Moderatore:Gloria Taliani

Tutor:B. Daniele, M. Fasano

Oncologia

Chemioterapia in HBV +Marzo 2008 Comparsa di una voluminosa adenopatia in regione ascellare dx in donna ucraina di 52 anni. Anamnesi positiva per exeresi di un Melanoma del dorso (pT3cNx) avvenuta 6 mesi prima in Ucraina.

PS:0 (ECOG)

Chemioterapia in HBV +TC Total body : “….lesione ipodensa mediastinica ad impianto sul pericardio ant. (42 mm di diam. Max), ..grossolana lesione eteroplasica ascellare dx. di 43 mm di diam…..lesione pseudonodulare a margini indistinti di circa 28 mm tra corpo e coda del pancreas….multiple lesioni nodulari sparse in sede endoaddominale e nello scavo pelvico, la maggiore in paracolica dx. (diam. 37 mm) come da impianti peritoneali secondari….lesioni nodulari in sede tegumentaria superficiale in fianco dx. (28 mm)…grossolana adenopatia in sede inguinale dx……”

Chemioterapia in HBV +

Chemioterapia in HBV +

Chemioterapia in HBV +

• HGB: 9.9, GOT: 45, GPT: 54• Ecocardiogramma: FE 60%• ECG : Ritmo sinusale

IV stadio sec TNM

Chemioterapia in HBV +HBsAg positivaanti-HBs negativaHBeAg negativaanti-HBe positivaHBV-DNA positivo a 4x102U/mLanti-HCV negativaanti-HDV IgM e IgG negativa

Chemioterapia in HBV +

Chemioterapia in HBV +Dacarbazine 200 mg/m2 G1+ Fotemustine 100 mg/m2

G2 q28

Profilassi con lamivudina 100 mg/die

Tolleranza buona alla chemioterapia, senza tossicità epatica e con HBV-DNA persistentemente non determinabile

Chemioterapia in HBV +A settembre 2008 PD II Linea di chemioterapia con Paclitaxel settimanale (80 mg/m2 G1-8-15 Q28)

Continua profilassi con lamivudina

Parametri di funzionalità epatica e transaminasi nella norma

Chemioterapia in HBV +15 gg dopo il terzo ciclo ciclo di chemioterapia: malessere generalizzato aumento della circonferenza addominale nausea e vomito astenia

E.O.: ittero (bilirubina totale/diretta 7,36/4,31mg/dL) tachicardia ascite epato-spleno-megalia.

Chemioterapia in HBV +Laboratorio: AST 20 volte ULN ALT 8 volte ULN ALP 2 volte ULN GGT normale Leuco-piastrinopenia moderata, con formula

leucocitaria indifferente Tempo di protrombina 68%.

No PD epatica

Chemioterapia in HBV +HBsAg positivoanti-HBs negativoHBeAg negativoanti-HBe positivoHBV-DNA positivo a 8x107 U/mLanti-HCV negativo con HCV-RNA negativoanti-HDV IgM e IgG negativa

Chemioterapia in HBV +Paracentesi esplorativa No emorragia, infezione o progressione neoplasticaTerapia diureticaL’HBV-DNA 8x107U/mL, genotipo DSequenziamento delle mutazioni delle regioni pol e s di HBV Mutazioni associate a resistenza a lamivudina tipo M204I (ATG>ATT)Alla lamivudina veniva aggiunto adefovir alladose di 10 mg/die

Chemioterapia in HBV +Miglioramento della sintomatologia clinica, con diminuzione progressiva delle transaminasi, stabilità della funzionalità renale e miglioramento dei parametri dell’emostasiDopo 30 giorni

AST era 3 volte ULN ALT 1,5 volte ULNHBV-DNA 5x105U/mL

Dopo altri 30 giorni ALT normaleAST 2 volte ULNHBV-DNA 5,3x104 U/mL

Chemioterapia in HBV +La paziente veniva dimessa con diagnosi di “Riacutizzazione di infezione da HBV da mutante lamivudino-resistente (variante YMDD) con scompenso clinico (ascite e ittero), in soggetto portatore inattivo di infezione da HBV ed affetta da Melanoma maligno metastatico”

Chemioterapia in HBV +È stato osservato un maggiore tasso di mutazione genica nella popolazione virale dei pazienti sottoposti a terapia antiblastica

L’immunosoppressione indotta dal farmaco potrebbe essere essa stessa responsabile dell’aumentato tasso di replicazione virale, aumentando la probabilità di mutazioni spontanee

Chemioterapia in HBV +Un trial randomizzato (Hsu C et al Hepatology 2008) ha mostrato la comparsa la mutazione YMDD in 2 dei 26 pazienti in profilassi con lamivudina con conseguente resistenza al farmaco. Tuttavia la comparsa del ceppo resistente avveniva alla sospensione delle lamivudina, e il flare di transaminasi, peraltro modesto, scompariva spontaneamente

Chemioterapia in HBV +La paziente è stata correttamente sottoposta a profilassiprima dell’inizio della chemioterapia, ma l’andamento dellasua patologia ha reso necessaria una lunga durata deltrattamento antiblastico, e quindi di lamivudina, favorendoprobabilmente lo sviluppo di resistenze