STEFANO PINIDipartimento di Psichiatria

Università di Pisa

DIAGNOSI E TRATTAMENTO

DELLA DEPRESSIONENEL PAZIENTE

ANZIANO

Obiettivi

Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano

Predisporre (mentalmente) uno screening, una osservazione prospettica ed un trattamento del paziente con depressione

Outline

1. Epidemiologia della depressione in età anziana

2. Definizione delle sindromi depressive dell’anziano

3. Fattori di rischio4. Riconoscimento di segni e sintomi 5. Diagnosi differenziale6. Trattamento

Il paziente anziano che sta attraversando un lutto recente deve

essere trattato per depressione?NO!

Tuttavia, se sintomi di depressione persistono per più di 2 mesi dopo l’evento di perdita, occorre prendere seriamente in considerazione un trattamento specifico per la depressione

Depressione e comorbidità psichiatriche in MG

ALTA PREVALENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI IN MG

24 %: DISTURBO PSICHIATRICO ICD-10 19 %: DISTURBO SOTTOSOGLIA 31 %: SINTOMI PSICHICI ISOLATI NON

DIAGNOSTICABILI 9.5 %: DUE O PIU’ DISTURBI

PSICHIATRICI (COMORBIDITA’)

(Studio OMS, 1996)

Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici

DEP. PRIMARIA:

A) UNIPOLARE Disturbo Depressivo

Maggiore Disturbo Depressivo

Minore Disturbo Distimico Disturbo Adattamento

con umore depresso

B) BIPOLARE

DEP. SECONDARIA

Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione

Indotta da sostanze

d’abuso, farmaci etc.Alexopoulos, Lancet, 2005

Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici

Disturbo Depressivo Maggiore Cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti: umore

depresso, calo dell’interesse, mancanza di piacere in quasi tutte le attività, perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione psicomotoria o rallentamento, faticabilità, sentimenti di inadeguatezza o di colpa, diminuita concentrazione, pensieri ricorrenti di morte o suicidio

Disturbo Depressivo Minore Almeno due ma meno di cinque sintomi Assenza di storia di depressione maggiore o disturbo

bipolare o distimia o disturbo psicotico Disturbo Distimico Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno

due anni

Depressione Bipolare Criteri per l’episodio depressivo maggiore e storia di

episodio maniacale o misto

MANIFESTAZIONI PSICOTICHE

(deliri e/o allucinazioni) CONGRUE ALL’UMORE

A contenuto coerente con i temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione

meritata

INCONGRUE ALL’UMORE

Deliri persecutori non correlati ai temi depressivi, inserzione o trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento

Sindromi depressive geriatriche associate a malattie fisiche e uso di

sostanze Depressione dovuta a una condizione medica generale

Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione:

Infezione virale Endocrinopatie Sindromi maligne Malattie cerebrovascolari Infarto del miocardio Disordini metabolici – Malnutrizione Parkinson’s Disease

Alexopoulos, Lancet, 2005

Depressione indotta da sostanze Umore depresso o anedonia evidenziabile entro un mese

da un episodio di intossicazione da sostanze o sospensione o assunzione di farmaci con rapporto causale con la depressione:

Metidopa, BDZ, propanololo, reserpina, steroidi, anti-parkinson, beta bloccanti, cimetidina, clonidina, idralazina, estrogeni, progesterone, tamoxifene, vinblastina, vincristina, destropropossifene

Sintomo Anziani Adulti giovani

Umore depresso + +++Anedonia +++ +++Assetto cognitivo depressivo

++ ++

Preoccupazioni somatiche +++ +Pseudodemenza ++ -Insonnia +++ ++Agitazione +++ +Pensieri suicidari espressi + ++Suicidio ++ +

Caratteristiche cliniche del quadro depressivo

CARATTERI PECULIARI DELLA DEPRESSIONE

NELL’ANZIANO IRREQUIETEZZA PSICOMOTORIA ANSIA SPESSO ACCENTUATA, DI SOLITO

SOMATIZZATA LAMENTELE IPOCONDRIACHE CONTENUTI DELLA DEPRESSIONE

(tematiche di rovina, ipocondriache, persecutorie)

DISTURBI DELLA PERCEZIONE (illusioni ed allucinazioni)

COMPROMISSIONE DELLA SFERA COGNITIVA

MAGGIORE TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE

MAGGIORE RISCHIO SUICIDARIO

SINDROME MISTAANSIOSO-DEPRESSIVA

(13 % DEI PAZ. AMBULATORIALI DI MG)

IRASCIBILITA’ IRRITABILITA’ REATTIVITA’ ALLE SITUAZIONI SCARSA FIDUCIA NELLE PROPRIE

QUALITA’ RIDUZIONE DI INTERESSE PREOCCUPAZIONE IMMOTIVATA PER

LA SALUTE FISICA

ANSIA ANSIA/DEPRESSIONE(STATO MISTO?)

DEPRESSIONE

Amplifica il proprio problema, va spesso dal medico, tende ad abusare di BDZ (tranne il paziente con farmacofobia)

E’ agitato, l’umore è instabile, può essere auto sarcastico, accetta a malavoglia le terapie

Spesso ignora il suo problema, esita a consultare il medico, è scettico nei confronti della terapia

Vuole essere compreso: è insistente ed impegna molto tempo a descrivere il suo stato

E’ lamentoso, ripetitivo, monotono nella descrizione del quadro. Prevalgono i segni non verbali

Eloquio ridotto, non spontaneo. Rinuncia a comunicare, si scusa di rubare del tempo che non merita

Espressività preoccupata, usa una moltitudine di parole, immagini, gesti per spiegare ciò che vive

Espressività angosciata, cangiante, dallo sguardo spesso traspare la componente mista del quadro depressivo

Espressività ridotta, povera. Può dare l’impressione di appiattimento affettivo

Combatte la propria angoscia con un eccesso di attività

Prevale, la tensione interna e l’irrequietezza o l’affacendamento afinalistico

Non prova neppure a lottare

No sintomi psicotici Può esserci un evoluzione verso un quadro psicotico poco strutturato

Deliri olotimici, sindrome di Cotard

Rischio di suicidio su base impulsiva se c’è panico

Rischio di suicidio elevato ma spesso non esternato o valutabile

Rischio di suicidio pianificato razionalmente

DEPRESSIONE MASCHERATA

1) DIMINUZIONE DELL’APPETITO, PERDITA DI PESO, RIDUZIONE DELLA LIBIDO, DISTURBI DEL SONNO

2) ALTERAZIONI DELLA VITALITA’3) VARIAZIONI DIURNE DELLA SINTOMATOLOGIA4) COMPARSA PERIODICA DELLA

SINTOMATOLOGIA5) STORIA PERSONALE DI PRECEDENTI EPISODI

DEPRESSIVI TIPICI O DI TENTATIVI DI SUICIDIO6) PRECEDENTE RISPOSTA FAVOREVOLE A

TRATTAM. FARMACOLOGICI ED ESK ATTUATI PER UNA SINTOMATOLOGIA SOMATICA IMPRECISATA

7) STORIA FAMILIARE DI DISORDINI AFFETTIVI8) POSITIVITA’ DEL TEST AL DESAMETAZONE9) RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM

UnexplainedMedical symptom

Sindrome somatica funzionale

Gastroenterologia 54% Sindrome del colon irritabile

Reumatologia 33% Fibromialgia

Neurologia 50% Cefalea di tipo tensivo

Cardiologia 34% Dolore toracico non cardiaco

Ginecologia 17% Dolore pelvico cronico

Malattie infettive - Sindrome da fatica cronica

Pneumologia 15% Sindrome da iperventilazione

Odontoiatria - Disfunzione temporo-mandibolare

Otorino 27% Acufeni

Allergologia - Sensibilità chimica multiplaWessely et al., Lancet 1999

Dimensione somatizzazione individuata con la SVARAD in un campione di 1124 pazienti (da Pancheri et al., 2001)

Disturbo somatoformePanicoAnsia NASDisturbo alimentareDistimiaGADDepressione maggioreDisturbo deliranteDepressioen NASDisturbo dell'adattamentoDisturbo schizo-paranoideDOCDisturbo bipolare

Depressione “Late-onset”

La depressione “late-onset” riguarda una vasta popolazione di pazienti con anormalità neurologiche. Rispetto alle forme “early-onset”:

Familiarità per disturbi dell’umore meno frequente Maggior prevalenza di disturbi correlati alla demenza Maggior compromissione ai test neuropsicologici Maggior probabilità di evoluzione verso la demenza al

follow-up Maggior compromissione neurosensoriale uditiva Allargamento dei ventricoli laterali Iperdensità diffuse della sostanza bianca sottocorticale

Depressione con Demenza Reversibile

Questo quadro è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi di demenza nel contesto di un episodio depressivo che scompaiono in seguito alla remissione della depressione (pseudodemenza).

Molti di questi pazienti hanno di fatto una depressione “late-onset”

Un numero consistente di questi pazienti presentano sintomi cognitivi residui dopo la remissione depressiva e circa il 40% sviluppano un quadro demenziale irreversibile entro 3 anni.

Questo quadro è quindi spesso una manifestazione precoce di un disturbo più pervasivo e costituisce un indicatore per la diagnosi precoce di demenza

Sindrome Depressiva con Disfunzione Esecutiva

Questa sindrome è costituita dalla presenza di un episodio depressivo maggiore associato a prominenti disfunzioni frontostriatali ed è caratterizzata da rallentamento psicomotorio, ridotto interesse nelle abituali attività, insight limitato e sintomi vegetativi.

I pazienti con questo quadro spesso mostrano scarsa risposta agli antidepressivi, talvolta lenta o molto instabile.

Richiedono un attento monitoraggio clinico e follow-up.

Questa sindrome costituisce un modello per lo studio di farmaci che agiscano sui neurotrasmettitori dei circuiti frontostriatali (dopamina, acetilcolina, oppiodi).

Depressione Vascolare I disturbi cerebrovascolari possono predisporre,

precipitare o perpetuare alcune sindromi depressive dell’anziano.

Questo assunto deriva dall’osservazione di frequenti quadri di comorbidità tra depressione e lesioni cerebrovascolari o fattori di rischio cerebrovascolari e dalla notevole prevalenza di depressione post-stroke.

Il paziente anziano con depressione vascolare ha maggior disabilità e compromissione cognitiva rispetto al depresso anziano senza componente vascolare.

Eloquio (scorrevolezza verbale e attribuzione dei nomi) è compromesso in questa forma di depressione. Frequente è l’apatia, rallentamento, mancanza di insight.

Meno frequente l’agitazione e sentimenti di colpa rispetto alle forme non vascolari

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

REMISSIONE COMPLETA DEI SEGNI O SINTOMI DELLA S. DEPRESSIVA

RIPRISTINO DEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO

SOCIALE E LAVORATIVO PRECEDENTI

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA

Sintomi residui nella depressione

Anziani Adulti giovani

Psicologici

• perdita di interesse/motivazioni• ansiaComportamentali

• ridotta produttività lavorativa• ritiro socialeSomatici/fisici

• faticabilità• disturbi del sonno• sintomi dolorosi

Fattori di rischio

Abuso di alcool Assunzione di farmaci associati a rischio

elevato di depressione Compromissione dell’udito o della vista di

grado tale da interferire significativamente con la qualità di vita

Storia di tentativi di suicidio Storia di ospedalizzazioni psichiatriche

Fattori di rischio

Diagnosi mediche associate ad elevato rischio di depressione

Ospedalizzazione o cambio di ambiente

Eventi di perdita recenti (perdita di autonomia, privacy, stato funzionale, funzione d’organo, mutilazioni, familiari o amici)

Storia personale o familiare di depressione o disturbi dell’umore

COMPLICANZE DEI DISTURBI DEPRESSIVI

COMPLICANZE ORGANICHE

COMPORTAMENTI AUTOLESIVI

ABUSO DI ALCOOL E SOST.STUPEFACENTI

COMPROMISS. DEL FUNZIONAMENTO LAVORATIVO, SOCIALE ED AFFETTIVO

Am J Psychiatry, 2010

IN CASO DI RISCHIO SUICIDARIO

- ESSERE PREMUROSI- RIMANERE CALMI E NON APPARIRE PREOC- CUPATI- ACCENTUARE UN RAPP. DI PARTNERSHIP DISCUTERE DEL SUICIDIO IN MODO CALMO E RAGIONATO- ASCOLTARE IL PAZIENTE- ENFATIZZARE L’IDEA CHE IL SUICIDIO CAUSA UN GRANDE DOLORE AI FAMILIARI

PRINCIPALISTRUMENTI TERAPEUTICI

TERAPIA FARMACOLOGICA PSICOTERAPIA ESK APPROCCIO OLISTICO

Impiego dei Farmaci

Antidepressivinegli Anziani

L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare

questi cinque punti: 1 efficacia terapeutica

documentata 2 tollerabilità e sicurezza 3 assenza di interazioni

farmacologiche 4 maneggevolezza d’impiego 5 sicurezza in overdose

Classi di antidepressivi

disponibili sul mercatoIMAO

TRICICLICI SSRI

SNRI

NDRINARI

NASSA

Trazodone

Antidepressivi e Anziani:Problemi Specifici

Modificazioni farmacinetiche Modificazioni farmacodinamiche Comorbilità con malattie

organiche soprattutto croniche Politerapie farmacologiche Aumentato rischio di interazioni farmacologiche Ridotta compliance

Dosaggio degli antidepressivi

Partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale

Un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche o, comunque, una significativa riduzione della compliance.

Farmaco Dosaggio iniziale Ambito di dosaggioterapeutico (mg/die)

Citalopram 5 10-30

Fluoxetina 5 5-20

Paroxetina 5 10-30

Mirtazapina 15 15-30

Sertralina 25 50-150

Escitalopram 2,5 10-20

Fluvoxamina 25 50-100

Duloxetina 30 60-90

Venlafaxina 18,75 75-150

Bupropione 150 150-300

Reboxetina 2 2-4

Durata del trattamento antidepressivo

La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9-12 mesi, per evitare ricadute

Va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente.

Le linee-guida internazionali sul trattamento farmacologico della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta

Sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace.

Scapicchio PL, G Gerontol 2007; 55: 27-30

Pseudo resistenza al trattamento

La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica.

Spesso infatti ci troviamo di fronte a una pseudoresistenza determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.

Attività farmacologiche degli antidepressivi Triciclici

Triciclici

Inibizione

ricaptazione

NA / 5-HT

Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile

altre

attività

Modificazioni Farmacocinetiche nell’Anziano

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE EFFETTI FARMACOCINETICI

tasso di filtrazione glomerulare

attività degli enzimi epatici

flusso sanguigno epatico

relativo del grasso corporeo

proteine plasmatiche

escrezione metaboliti idrosolubili

emivita di eliminazione

tasso di clearance plasmatica

volume di distribuzione

della frazione libera dei farmaci

Modificazioni Farmacodinamiche nell’Anziano

SISTEMA COLINERGICO

numero neuroni colinergici

sintesi e rilascio di Ach

densità recettori muscarinici

SISTEMA ADRENERGICO

produzione di AMPc

densità recettori

responsività recettori 2

densità recettori D2

SISTEMA DOPAMINERGICO

Effetti anticolinergici centrali e periferici

Minor responsività dei barocettori

Effetti extrapiramidali

pressione arteriosa

frequenza cardiaca

conduzione A-V

aritmie ventricolari

I Triciclici come gli antiaritmici di Classe 1 (flecainide moricizina) possono indurre aritmie ventricolari in condizioni di anaerobiosi, quali si verificano nel miocardio ischemico I Triciclici sono sconsigliati in caso di cardiopatia ischemica, anche asintomatica    

Triciclici: Cardiotossicità

Effetto anticolinergico

Effetto antistaminico

Effetto -1 adrenolitico

Triciclici:Tossicità Comportamentale

>>alterazione della performance psicomotoria e cognitiva<<

memoria di rievocazione

vigilanza/sedazione

vertigini ortostatiche

capacità apprendimento

coordinazione

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6

SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (I)

Variazione dal basale nei test di valutazione della performance cognitiva in pazienti anziani trattati per 12 settimane con sertralina o con nortriptilina

Digit SymbolSubstitution Test(n. sostituzioni corrette)

Shopping List Task(n. richiami totali)

p < 0,05

(n. paz.= 208)

SertralinaNortriptilina

p = 0,001

SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (II)

*p=0.05

(50-100 mg/die)

(20-40 mg/die)

*

*

*

Settimana

Variazione media dal basale

0

2

4

6

8

10

0 2 4 6 8 10 12

Sertralina

Fluoxetina

Digit symbol substitution test

SertralinaLofepramina

ParoxetinaZimelidina

FluvoxaminaFluoxetinaDotiepina

MianserinaAmitriptilina

0 4 166 8 10 12 142

CFF: CRITICAL FLICKER FUSION/valutazione “Arousal” SNC CRT: CHOICE REACTION TIME/performance senso-motoria

Tossicità Comportamentale degli Antidepressivi:Test di Prestazioni Psicomotorie*

Iponatremia (SIADH)

Effetti extrapiramidali

Riduzione ponderale (fluoxetina)

Ridotta aggregazione piastrinica

Effetti cardiovascolari

SSRI negli anziani: effetti indesiderati poco frequenti

SSRI: TOSSICITA’ DA SOVRADOSAGGIO

- RELATIVAMENTE SICURI: PROFILO FARMACOLO- GICO PIU’ FAVOREVOLE RISPETTO AI TCA PER GLI EFFETTI SUI SISTEMI CARDIO- VASCOLARE E SUL SNC

- SINTOMI DA SOVRADOSAGGIO: sonnolenza, tremore, nausea, vomito, dolore addominale, bradicardia, effetti anticolinergici e,nei casi più gravi, crisi epilettiche fino ad uno stato di male - In letteratura, pochi casi ad esito fatale, per dosi eccessivamente alte; talora assunzione con altri Farmaci potenzialmente letali e/o sostanze alcooliche

SSRI: Profilo Farmacocinetico

Farmaco Metaboliti attivi

Cinetica lineare

Emivita Eliminazione rallentata con

l’età

Citalopram no si breve si

Escitalopram no si breve si

Fluoxetina si no lunga si

Fluvoxamina no no lunga no

Paroxetina no no breve si

Sertralina no si breve no

Interazioni farmacocinetiche degli SSRI

Tutti gli SSRI inducono inibizione degli isoenzimi del

CYP 450e possono quindi incrementare

i livelli plasmatici dei farmaci

metabolizzati da tali isoenzimi (rischio di interazioni f.)Esistono tra gli SSRI significative

differenze nel grado di inibizione esercitato sui diversi citocromi

SSRI: Interazioni farmacocinetiche

n.s.= inibizione clinicamente non significativa

(*) Il grado di inibizione è dose dipendente

Grado di inibizione (*) degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450

1A2 2C9/10 2C19 2D6 3A4

Citalopram n.s. n.s. n.s. basso n.s.

Escitalopram n.s. n.s. n.s. basso n.s.

Fluoxetina n.s. moderato

moderato

alto moderato

Fluvoxamina alto moderato

moderato

basso moderato

Paroxetina n.s. basso basso alto n.s.

Sertralina n.s. n.s. n.s. basso n.s.

- L’USO COMBINATO DI SSRI E F. A RISCHIO DI INTERAZIONE NON RAPPRESENTA UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LORO USO: E’ RICHIESTO CASO PER CASO

UN PROCESSO CLINICO DECISIONALE BASATO SUL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO

- IN CASO DI ASSOCIAZ. SSRI E F. A BASSO INDICE

TERAPEUTICO: RIDURRE LA DOSE DI QUESTI ULTIMI E MONITORARE IL PAZ. PER EVIDENZIARE EVENTUALI FENOMENI DI TOSSICITA’

- CONTROLLO ECG: PER ANTIARITMICI DI I CLASSE

E B- BLOCCANTI; VALUTAZIONE PERIODICA DEI LIVELLI PLASMATICI PER CARBAMAZEPINA,

FENITOINA, TEOFILLINA;

CONTROLLI FREQUENTI DEL TEMPO DI PROTROMBINA PER LA WARFARINA

Altri Antidepressivi: Interazioni farmacocinetiche

Nefazodone > potente inibitore del CYP 3A4 e 2D6

Mirtazapina > debole inibitore dei CYP 1A2 e 3A4

Venlafaxina > debole inibitore dei CYP 1A2, 2D6, 3A4

Reboxetina > debole inibitore dei CYP - pochi dati disponibili

Sindrome da brusca sospensione di Antidepressivi

Comune a tutti gli antidepressivi

Più intensa con AD ad emivita breve > riportata più di frequente con paroxetina

Sintomatologia: nausea, vomito, diarrea, gastralgia, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali

Modalità di sospensione: riduzione del 25% della dose a settimana

Venlafaxina - Bloccante del reuptake di 5-HT e NA

1 studio controllato- Efficacia: VFX = DOT*

- Tollerabilità: VFX > DOT*

Effetti indesiderati “SSRI-like” Può incrementare la PA a dosi elevate° Non interazioni farmacocinetiche

significative Sicuro in overdose

SNRI negli Anziani

Reboxetina - Bloccante selettivo del reuptake NA

1 studio controllato - Efficacia: RBX = IMI*

- Tollerabilità: RBX IMI*

Secchezza delle fauci, ritenzione urinaria

Non tossicità cardiovascolare Non interazioni farmacocinetiche

significative Sicuro in overdose

NARI negli Anziani

Mirtazapina - Antagonista recettori NA 2 , 5-HT2, 5-HT3

3 studi controllati- Sedazione, secchezza fauci, incremento

ponderale

Non tossicità cardiovascolare Non effetti “SSRI like” (GI, sex) Non interazioni farmacocinetiche

significative Sicura in overdose

NaSSA negli Anziani

BENZODIAZEPINE

SSRI: documentata efficacia ansiolitica sul medio-lungo termine

Benzodiazepine: preferire farmaci ad emivita breve (< 24 h)

Dose minima efficace per il minor tempo possibile

Rischi: deficit di memoria e attenzione, sedazione eccessiva, incoordinazione, cadute, reazioni paradosse

BDZ da sole: cronicizzano la depressione !! AP tradizionali a bassa potenza e Antistaminici:

>> Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica <<

BDZ a lunga durata d’azione

BDZ a durata d’azione intermedia

BDZ a breve durata d’azione

BDZ a durata d’azione brevissima

La Depressione negli AnzianiTrattamento dell’Insonnia

Escludere malattie organiche Igiene del sonno Opzioni, per tempi brevi (!)

Zolpidem 5-10 mg Lorazepam 0.5-1 mg Trazodone 50-150 mg** AP tradizionali a bassa potenza (fenotiazine)** Quetiapina a basso dosaggio Antistaminici (es. difenidramina,

prometazina)** **Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva,

confusione, ipotensione ortostatica

SSRI negli Anziani:VANTAGGI CLINICI

Monosomministrazione giornaliera

Assenza di ipotensione ortostatica

Assenza di tossicità cardiaca

Tossicità comportamentale trascurabile

Sicurezza in overdose

DEPRESSIONE RESISTENTE(15-20 % casi)

MANCATA RISPOSTA AD ALMENO DUE

ANTIDEPRESSIVI (DI CUI ALMENO UNO TRICICLICO) APPARTENENTI A CLASSI DEVERSE, SOMM. A DOSE CONGRUA E

PER UN PERIODO DI TEMPO ADEGUATO

PSEUDO-FARMACORESISTENZA (diagnosi inappropriate, posologia inadeguata, scarsa compliance, etc.)

DEPRESSIONE RESISTENTE

QUESITI:

LA DIAGNOSI E’ CORRETTA ? IL TRATTAMENTO E’ STATO

ADEGUATO ? COME E’ STATO VALUTATO

L’OUTCOME ? VI E’ COMORBIDITA’ MEDICA O

PSICHIATRICA? VI SONO FATTORI NEL SETTING

CLINICO CHE POSSONO INTERFERIRE COL TRATTAMENTO ?

FATTORI ASSOCIATI AD UNA SCARSA RISPOSTA AGLI ANTIDEPRESSIVI NEGLI

ANZIANI COMORBIDITA’ ORGANICA DEPRESSIONE VASCOLARE TERAPIE FARMACOLOGICHE

CONCOMITANTI ALCOOLISMO TARDIVO ISOLAMENTO SOCIALE MALNUTRIZIONE