nella:

–Patologia vascolare

Patologia ipofisaria

• In assenza di controindicazioni particolari l’esame di prima istanza èrappresentato dalla RM con Mezzo di Contrasto

Patologia orbitaria

• Per tutti i casi di patologia espansiva intra od extraconale in prima istanza è necessario eseguire RM con mdc

• Nella valutazione della patologia dei muscoli oculomotori può essere indicata la sola RM diretta

Patologia dell’APC e orecchio medio

• Si seguono le indicazioni provenienti dall’esame audio-vestibolare e PEV

–patologia dell’APC = RM + MdC–patologia orecchio medio = TC HR

Patologia dell’APC e orecchio medio

• La più frequente manifestazione patologica dell’angolo ponto-cerebellare (APC) e’ rappresentata dal Neurinoma dell’Acustico

(NA) che costituisce circa l’80% della patologia espansiva dell’APC

• Con la RMN si ottengono numerose diagnosi in fase precoce di sviluppo (fase intracanalicolare) che possono meglio essere caratterizzate da un punto di vista

clinico-strumentale e anche seguite nel tempo (wait and see policy). • I casi che, comunque, tuttora giungono al riscontro diagnostico in fase tardiva

di sviluppo testimoniano come il corteo sintomatologico del NA possa essere del tutto “sfumato” ed aspecifico , assente o “mascherato” da altri sintomi che non

caratterizzano solitamente il NA. • Ciò ovviamente vale anche (e forse soprattutto) per l’altra patologia espansiva

dell’APC sostenuta soprattutto da altre forme tumorali (meningiomi, ecc.) o non tumorali (epidermidi, cisti aracnoidali, ecc)

• E’ ampiamente noto come il sintomo vertigine possa non essere riferito dal paziente anche in presenza di una

neoplasia di discrete dimensioni (maggiore di 30 mm). La vertigine, insorge solitamente dopo i sintomi cocleari

e più spesso si tratta di una sensazione di instabilitàposturale (dizziness)

• In diverse casistiche i sintomi “vertiginosi” (compresa la sensazione di instabilità posturale) sono stati rilevati dai

pazienti in circa il 75%

• E' ampiamente noto infatti come raramente la vertigine possa rappresentare il sintomo d'esordio della neoplasia

(circa 15%).

Epilessia

• RM esame di prima scelta sia nella prima crisi che nei controlli

• Utile guida all’esecuzione RM il risultato dell’EEG

Tecniche angiografiche non invasive

• Angio-RM

– No MdC– Patologia ischemica,

malformativa, venosa centrale

– Non affidabile nella valutazione degli assi carotidei extracranici

• Angio-TC

– MdC iodati– Ridotta la visualizzazione

degli rami arteriosi intracranici

– Ottimale valutazione degli assi carotidei extracranici specie in presenza di calcificazioni parietali diffuse