Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

CIRROSI EPATICA

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Cirrosi epatica

l Tra le cause di morte principale non solo in Giappone ma anche nei

paesi europei

l Rappresenta la tappa terminale e

comune di un danno epatico cronico di diversa origine.

• Fibrosi e sovvertimento strutturale (distruzione epatociti e deposizione

di collagene)

• Ipertensione portale con shunts

portocavale

Yoshida M, Kinoshita Y, Watanabe M, et al. JSGE clinical practice guidelines 2014: standards, methods, and process of developing the guidelines. J Gastroenterol. 2015;50:4–10.

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Cause

Altre cause

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Complicanze

• Varici gastroesofagee• Ascite• Encefalopatia epatica• Insufficeinza renale• Scompenso cardiaco

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Diagnosi

• Gold standard: biopsia• Invasiva• Errori di

campionamento• Variabilità operatore• Utile algoritmo

diagnostico

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Algoritmo diagnostico

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Segni e Sintomi

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Società giapponese di gastroenterologia ha revisionato le linee guida del 1983 e del 2012 creando 83 “clinical questions” raccogliendo i dati da MEDLINE, Cochrane, and Igaku Chuo Zasshi databases

1. Integrazione nutrizionale2. Terapia antivirale in cirrosi HBV e HCV correlata3. Terapia antifibrotica4. Terapia per Nash5. Terapie per varici sanguinanti ed ipertensione portale6. Ascite7. Sindrome epatorenale8. Encefalopatia epatica9. Trombosi della vena portale10. Splenectomia ed embolizzazione arteria splenica11. Trapianto di fegato

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• GRADE: Grading of Reccomendations Assessement, Development and Evaluation A- HighB- Moderate

C-LowD- very low

• “The strength”of a reccomandation1- strong reccomandation2- weak reccomandation

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Integrazione nutrizionale

Non ancora chiaro effetto su prognosi ma sembrerebbe che la supplementazione con AA a catena ramificata a lungo termine possa incrementare il livello sierico di albumina, migliorando la qualità di vita, riducendo la morbidità e la durata di eventuali ospedalizzazioni (Evidence Level C, strength 2)

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Terapia antivirale in cirrosi HBV correlata• Gli analoghi dei nucleosidi

(lamivudina , adefovir, entecavir e tenofovir) riducono la fibrosi, migliorano la prognosi e prevengono il rischio di evoluzione in epatocarcinoma (Evidence Level A, strength 1)

• Pz resistenti a terapia con lamivudina rispondono bene all’aggiunta della adenofovir o allo switch a tenofovir (Evidence Level A, strength 1)

• La terapia con interferone non è raccomandata in pz HBV + in assenza di evidenze di effetti positivi su fibrosi e prevenzione epatocarcinoma (Evidence Level C, strength 2)

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Terapia antivirale in cirrosi HCV correlata

• L’interferone in pz con cirrosi HCV correlata blocca l’evoluzione in epatocarcinoma migliorando la prognosi (Evidence Level B, strength 2)

• Recenti studi riportano che la terapia combinata INF-ribavirina riduce notevolmente il rischio di HCC e aumenta la sopravvivenza in pz con cirrosi compensata

• Sebbene INF è frequentemente associato a comparsa di effetti avversi (Evidence Level C, strength 2)

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Terapia antifibrotica

• Nessuna terapia è stata dimostrata efficace (Evidence level C)

• Acido urodessosicolico (UDCA) e Glicirrizina sono usualmente usati per la prevenzione, anche se i loro effetti antifibrotici non sono confermati

• UDCA riduce i livelli sierici delle transaminasi

Terapia per cirrosi non ad eziologia viraleCirrosi alcool relata• La sospensione alcolica migliora la

prognosi (Evidence level A, strength1)

• Prosecuzione alcool prognosi infausta 70% a 5 aa, 95% a 15 aa

• Età avanzata e consumo alcolico superiore a 10 gr/die sono fattori predittivi negativi

Cirrosi autoimmune• CCS raccomandati per rallentare il

processo fibrotico e migliorare la prognosi nei pz responders con epatite in fase attiva (evidence level A, strength 1)

• CCS non raccomandati in pz con epatite in fase non attiva per effetti incerti (evidence level A, strength 1)

• 53 % dei pz in terapia con CCS ha una riduzione della fibrosi

• Acido urodesossicolico raccomandato in CBP per migliorare la prognosi (Evidence Level A, strength 1)

• CCS non raccomandato in CBP per aumento degli affetti avversi (Evidence level A, strength2) (Dmtipo II, infezioni)

• CCS non indicati in colangite sclerosante (Evidence Level A, strength 2)

• UDCA proposto come terapia d’elezione anche se con efficacia incerta (Evidence Level A, strength 2)

Sanguinamenti gastrointestinali e ipertensione portale

• La terapia sclerosante endoscopica (EIS) è raccomandata per prevenire le recidive di sanguinamento (Evidence Level A, strength 1) rispetto alla legatura endoscopica (EVL)

• Sebbene non ci siano dati statisticamente significativi il tasso di recidive di sanguinamento è più basso in EIS piuttosto che EVL

• Β bloccante farmaco di prima scelta in profilassi per varici esofagee

• Associazione Β bloccante e terapia endoscopica usata come profilassi secondaria per riduzione sanguinamenti e mortalità (Evidence Level A, strength 2)

• Β bloccante e isosorbide mononitrato (ISMN) sono proposti in associazione per ridurre i sanguinamenti e le recidive

• Agenti vasoattivi (vasopressina, terlipressina, somatostatina) usati per controllare sanguinamenti (Evidence Level A, strength 2)

• Il propanololo è raccomandato per l’ipertensione portale nelle gastropatie

• Propanololo per almeno 12-30 mesi riduce notevolmente il rischio di recidive di sanguinamento in pz con ipertensione portale

• Un analisi multivariata dimostra che il Βbloccante è l’unica variabile predittiva per le recidive di sanguinamento.

Ascite• Fondamentale eseguire paracentesi diagnostica per

diagnosi differenziale:Conta cellule

Esame colturaleEsame citologico

• Indicata infusione di albumina post paracentesi • Una metanalisi mostra che riduce morbidità e mortalità in

pz con asciti ad alti volumi (Lvp)

• Spironolattone indicato in asciti responsive a terapia medica (Evidence Level A, strength 1)

• Associazione spironolattone e furosemide nonostnte maggior rischi effetti collaterali (iperk)

• Spironolattone da 100 a 400 mg/die

• Furosemide 160 mg/die• Le attuali linee guida AASLD consigliano

Spironolattone 100 mg/dieFurosemide 40 mg/die• Paracentesi e successiva infusione di albumina prima

linea di terapia in pz Lvp (Evidence Level A, strength1), sia per linee guida AASLD che EASL

13/06/17Titolo Presentazione

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Sindrome epatorenale

• Sindrome epatorenale di tipo I rapidamente progressiva (valori di cretinina che raddoppiano in 1 settimana). Creatinina > 2.5 mg/dl

• Sindrome epatorenale tipo II moderata compromissione renale (creatinana 1.5-2.5 mg/dl)

• Terlipressina in associazione con albumina indicata in pz con sindrome epatorenale di tipo I (Evidence Level A, strenght 2)

• Metanalisi conclude che la terlipressina mostra una maggior efficacia nel migliorare la funzionalità renale in HRS tipo I

Encefalopatia epatica

• Non è stato confermato che una dieta ipoproteica possa migliorare o ritardare la comparsa di encefalopatia epatica (Evidence Level C, strength 2)

• L’uso dei disaccaridi (lattulosio) è raccomandato in pz con encefalopatia epatica perché migliora i parametri laboratoristici e riduce la sintomatologia (Evidence Level A, strength 1)

• Miglioramento dei test psicometrici e riduzione livello di ammonio ematico

• Uso antibiotici non assorbibili a livello intestinale (rifaximina) proposti per mantenere la remissione dall’encefalopatia epatica in associazione con disaccaridi

Trombosi venosa portale (PVT)

l La terapia anticoagulante è indicata nella PVT in pz candidati al trapianto MELDscore >15%(Evidence Level A, strength 2)

l La prevalenza di PVT in pz in attesa di trapianto 5-26%

l Riduzione tasso di sopravvivenza in pz co PVT completa

l Mortalità correlata a grado di estensione5,9% PVT parziale17,5% PVT completa

l Restenosi dopo ricanalizzazione completa 38,5% pz che sospendono terapia anticolagulante

Splenectomia e parziale embolizzazione splenica

l Sebbene la splenectomia e la PSE occasionalmente riducono le complicanze della cirrosi (ascite, encefalopatia, ipoalbuminemia, varici) sono gravate da un alto rischio di complicanze (trombosi portale, ascite, sepsi). (Evidence Level C, strength2)

l PSE indicata nei casi di ascite refrattaria post trapianto

l PSE riduce il PT e aumenta albumina in 12 mesi

Trapianto di fegato

l Nonostante il trapianto di fegato aumenti il tasso di sopravvivenza, l'indicazione a tale trattamento va valutata attentamente per ogni pz (Evidence Level A, Strenght 2)

l Merion et al. aumento di sopravvivenza in MELD score 18-20, rispetto a MELD più basse

l Terapie antivirali (HBV, HCV) da proseguire post trapianto (Evidence Level A, Strenght 1)

l Prima dell'introduzione della terapia antivirale :67% HBV + recidive in 3 aa20-40% HCV recidive in 5 aa

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