SHOCK

ipoperfusione sistemica dovuta a riduzione dellagittata cardiaca o del sangue effettivamentegittata cardiaca o del sangue effettivamentecircolante o adalterazioni della regolazione delmicrocircolo⇓

Ipotensione, seguita da insufficiente perfusionetissutale ed ipossia cellulare: INSUFFICIENZAtissutale ed ipossia cellulare: INSUFFICIENZADEL MICROCIRCOLO

FASI DELLO SHOCK

1) StadioIniziale NonProgressivo(compensazioneinizialeeperfusionemantenutadistrettinobili)inizialeeperfusionemantenutadistrettinobili)

2) Stadio Progressivo (ipoperfusione, paralisimicrocircolo, acidosi)

3) Stadio Irreversibile (danni cellulari e tissutaliirrecuperabili, shockd’organo)

Neurogeno (anestesia, perdita tono vascolare)Neurogeno (anestesia, perdita tono vascolare)

AnafilatticoAnafilattico

Compensazione neuroumorale(barocettori, aldosterone,etc., stimolazione

simpatica generalizzata)⇓

Sistema organico limitante⇓

Ipossia generalizzataIpossia generalizzata(inizio danno endoteliale, intasamento

leucocitario)⇓

Acidosi⇓

Vasodilatazione⇓

Scompenso microcircolatorio,Scompenso microcircolatorio,vasoparalisi, miocardiodepressione,

alterazioni coagulazione (CID)⇓

Frequente sovrapposizione setticae

MSOF

ORGANI DA SHOCK-Encefalo: inizialmente conservato, poi acidosi liquorale, turbe elettrolitiche, ischemiadiffusa

-Cuore:in fasi successive alterazioni perfusionali, sostanze miocardiodepressive,↓portata

-Polmone:edema alveolare ed interstiziale, alterazioni ventilazione/perfusione, ARDS,↓funzione di filtro di aggregati cellulari,↓ inattivazione catecolamine, di PG, di 5HT

-Fegato: ↓ immissione in circolo di idrolasi, depressione SRI,↓ inattivazione aminebiogene, metabolismo anaerobio,↓protidosintesi→ edema +↓ fattori coagulazione,dismetabolismi prolumgati

-Pancreas:ischemia ipoperfusiva→ rottura granuli zimogeni e lisosomi→ rilascio enzimieproteasiin circolo (ex MDF) edattivazioneprocoagulativadatripsinaeproteasiin circolo (ex MDF) edattivazioneprocoagulativadatripsina

-Digerente:ulcere da stress e da ischemia, alterazioni selettività conriassorbimento disostanze tossiche (sostanze batteriche presenti nel lume,proteasi, etc.), eneropatiaemorragica

-Rene:ischemia ipoperfusiva, fenomeni di vasocostrizione angiotensina-mediati, necrositubulare e poi necrosi corticale (irreversibile)

Strategie terapeutiche

endotelio

SHOCK ANAFILATTICO: DEFINIZIONE

Sindrome clinica grave, reversibile o irreversibile, causata daesposizione ad allergeni diversi, in soggetti precedentemente

sensibilizzati alla stessa sostanza.

Immunoreazione di tipo I con liberazione massiva diImmunoreazione di tipo I con liberazione massiva dimediatori chimici vasoattivi.

Abnorme aumento della permeabilità capillare, exemiaplasmatica ed insufficienza circolatoria acuta periferica

se trattamento non precoce ed adeguato

- Inadeguata perfusione capillare- Diminuzione della irrorazione tessutale

- Alterazioni emodinamiche e metaboliche- Danno cellulare irreversibile

SHOCK ANAFILATTICO: EZIOLOGIA

A) FARMACI: Fattori efficienti nel 70-80% dei casi.Ipersensibilità al farmaco con shock anche per dosi minime e per qualunque via di introduzioneminime e per qualunque via di introduzione

[a] Penicillina (oltre il 70%)[b] Altri antibiotici (soprattutto beta-lattamici)[c] Corticotropina, naturale (ACTH) o sintetica[d] Vitamina B (anello pirimidinico + gruppo aminico)[e] Insulina[e] Insulina[f] Miorilassanti (gruppi ammonici quaternari).[g] Vaccini, tossoidi o virali (proteine d'uovo)[h] Mezzi di contrasto iodati, Anestetici locali, emo=

derivati e sostituti del plasma (PAR)

B) ALTRE SOSTANZE[a] Veleni di insetti (per punture di Imenotteri: Api,

Vespe, Calabroni),[b] Immunoterapia specifica (evenienza molto rara) per

SHOCK ANAFILATTICO: EZIOLOGIA

Vespe, Calabroni),[b] Immunoterapia specifica (evenienza molto rara) per

Allergopatie respiratorie o per allergia ad Imenotteri[c] Tests diagnostici diretti, cutanei o di provocazione

(evenienza molto rara)[d] Allergeni alimentari o comuni allergeni da inalazione

(evenienza piuttosto rara)(evenienza piuttosto rara)[e] Anafilassi idiopatica (casi con fattore scatenante

ignoto)[f] Anafilassi da esercizio fisico.

SHOCK ANAFILATTICO: PATOGENESI

IMMUNOREAZIONE DI TIPO 1° o IgE-MEDIATA

MEDIATORI CHIMICI importanti nella specie umana:istamina - leucotrieni - chinine (callicreina)istamina - leucotrieni - chinine (callicreina)ORGANI DI SHOCK:- Strutture polmonari, in particolare vascolari- Nelle forme ad evoluzione fatale immediata:Albero vascolare, in particolare cuore e SNC

MOMENTI FISIOPATOLOGICI DELLO SHOCK�Inadeguata perfusione capillare�Alterazione microcircolo�Diminuzione dell'irrorazione dei tessuti�Alterazioni metaboliche tessutali -------- DANNO !

PATOGENESI DELLO SHOCK ANAFILATTICO

Allergene

IgES.N.C.

CIRCOLO

M.C.

ISTAMINALEUCOTRIENI

APP. RENALE

APP. CARDIO-VASCOLARE

ISTAMINALEUCOTRIENI

CHININEAPP. INTE-STINALE

APP. POL-MONARE

INDIPENDENTE DALLA NATURA DELL'ALLERGENETempo di latenza: da pochi secondi ad oltre un'ora,in genere in rapporto alla via di introduzione ed allastruttura chimica dell'allergene (apteni semplici).

CLINICA DELLO SHOCK ANAFILATTICO

struttura chimica dell'allergene (apteni semplici).

SINTOMI PRODROMICI (forme ad esordio più lento):astenia profonda, malessere generale, stato d'ansia,agitazione psicomotoria, sudorazione profusa.

SINTOMATOLOGIA POLIMORFA, con sintomi a caricodi diversi organi o apparati:di diversi organi o apparati:- Apparato cardiovascolare: ipotensione, tachicardia.- Apparato respiratorio: respiro frequente, superficiale,dispnea intensa; broncospasmo.

- Sistema nervoso: perdita di coscienza, fino al coma;disturbi psico-sensoriali, paresi, convulsioni, vertigini

- Apparato gastro-enterico: vomito, diarrea, doloriaddominali diffusi.- Rene: oliguria, fino all'anuria.

CLINICA DELLO SHOCK ANAFILATTICO

- Rene: oliguria, fino all'anuria.- Cute e mucose: pallore intenso, con cute fredda ecianosi delle estremità; prurito, orticaria, edema diQuincke (GLOTTIDE!).

- EVOLUZIONE estremamente variabile.

- Prognosi tanto più grave quanto più breve è l'intervallo- Prognosi tanto più grave quanto più breve è l'intervallodi tempo tra l'esposizione alla sostanza allergenica e lacomparsa del quadro clinico.Possibili sequele cardiocircolatorie (infarto miocardico)o neurologiche (paresi, spesso transitorie).

DANNO DA RIPERFUSIONE

Letture consigliateLetture consigliatewww.pubmed.org

Pontieri “Patologia Generale” Piccin Nuova Libraria S.p.A.

Rubin “Patologia” 2006 Casa Editrice Ambrosiana

Stevens - Lowe – Scott “Patologia” Casa Editrice Ambrosiana