STIPSI NEL BAMBINO

Inquadramento diagnostico e trattamento

Quando riferire al chirurgo?

Lucia Migliazza

USC Chirurgia Pediatrica, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo

"stipsi" in età pediatrica

3% delle visite ambulatoriali e

25% delle visite gastroenterologiche

Spesa del bambino con stipsi vs senza stipsi (US)

$ 3430/aa vs $ 1099/aa

Liem O, Harman J, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C: Health Utilization and Cost Impact of Childhood

Constipation in the United States. J Pediatr 2009;154:258-62

0-3m (latte materno)

Età N° evac/sett N° evac/die

(latte artificiale)

6-12 mesi

1-3 anni

> 3 anni

5 - 40 2,9

5 - 28 2,0

5 - 28 1,8

4 - 21 1,4

3 - 14 1,0

662 bambini in 6 città italiane

Presenza di ≥ 2 criteri almeno 1 volta alla settimana

per almeno 2 mesi in assenza di patologia organica

o s. colon irritabile*

Stipsi funzionale: criteri ROMA III

≤ 2 evacuazioni alla settimana

≥ 1 episodio incontinenza fecale alla settimana

Postura ritenzionista, trattenimento volontario

Defecazione dolorosa

Presenza di fecaloma nel retto

Feci voluminose

Gastroenterology Volume 20, issue 5, May 2006

* Se ≥4 aa; se < 4 aa: criteri per almeno 1 mese

Stipsi funzionale: "eziologia"

Modificazione dietetica:

- LM → LA

- svezzamento

- ↓ fibre

- Latte soia → latte mucca

Fattore comportamentale:

- Inadeguato toilet training

- Distrazioni sociali

Componente familiare:

- 48% se 2 genitori stitici

- 10% se 1 genitore stitico

Stipsi funzionale: "eziologia"

Megaretto

Episodio di dolore

all’evacuazione

Ritenzione

fecale

Fecaloma

Ragade

anale

Perdita di

sensibilità rettale

Educazione

Stipsi funzionale: trattamento

Rimozione dell’ingombro fecale

Buona prognosi (incontinenza, ragadi,

dolore addominale/alla defecazione…)

Toilet training

1)

2)

Clisteri con soluzione fisiologica+olio di

vaselina 8:2, 10-20cc/Kg

Macrogol con Sali ad alte dosi

Stipsi funzionale: trattamento

Terapia di mantenimento

Modificazioni comportamentali

(attitudine positiva, toilet training,

attività fisica)

Farmaci (Macrogol con Sali 0,4-1 g/Kg/die, dose minima efficace)

3)

a.

b.

c.

Dieta (acqua + fibre)

Farmaci a Confronto

Lassativo DosaggioEffetto

ore Effetti collaterali

Macrogol con elettroliti

0,4-1 g/Kg/die 24-48 -

Lattulosio(sorbitolo)

1-3 ml/Kg/die in 2 dosi 24-48 Flatulenza, dolore addominale

Magnesio idrossido

50-100mg/Kg/die (max 5 gr)

Ipermagnesiemia, ipofosfatemia, ipocalcemia

Clisma di fosfati >2aa: 6ml/Kg (<135ml) - Iperfosfatemia, ipocalcemia

Olio di vaselina 1-3 ml/Kg/die(fecalomi: 15-30ml/aa)

6-8 NO se RGE, <1aa; probabilescarso assorb vit liposolubili

Senna 6m-2aa: 7,5 mg3-10aa: 7,5-15 mg/die>10aa: 1-30 mg/die

6-12 Melanosi del colon, epatite, osteoartropatia, nefropatia

Bisacodile/sodio picosolfato

>2aa: 5-15 mg/die 6-8 Dolore addominale, diarrea e ipopotassiemia, proctite

Glicerina (supp) 1 supp sec età - -

Osm

oti

ciLu

bri

fica

nti

Stim

ola

nti

MACROGOL - PoliEtilenGlicole

Polimero inerte, non si assorbe, agisce per osmosi,

senza gusto, solubile in diversi liquidi

Più efficace del lattulosio e senza effetti collaterali quali

flatulenza, dolori addominali

Farmaco di prima scelta nella terapia della stipsi

funzionale cronica del bambino

Associare terapia comportamentale (uso quotidiano del

WC 5-10 min dopo i pasti), dieta e diario delle

evacuazioni spontanee non dolorose

Pazienti con stipsi intrattabile e con megaretto/megasigma

possono beneficiare della resezione del sigma o

retto/sigma diminuendo la necessità di lassativi

Stipsi funzionale: chirurgia (?)

Rischio di incontinenza fecale se resezione del retto

Levitt MA, Martin Ca, Falcone RA et al: Transanal rectosigmoid resection for severe intractable

idiopathic constipation. J Pediatr Surg 2009;44:1285-1291

?

+ Cow’s mik protein allergy

Evaluation and treatment of constipation in infants and children.

American family physician 2006;73:469-477

Qualche aiuto…

Stipsi

funzionale

Insorgenza alla nascita

Stipsi

organicaAnamnesi

Esame obiettivo

Mai Comune

Postura ritentiva Comune Insolito

Comune Raro

Comune Raro

Comune Occasionale

Insolito Comune

Comune Rare

Dilatata Stretta

Incontinenza fecale

Feci di grosse dimensioni

Scarsa crescita

Addome disteso

Feci in ampolla

Ampolla rettale

Stipsi "secondaria" 1.

?

Segni/Sintomi di allarme

Meconio>48h, feci nastriformi,

scarsa crescita, ampolla rettale

vuota e distensione addominale

Diminuzione dei riflessi arti inf,

fossetta pilonidale, discromia-

peli regione coccigea

Posizione-aspetto anomalo

dell’ano, distensione

addominale, feci nastriformi

MALATTIA DI

HIRSCHSPRUNG

MALFORMAZIONE

ANORETTALE

DISRAFISMI

SPINALI

Stipsi "secondaria" 2.

?

Segni/Sintomi di allarme

Astenia, intoll al freddo,

bradicardia, scarsa crescita

Poliuria, polidipsia

Scarsa crescita, polmoniti

ricorrenti

Stipsi/diarrea dopo introduz

del glutine

Eczema, vomito, coliche

addominali, scarsa crescitaAPLV

IPOTIROIDISMO

CELIACHIA

FIBROSI CISTICA

DIABETE INSIPIDO

efficaci

Stipsi : pz < 1 aa d’età

Variazione dietetiche ed

educazione familiareAllattamento materno

esclusivo

Probabilmente

normaleConsolidare i cambiamenti;

follow-up con visite normali

efficaci non efficaci

Terapia con lassativi

efficaci non efficaci

Incrementare lassativi, rivedere

dieta ed educazione familiare

non efficaci

Test di laboratorio: FT4,

TSH, Ca, celiachia, test

sudore, piombo

Visita specialistica

Ridurre e sospendere

gradualmente i lassativi

efficaci non efficaci

Proseguire variazioni

dietetiche ed

educazione familiare

Dubbio di stipsi

secondaria

Febbre, vomito,

sangue nelle feci,

scarsa crescita,

stenosi anale,

ampolla rettale stretta

e vuota

Mantenimento efficace

(≥3 evac/sett, no soiling)?

Stipsi : pz ≥ 1 aa d’età

no

Educazione familiare

Clisteri, Macrogol con Sali

si

Evacuazione del fecaloma?si

Terapia di mantenimento

(modificazioni comportamentali,

dieta, lassativi) per almeno 6 mesi

si

Test di laboratorio:

FT4, TSH, Ca,

celiachia, test

sudore, piombo,

valutare dieta senza

latte vaccino

Visita specialisticaDubbia compliance familiare?

Febbre, vomito,

sangue nelle feci,

scarsa crescita,

stenosi anale,

ampolla rettale

stretta e vuota

Dubbio di stipsi

secondariano

si no

Riduzione graduale

dei lassativi

Fecaloma?

no

Episodi di stipsi

ricorrenti?no si

≥3 evac/sett, no soilingsi no

2 13

1

12 3Proseguire modificazioni

comportamentali, dieta, follow up

MALATTIA DI HIRSCHSPRUNG

75%

17%

<1%

8%

Causa frequente di occlusione

intestinale del neonato e di stipsi

cronica nel bambino

1:4000-5000 nati

Maschi:femmine 4:1

Nelle forme estese 1:1

Anomalie congenite associate 5%

Familiarità nelle forme estese 5-20%

Estensione dell’aganglia

HD

Assenza di cellule gangliari nei plessi nervosi dell’intestino

per arresto della migrazione o mancata differenziazione

agangliare

E

EE

E

E

E

E

E

E

normale

EE

I

I

I

I

II

presenza di cellule

gangliariaganglia

segmento dilatato zona di

transizionesegmento ristretto

E = eccitatorio

I = inibitorio

per la contrazione

dell’intestinomucosa

sottomucosa

muscolare

intestino

Contrazione tonica e costante dell’intestino agangliare

Neonato (80-90% dei casi):

- emissione del meconio > 48h

- distensione addominale, vomito

- perforazione intestinale (3%)

- stipsi (con latte materno)

- enterocolite (20-50%): distensione

addominale, vomito biliare, feci

esplosive dopo stimolazione rettale,

grave decadimento generale

HD: clinica

Bambino (10% dei casi):

- Stipsi ostinata

- distensione addominale

- vomito ricorrente

- malnutrizione, scarsa crescita

- enterocolite

- Pseudoincontinenza nelle

forme ultracorte

Rx clisma opaco (senza preparazione, a bassa pressione di

riempimento, con sondino di gomma, non eseguire se enterocolite)

con controllo Rx addome a 24h di distanza

- di difficile interpretazione nel 1° mese di vita

- tratto ristretto + zona di transizione + tratto dilatato

- ritenzione mezzo di contrasto dopo 24 ore

dilatazione ansa a monte

HD: diagnosi strumentale

salto di calibro

HD: diagnosi strumentale

Biopsie rettali per suzione

- assenza dei gangli nella tonaca muscolare e sottomucosa, aumento

dell’attività dell’acetilcolinesterasi

- dopo il 1° mese di vita, in Day Hospital

- complicanze: perforazione (0,2%), sanguinamento (1%)

Manometria anorettale

- dopo i 3 mesi di vita

- assenza del riflesso anale inibitore (presente nelle altre forme di stipsi)

paziente con stipsi funzionale paziente con m. di Hirschsprung

riflesso anale inibitore

HD: diagnosi

“Diagnosis of Hirschprung’s disease: a prospective,

comparative accuracy study of common tests” Emma

Children’s Hospital AMC/Academic Medical Center,

Amsterdam, The Netherlands (2005)

Nursing rettale: clisteri con sonda prima di ogni pasto

(soluzione fisiologica 20 ml/Kg)

HD: Trattamento

Colostomia in urgenza se enterocolite

Intervento chirurgico ai 3-6 mesi di vita

Pull Through Endorettale Transanale

HD: Follow Up

Complicanze precoci

- elevato numero di scariche (si

normalizzano in 3-6 mesi) ispessenti

del latte, iniziare lo svezzamento

- dermatite perianale ossido di zinco

- enterocolite

Complicanze tardive

- stipsi e pseudoincontinenza (soiling)

- stenosi dell’anastomosi

- enterocolite

Il 70-85% dei bambini operati raggiungono un eccellente controllo della

defecazione (circa il 100% dopo PTET)

MALFORMAZIONI ANORETTALI

Spettro di malformazioni caratterizzate

dall’assenza dell’ano e/o del retto dalla

propria sede ortotopica con o senza una

fistola con la cute perineale oppure con il

tratto genito-urinario

Incidenza 1:4000-5000 nati

Maschi/Femmine = 1,5:1

MAR: Malformazioni Associate

Raggruppate con l’acronimo VACTERL

Vertebrali 10%-46%

Anorettali

Cardiache 12%-22%

Tracheo-Esofagee 10%

Renali/genitali 20%-60%

Arti (Limbs)

Incidenza complessiva 50%-60% atresia esofagea con fistola

tracheoesofagea

13 coste/vertebre

toraciche

atresia valv polmonare

ano imperforato

agenesia renale dx

anomalie arti inferiori atresia duodenale

Tethered cord

Rx addome

repere su fossetta anale

anse dilatate

assenza di aria

Invertogramma modificato

cul di sacco rettale

MAR: Rx addome dopo 24h

Fistola perineale

MAR: algoritmo decisionale

Anoplastica

Retto "sotto coccige"Anorettoplastica

± colostomia

Retto "sopra coccige"

Diagnostica malf ass +

Ispezione perineale +

InvertogrammaColostomia

Diagnostica malf ass +

Ispezione perineale +

Invertogramma

Fistola perinealeAnoplastica o

dilatazioni

Fistola vestibolare

Colostomia o

correzione

No fistola e retto

"sopra coccige"

Unico orifizio-cloaca

"sotto coccige"

Colostomia ±

vescicostomia ±

dren idrocolpo

Colostomia

RMN midollo lombo-sacrale e

piano perineale

Cologramma distale barrato con

cistografia minzionale

vescica

fistola rettouretrale

uretra

MAR: dalla colostomia all’intervento…

AN

OR

ET

TO

PL

AS

TIC

A

fossetta anale

MAR: prognosi

Programma di

Riabilitazione

intestinale

Clisteri

Dieta

Lassativi

MAR: indicatori di prognosi

MAR: Riabilitazione intestinale

Malattie Rare: esenzione

Malattia rara: esenzione