Hot Topics in Medicina e GastroenterologiaOspedale S.Eugenio

24 Maggio 2008

Definizione

Epidemiologia

Classificazione

Meccanismi fisiopatologici

Diagnosi

Terapia

INQUADRAMENTO GENERALETERAPIA NON FARMACOLOGICA

TERAPIA FARMACOLOGICACONSIGLI PRATICI

CONCLUSIONI

12%-19% dell’intera popolazione

STIPSIStati Uniti

Higgins PD et al. Am J Gastroenterology 2004

Problema Sociale

3000 dollari di spesa annuale per paziente

7.5 miliardi di dollari/aa: spesa dello stato

31% dei pz viene seguito dal MMG

20% dall’Internista,

4% dal Gastroenterologo

Assumere le medicine prescritte 26.2 Modificare le abitudini alimentari 24.0 Assumere terapie alternative 19.7 Non fare nulla 16.3 Attuare attività fisica 15.5 Assumere più liquidi 9.4 Chiedere aiuto ad altri 6.9 Massaggiare l’addome 5.2 Cambiare stile di vita 5.2 Esplicare attività piacevoli 4.7 Chiedere supporto spirituale 4.4 Ottenere informazioni dai media 4.4

Cheng C et al, APT 2003

Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II

Assumere le medicine prescritte 26.2

Modificare le abitudini alimentari 24 Assumere terapie alternative 19.7 Non fare nulla 16.3 Attuare attività fisica

15.5 Assumere più liquidi 9.4 Chiedere aiuto ad altri 6.9 Massaggiare l’addome 5.2 Cambiare stile di vita

5.2 Esplicare attività piacevoli 4.7 Chiedere supporto spirituale

4.4 Ottenere informazioni dai media 4.4

Cheng C et al, APT 2003

Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II

Percezione di Stipsi cronica da parte del paziente e del medico:

Una Torre di Babele ?

Dalla parte del medico….

STIPSIDEFINIZIONE

Un diverso punto di vista

…….e del paziente

• La tradizione medica enfatizza il numero delle evacuazioni

• Nel 1965, Comill dimostrava che, nel 99% di una popolazione sana, il numero di evacuazioni era compreso tra 3 evacuazioni/die e 3 evacuazioni alla settimana.

Comill AM BG 1965

STIPSIDEFINIZIONE

Stipsi = numero di evacuazioni settimanali < a 3

Variabilità ed etereogenità di pensiero

STIPSIDEFINIZIONE

52%:Sforzo al passaggio

fecale

44%:Feci dure

34%:Stimolo non seguito

da evacuazione

32%:Riduzione numero

delle evacuazioni

Sandrer RS et al. Dig Dis Sci 1987

81

72

54

39

37

36

0 20 40 60 80 100

Sforzo

Feci asciutte

Evac. Incompleta

Dischezia

Meteorismo

<3 evac/set.

Pazienti %

Pazienti Medici

< 3 Evac./Set.

Pare P et al. Am J Gastroenterol. 2001

I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione

0

2

4

6

8

10

12

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

%

█ Evacuazioni settimanali < 2

Sintomi soggettivi di stipsi

Pre

vale

nza

Dati ottenuti in 42 375 soggetti con più di 18 anni.

Harari, Arch Int Med,1996

È più utile attuare unesame obbiettivo accurato ed una buona anamnesi piuttosto che somministrareautomaticamente lassativi

CRITERI DI ROMA IIICRITERI DI ROMA III N° di evacuazioni < 3 a settimana

Sforzo nel 25% delle evacuazioni

Feci dure nel 25% delle evacuazioni

Sensazione di incompleta evacuazione nel 25% delle

evacuazioni

Sensazione di ostruzione ano-rettale nel 25% delle

defecazioni

Manovre manuali per facilitare il 25 % delle evacuazione

Almeno2

STIPSIClassificazione

POPOLAZIONE ETEROGENEA

STIPSIClassificazione

1. Soggetti con normale transito del colon

2. Soggetti con transito rallentato

difetto del normale trasporto del materiale fecaledal colon dx al colon distale ed al retto

3. Soggetti con disordini della defecazione

disfunzione del pavimento pelvico con prolungata stasi delle feci nel retto secondaria ad

una difficoltà ad evacuare adeguatamente il contenuto rettale (defecazione ostruita, dischezia, anismo,

dissinergia pavimento pelvico)

STIPSIClassificazione

1. Stipsi con transito normale

2. Stipsi da rallentato transito

3. Stipsi da defecazione ostruita

MetodoMetodo• indicatori radio-opachi, di

forma diversa, per 3 giorni •controlli radiologici

dell’addome ad intervalli di 72 ore

•vn: <<96 ore96 ore (evacuazione dell’80% degli indicatori)

TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE

-2 1 2 3 4 7 10 gg

RxRxclistereevacuatico

20 20 20

indicatori radio-opachi di forma diversaRxRx es. radiografico dell’addome

RxRx RxRx

216 ore

TEMPO DI TRANSITO INTESTINALErallentamento colico

72 ore

RECTOANAL STRUCTURE AND FUNCTION

Schiller LR. Gastroenterology Clinics of North America 2001;30:497-5

DEFECOGRAFIA Defecazione ostruita

Prolasso mucoso Prolasso mucoso rettalerettale

Defecografia RM apertaDefecografia RM aperta

da Ross et al RadioGraphics 2002;22:817-832

Dissinergia addomino-pelvica

MANOMETRIA RETTO-ANALEMANOMETRIA RETTO-ANALEsistema a perfusione continuasistema a perfusione continua

STIPSIProviamo un identikit

1. Stipsi con transito normale intermittente, uso saltuario di lassativi stimolanti frequente a tutte le età

2. Stipsi da rallentato transito uso cronico di lassativi stimolanti assenza di stimolo più frequente nel sesso femminile e negli anziani

3. Stipsi da ostruita defecazione lunghi ponzamenti, completamento manuale, clisteri molto frequente negli anziani

IDRATAZIONEDELLE FECI

MOTILITÀ INTESTINALE

COORDINAZIONE DELLAMUSCOLATURA ADDOMINALE

RETTO-ANALE E PELVICA

SENSIBILITÀ E RIFLESSI ANO-RETTALI

FATTORI CHE INFLUENZANO L’EVACUAZIONE

Rao S.S.C. Gastroenterol Clin N Am 2003;659-683

EVACUAZIONE

TERAPIA NON FARMACOLOGICAdella Stipsi cronica

Am Fam Physician 2005;72:2277-84, 2285.

È necessario prendere in considerazione la possibilità che la stipsi sia indotta da

farmaci

STIPSI CRONICATerapia non farmacologica

FANS ( Talley 1998)Anticolinergici (Monane 1993)

CalcioantagonistiSupplementi di Ferro e Calcio

(Harari 1995)

Molti pazienti ritengono che sia necessaria un’evacuazione giornaliera: la modifica questa errata convinzione può migliorare la percezione della regolarità dell’intestino.

STIPSI CRONICATerapia non farmacologica

I pazienti vanno incoraggiati ad evacuare al risveglio, quando la motilità intestinale è più accentuata, oppure 30 minuti dopo i pasti assecondando il riflesso gastro-colico.

Suggerimenti circa lo stile di vita

STIPSI CRONICATerapia non farmacologica

L’inibizione dello stimolo all’evacuazione può determinare ristagno ed ulteriore

disidratazione delle feci con conseguente maggior difficoltà all’espulsione.

È importante non reprimere lo stimolo all’evacuazione

Suggerimenti circa lo stile di vita

STIPSI CRONICATerapia non farmacologica

Stimolo soppresso Evacuazione libera

3,7

8,9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Frequenza

1,3

0,98

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Volume fecale

Kg/sett 32,1

14,5

19,7

8,8

0

5

10

15

20

25

30

35

STT sigma STT colon dx

Ore

12 volontari maschi osservati per due settimane: una settimana con defecazione libera ed una con soppressione volontaria prolungata dello stimolo,

secondo uno schema randomizzato

Klauser AG et al Dig Dis Sci. 1990

N°

evac.

set.

FIBRE ALIMENTARI

Fibre alimentari e Stipsi

Si ritiene che nelle popolazioni occidentali, un inadeguato apporto di fibre si associ comunemente a

stipsi.

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

È interessante osservare che:

Esistono pochi studi finalizzati a valutare il ruolo delle fibre alimentari nei soggetti con stipsi cronica.

Soggetti N°Femmine

Apporto fibre (g/die)

Stipsi da transito rallentato 64 64 14.7Controlli 64 64 15.0

Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 18.2Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 18.3

Pz. con stipsi “soggettiva” 62 51 18.1Controlli 100 72 18.8

Stipsi da rallentato transito 19 15 17.4Stipsi con transito normale 21 20 19.8

Apporto di fibre nella stipsi cronica: studi trasversali

L’apporto

di fi

bre n

ei soggetti

stiti

ci e n

ei contro

lli è

sovra

pponibile

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

È interessante osservare che:

I tempi di transito sono di solito prolungati ed il volume fecale è in genere ridotto nei soggetti stitici rispetto ai controlli, indipendentemente dall’apporto di fibre alimentari

120

50

190

100

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Volontari Pazienti

Dieta normaleCon crusca

60

125

45

80

0

20

40

60

80

100

120

140

Volontari Pazienti

I pz. stitici presentavano un ridotto peso fecale ed un transito rallentato anche se assumevano ≥ 20 gr di crusca al giorno

MullerLissner, BMJ,1988

Peso delle feci Tempo di transito

Pes

o de

lle f

eci g

r/di

e

Tem

po

di t

rans

ito

Ore

re

Nessun effettoPeggioramentoAsintomatici

Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997

Alcuni pazientipossono beneficiare delle fibre, ma in molti casi con stipsi grave le fibre possono indurre peggioramento dei sintomi

149 Pazienti con stipsi cronica trattati con psyllium 15-30g/die, per almeno 6 settimane.

Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997

% P

azi

enti

Fibre alimentari 25 g/die frequenza evacuazioni in

173 pts con stipsi funzionale e transito normale;

idratazione (1.5-2.0 l/die) efficacia fibreAnti et al, Hepatogatroenterology 1998

Colazione 

Latte + caffe', marmellatapane integrale

Pranzo 

Pasta o riso, pesce o carne, piatto abbondante di verdure miste frutta

Cena

Minestrone con legumi,

piccola porzione di formaggio,

verdura mista, pane integrale, frutta

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

Pertanto le fibre sono efficaci, ad alto dosaggio, nelle stipsi funzionali con transito normale

I risultati di una dieta con elevato apporto di fibre possono essere deludenti nei pazienti con stipsi cronica da rallentato transito o da defecazione ostruita.

Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

La compliance dei pazienti nei confronti di una dieta ricca di fibre è modesta, a causa degli effetti indesiderati tra cui: flatulenza, meteorismo, distensione addominale.

Per migliorare la compliance, è necessario suggerire di aumentare la dose di fibre gradualmente: 5 gr alla settimana fino a raggiungere il dosaggio giornaliero raccomandato di 20-35 gr.

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

Compliance dei pazienti

“ Le fibre non vanno somministrate indiscriminatamente o con modalità aggressive. Occorre valutare la tollerabilità soggettiva e modificare, se occorre, le modalità di somministrazione delle fibre…”

Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

Conclusioni

È utile consigliare un supplemento di fibre ai pazienti stitici con una dieta eccessivamente raffinata (Raccomandazione grado C.)

BSG guidelines for the management of the irritable bowel syndrome, Gut 2000

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

Conclusioni

Che le fibre siano necessarie a tutti i pazienti con stipsisembra essere un luogo comune………

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

Un’ idratazione adeguata è importante per modulare la motilità intestinale

Tuttavia, nonostante la diffusa opinione che una carenza di liquidi possa aumentare il rischio di stipsi, gli studi disponibili non dimostrano che l’assunzione di liquidi possa influenzare la frequenza e la consistenza delle feci.

STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

Soggetti N°Femmine

Apporto idrico (L/die)

Stipsi da lento transito 64 64 1.2Controlli 64 64 1.2

Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza

9 9 1.7

Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 2.0

Stipsi “soggettiva” 62 51 2.1Controlli 100 72 2.0

Stipsi da lento transitoStipsi con transito normale

19 15 2.021 20 2.2

Stipsi “soggettiva”Controlli

18 10 1.118 8 1.2

STIPSI E APPORTO IDRICOStudi trasversali

L’apporto

idric

o nei s

oggetti st

itici

e nei c

ontrolli

è so

vrapponib

ile

1,29

0,94

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,426

28

0

5

10

15

20

25

30

> 2500 ml/die < 500 ml/die

Klauser AG et al, Z Gastroenterol. 1990

Tem

po d

i tr

an

sit

o

N.

evacu

azi

on

i/set.

4,9

6,9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

ore

Peso d

elle

feci

Nei volontari sani, un periodo relativamente breve di disidratazione riduce la frequenza ed il volume delle feci.Pertanto, è ragionevole presumere che un ridottoapporto idrico possa favorire in alcuni pazienti la comparsa di stipsi. La disidratazione, quindi, va corretta.

Non esistono dimostrazioni, tuttavia, che un aumentodell’apporto di liquidi, entro limiti tollerabili, possa migliorare una stipsi cronica.

Klauser AG et al Z Gastroenterol. 1990

STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

L’incremento di liquidi isotonici fino a 2 L al giorno non aumental’output fecale

Baseline Baseline + 1L day

Baseline+ 2 L day

Baseline

Chung BD , J Clin Gastroenterol. 1999

AUMENTO DELL’APPORTO IDRICO

BILANCIO GIORNALIERO DEI LIQUIDI NELL’INTESTINO

Un elevato apporto idrico può migliorare la stipsi ?

È improbabile

… La risposta non sorprende dal momento che il piccolointestino è in grado di

assorbire fino a 10 L al giorno.L’apporto medio orale di liquidi è pertanto

poco influente sulla funzione colica.

È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico?

Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale

I dati disponibili suggeriscono che l’output fecale non viene modificato significativamente dall’ingestione di liquidi.

Non esistono, inoltre, evidenze che la stipsi possa essere migliorata da un incremento dei liquidi se non nei pazienti con assunzioni < 500 cc.

Un adeguato apporto idrico può migliorare la Stipsi?

MullerLissner, Am J gastroenterol,2005Wald, Am J Med,2006

Conclusioni

Che un rilevante apporto idrico sia necessario a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune………

APPORTO IDRICO E STIPSI

Attività fisica

Il National Health and Nutrition Examination Survey ha evidenziato che una scarsa attività fisica raddoppia il rischio di stipsi.

Attività fisica regolare: quale ruolo?

Il Nurses’ Health Study, comprendente una coorte di62.036 donne, ha dimostrato che una attività fisica svolta da 2 a 6 volte alla settimana riduce del 35% il rischio di stipsi.

Dati a favore

2,33 2,32,3 2,27

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

Stipsi Controlli

MaschiFemmine

Attività fisica costante 5

Nessuna attività

n = 284n = 439

0

Tuteja, Talley, Am J Gastroenterol,2005

Attività fisica regolare: quale ruolo?Dati contrari

Sco

re d

i att

ivit

à t

ota

le

0

10

20

30

40

50

60

0

20

40

60

80

100

120

140

Tem

po d

i tr

ansi

to O

re

Peso

gio

rnalie

ro d

elle

feci

. gr

Attività fisica assente Attività fisica regolare

Bingham SA, Cummings JH Gastroenterology. 1989

Dati contrari

A parità di apporto dieteticoL’attività fisica non influenza la funzione colica

In conclusione, l’attività fisica può influenzare la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore prevalente

nella stipsi.

STIPSI E ATTIVITÀ FISICA

Il rapporto tra attività fisica e stipsi sembra essere più evidente negli anziani,

In anziani sani con attività fisica regolare 2 settimane di inattività fisica

raddoppiano il tempo di transito colico

STIPSI E ATTIVITÀ FISICA

Liu et al J Sports M. 1993

Nonostante sia bene incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico regolare, quando possibile, non ci sono significative evidenze a favore di un ruolo importante dell’attività fisica nell’alleviare la stipsi. Un’attività fisica piacevole e costante riducendo lo stress è probabilmente in grado di migliorare la stipsi

Take home message

STIPSI E ATTIVITÀ FISICA

Diffidare dai luoghi comuniImparare a distinguere i vari tipi di stipsi e adattare al paziente i suggerimenti

sull’alimentazione e gli stili di vita

TERAPIA FARMACOLOGICAdella Stipsi cronica

Unità (x1.000)

VENDITE DI LASSATIVI IN ITALIA

Dati anamnestici Commento

Sintomi / segni d’allarme

Età,familiarità, IBD, rettorragie, anemizzazione, SOF+, massa palpabile, febbre, indici di flogosi

Principale problema

lamentato

Doloreevac. = IBS

frequenza stimolo = stipsi da transito rallentato

Evac. Difficili / insoddisf.= stipsi da defecazione ostruita

Abitudini di vita non corrette

Soppressione stimolo, ponzamenti, sedentarietà,

acqua / fibre

Terapie in corso Lassativi

Farmaci che possono indurre stipsi

Molecole generalmente voluminose, dotate di spiccata idrofilia che provocano distensione intestinale per aumento di volume, stimolando la motilità.

Possono provocare fermentazione batterica (gomma sterculia) con liberazione di acidi grassi.

Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi

Formanti massa • Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata

• Lenta insorgenza d’azione (48-72h)• Assenza di risoluzione acuta• Rischio di ostruzione meccanica• Eccessiva formazione di gas,

meteorismo, crampi

Sono dei profarmaci, disponibili in forma più o meno purificata. Metabolizzati nel colon dalle glicosidasi batteriche.

Sono modestamente assorbiti e si ritrovano in tracce nelle urine. Agiscono sulla motilità del colon con sintesi di prostaglandine ed autacoidi.

Nel 2002 vietata la vendita negli USA di

Farmaci a base di Cascara e Aloe

Sono responsabili di melanosi del colon,pigmentazione reversibile della mucosa del colon

Caratteristiche dei lassativi stimolanti antrachinoniciClasse Principio

attivoDose giornaliera

Latenza dell’effetto (ore)

Note

MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO

Derivati antrachinonici Senna (Pursennid,Agiolax)

Cascara

Aloe

Rabarbaro

Frangola

24 – 48 mg

150 – 400 mg

100 – 200 mg

50 – 100 mg

200 – 600 mg

6 – 12

6 – 12

6 – 12

6 – 12

6 – 12

Azione a livello del colon

Azione a livello del colon

Azione a livello del colon

Azione a livello del colon

Azione a livello del colon

Surfattanti docusato sodico

240 mg 0,5 Via rettale

a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato

Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005

Caratteristiche dei lassativi stimolanti non antrachinonici

Classe Principio attivo

Dose giornalieraa

Latenza effetto (ore)

Note

MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO

Derivati del difenilmetano

Bisacodile(Alaxa,Dulcolax)

Sodio) picosolfato(Guttalax,Euchessina)

5 – 15 mg

5 – 15 mg

10 –12

6 – 10

Azione a livello del colon

Azione a livello del colon

Olio di ricino 15 – 60 ml 2 – 6 Azione a livello del tenuea Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato

Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005

Mode of action of stimulant laxatives

myenteric plexus

H2O reabsorbtionNa+

mucosa

serosa

increases Cl- and H2O secretionsinto the bowel lumen andsecretions of Na+ and K+

inhibits reabsorbtion

Stimulation of propulsive concentrations by way of promotion of trasmission to the myenteric plexus

bowel lumen

bowel wall

bowel wall

stimulants

Cl- , H2O

Müller-Lissner S & Beil W, 2001 mod

Mancanza di studi controllati per l’uso cronicoSicuri ed efficaci nell’uso acuto (Bisacodile, Sodio picosolfato)

Wulkov et a Int.J Cl.Pract. 2007Kienzle Hom APT 2006

Lassativi Osmotici

Classe Principio attivo Dose giornalieraa

Latenza dell’effetto (ore)

Note

OSMOTICI

Purganti salini magnesio citratob

magnesio idrossido

magnesio solfato

fosfato di sodio

(Fosfolax,

Fosfosoda)

18 g

2 – 4 g

5 – 10 g

10 – 20 ml (os)

~ 100 ml (rettale)

3 – 6 g (orale)

0,5 – 3

6 – 8

6 – 8

6 – 8

0,5 - 3 Via orale o rettale

Zuccheri e polialcoli

lattulosio

lattitolo

sorbitolo

mannitolo

PEG o macrogol

glicerina

5 – 30 g

10 – 15 g

5 – 15 g

3 – 20 gc

15 – 40 g

1 – 3 g

24 – 48

24 – 48

24 – 48

2 – 8

24 – 48

0,5

Via rettale

a L

e d

osi si in

ten

don

o p

er

via

ora

le,

se n

on

div

ers

am

en

te s

pecifi

cato

b d

ose p

urg

an

te

c d

ose p

ed

iatr

ica

Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005

Ioni o molecole in genere di piccole dimensioni, scarsamente assorbiti dall’intestino, che trattengono acqua nel lume.

Devono essere ingeriti con molta acqua, hanno effetto rapido ed intenso.

Sono generalmente ben tollerati. Tuttavia, sono controindicati nei pazienti cardiopatici e con insufficienza renale.

Si usa solo per via rettale. Ha una latenza di effetto di 20-30 min. Agisce sia per effetto osmotico sul colon, che per azione lubrificante delle feci e soprattutto per effetto irritante con stimolazione delle contrazioni rettali.

Zuccheri non assorbibili e polialcoli

LACTULOSE

SORBITOL MANNITOL

lactulose

unchanged up to the colonno reabsorpion

bacterial fermentative break down in the colon

short-chained fatty acids(lactic, acetic, propionic and butyric acid)

production of carbon dioxine gas

meteorism flatulencegrowth of lactobacillus bifidus

osmotic pressure

pH

Decreased H2O reabsorbtion

volume of faeces

peristalsis

myenteric plexus

H2O, Na+, K+, Cl-

lactuloseH2O

Na+, K+, Cl-PEG

Binding of a defined amount of H2O

no reabsorbtionno metabolisation

mucosa

serosa

increases Cl- and H2O secretionsinto the bowel lumen andsecretions of Na+ anf K+

inhibits reabsorbtion

binds H2O, Na+, K+, Cl-

bowel lumen

bowel wall

bowel wall

Müller-Lissner S & Beil W, 2001 mod

Impiego clinico dei lassativi nella stipsi cronica idiopatica

Livello di

evidenza

Grado di raccomandazione

Soluzione PEG Livello I Raccomandazione A

Lattulosio Livello II Raccomandazione B

Lattitolo Livello III Raccomandazione C

Composti Magnesio Livello III Raccomandazione C

Stimolanti (antrachinoni,

difenilmetani)Livello III Raccomandazione C

Formanti massa

Metilcellulosa Livello III Raccomandazione C

Crusca di grano Livello III Raccomandazione C

Psyllium Livello II Raccomandazione B

Calcio policarbonato Livello III Raccomandazione C

Lubrificanti Livello III Raccomandazione C

Livelli di evidenza

- I (buona): risultati ottenuti da studi con buon disegno sperimentale e

ben condotti; II (debole): l’impatto clinico dei risultati positivi è limitato dal numero dalla qualità e dal rigore degli studi;

III (scarsa) : risultati insufficienti per importanti difetti sperimentaliRaccomandazione

– A: buona evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della

stipsi; B: evidenza moderata a sostegno dell’impiego nella terapia della

stipsi; C: scarsa evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi

EFFICACIA E TOLLERABILITA’ DI AGENTI UTILIZZATI NELLA STISPI CRONICAGrado di raccomandazione e livello di evidenza secondo U.S. Preventive Services Task Force

Ramkumar D, Rao SSC. Am J Gastroenterol 2005;100:936-971 American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 2005; 100:S1-S22

A - PEG

B - LATTULOSIO

- PSYLLIUM

C

- LASSATIVI DI CONTATTO

- LASSATIVI STIMOLANTI

- LASSATIVI DI VOLUME

- COMBINAZIONE LASSATIVI

I II III

EVIDENZA

RA

CC

OM

AN

DA

ZIO

NE

®

Corazziari E et al., Digestive Diseases and Sciences,1996

PEG

®

Corazziari E et al., Gut, 2000

PEG

®

Corazziari E et al., Gut, 2000

PEG

L. OSMOTICI (PEG) +/- FIBRE MEDICALI

DISTURBI LIEVI -NO IBS

IDRATAZIONE ATTIVITA’ FISICA FIBRE VEGETALI +/-FIBRE MEDICALI IDROSOLUBILI (psyllio, guar, metilcellulosa ) +/- L. OSMOTICI (PEG)

DISTURBI SEVERI +/- IBS

STIPSI DA TRANSITO RALLENTATO

L.STIMOLANTI (Senna,Bisacodile)

L. OSMOTICI (PEG, salini) CHIRURGIA

DIAGNOSI TERAPIA

FIBRE L. OSMOTICI (PEG) LATTULOSIO BISACODILE

EVITARE FIBRE EVITARE PONZAMENTI L. OSMOTICI (PEG) OLIO DI PARAFFINA CLISTERI EVACUATIVI BIOFEEDBACK TOSSINA BOTULINICA (muscoli perianali) Ca-antagonisti in pomata CHIRURGIA (alta % recidive)

GRAVIDANZA

DIAGNOSI TERAPIA

Osmotici ritenzione di liquidiAloe malformazioni congenite

EVITARE FIBRE EVITARE PONZAMENTI L. OSMOTICI (PEG) OLIO DI PARAFFINA CLISTERI EVACUATIVI BIOFEEDBACK TOSSINA BOTULINICA (muscoli perianali) Ca-antagonisti in pomata CHIRURGIA (alta % recidive)

STIPSI DA DEFECAZIONE OSTRUITA

PEG ed in misura minore lattulosio e psillium hanno dimostrato una buona efficacia terapeutica unitamente ad una elevata sicurezza anche nell’uso prolungato.

La senna, il bisacodile, il sodio picosolfato si sono rivelati efficaci e sicuri nel breve periodo.

La stipsi è un disturbo molto diffuso che peggiora la qualità di vita di numerosi individui che la percepiscono come una patologia invalidante. Indispensabile un approccio globale ,che preveda una valutazione non solo dei sintomi ma anche dei fattori psicosociali sottesi alla stipsi.

Il trattamento deve essere adattato tenendo presente tolleranza ed effetti collaterali ma ,soprattutto, condividendolo con il paziente

E dove non arrivano i farmaci arriva la tecnologia….

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

…..rimanevo colpito da molti pazienti,soprattutto anziani, che si dichiaravano orgogliosi di avere regolari funzioni intestinali, perché questo veniva considerato paradigma essenziale di buona salute

…. crescendo credo di aver capito perchè

Un adeguato apporto idrico può migliorare la stipsi ?

È improbabile

Il piccolo intestino assorbe dai 7 ai 10 L al giorno.L’apporto medio orale di liquidi è pertanto

poco influente sulla funzione colica.

È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico?

Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale

Un importante apporto idrico può essere utile,

ma raramente è necessario

I benefici delle fibre si osservano non prima di 3-5 giorni dalla assunzione; in ogni caso, è consigliabile proseguire

per almeno un mese per poter esprimere un giudizio

di efficacia sulla stipsi

Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006

FIBRE ALIMENTARI E STIPSI

Per quanto tempo?

Nome commerciale Azienda Confezioni disponibili

Concentrazione (g/l)*

MOVICOL Norgine Italia 20 buste da 13.8 g 105

PAXABEL Marvecs Services 20 buste da 10 g

20 buste da 4 g

80

80

ISOCOLAN Bracco 8 buste da 17.4 g 59

SELG 250 Promefarm 16 buste da 17.5 g 59

MACRO-P Promefarm 8 buste da 18.5 g 59

PERGIDAL Valeas 20 buste da 7.3 g ~ 59

•Dopo ricostituzione della soluzione secondo le indicazioni del produttore Informatore Farmaceutico, 2007

STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI

Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi

Formanti massaFibre: ispagula

(Psillio semi)

Metilcellulosa

Sterculia

Fibre sintetiche

Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata

Lenta insorgenza d’azione (48-72h) Assenza di risoluzione acuta Rischio di ostruzione meccanica Eccessiva formazione di gas, meteorismo, crampi Possibile induzione all’assuefazione (Sapore sgradevole) I lassativi contenenti psillio possono provocare anafilassi ed altre reazioni allergiche

Osmotici saliniMg solfato

Mg citrato

Na solfato

Na fosfato

Insorgenza d’azione più o meno rapida

Non utilizzabili nel lungo termine Possibile disidratazione per diarrea I lassativi contenenti magnesio possono provocare ipermagnesiemia Il fosfato di sodio può causare una iperfosfatemia acuta grave, soprattutto negli anziani

Osmotici non assorbibiliLattulosioSorbitolo

Insorgenza d’azione in 24-72 ore Meteorismo, flautolenza, dolori addominali, gusto

Macrogol (PEG) Efficacia e sicurezza a lungo termine Assorbimento trascurabile Metabolizzazione assente Efficacia indipendente dalla flora colica Miscibilità con liquidi e cibo Nessun apporto calorico

Possibile retrogusto salino

StimolantiGlicosidi della senna

Bisacodile

Picosolfato sodico

Rapida insorgenza d’azione Dolore addominale e crampi (colon catartico) Uso nel lungo termine limitato Cautela in gravidanza (cancerogenicità?)

Johnson D.A. Clin Drug Invest 2006;26:547-557

L’ “Iceberg” della malattia dareflusso gastro-esofageo

Sintomi persistenti o atipiciesofagite moderata/severa/complicanze

Sintomi frequenti esofagite assente/lieve

Sintomi lievi, occasionali

Sontag S.- APT, 1993

Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA

STIPSI : prevalenza nella popolazione

americana per età e sesso

%%

annianni

Sommerg et al. Epidemiology of Constipation in the USA Dis Colon Rectum 1989; 32; 1-8Stewart WF et al. Am J gastroenterol 1999; 94:3530-3540

Paz con riduzione della qualità della vita. Paz. con ragadi,emorroidi,ulcera solitaria

del retto etc Paz. con deficit psicofisici che

impediscono la gestione dell’alvo Paz. con malattie cardiorespiratorie e

neurologiche