Post on 26-Mar-2016
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Istituto: _____________________________________________
Indirizzo: ____________________________________________
Comune: ______________________CAP: __________ Prov: ____
Telefono: ______________________ Fax___________________
Email: ______________________________________________
Codice fiscale: ________________________________________
Referente: ___________________________________________
Attività scelta: ______________________________________
Data: ____________________ dalle ore: ____________________
Classi partecipanti: ______________________________________
Totale partecipanti: ______________________________________
Eventuale presenza e tipologia di disabilità:
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Data ___/___/____ Il Dirigente Scolastico
Timbro dell’istituto