UN CASO CLINICO DI TRAPIANTO "ALTERNATIVO“

NELLA LEUCEMIA MIELOIDEACUTA

Udine 18 maggio 2012

Francesca Patriarca-Clinica Ematologica-Udine

Storia Clinica• C. M. nato 2.9.51 a Napoli• Professione: agente di polizia• 4 sorelle e 1 fratello• Nel 1993 trapianto di fegato da cadavere per cirrosi

epatica HBV/HDV correlata a Parigi, recidiva diepatite HBV positiva controllata dal 1996 daLamivudina e dal 1997 da Lamivudina + Adenofovir,prosegue tacrolimus

• Ipertensione arteriosa• Diabete mellito insulino-dipendente

Storia Clinica• Nel 2006 diagnosi di leucemia acuta mieloide FAB

M1, iperleucocitosi ( WBC 201.000/mmc)• Trattata con FLAI-5 e Hd Arac-Ida presso

un’Ematologia campana ottenendo RC. Fratelli nonHLA-identici.

• Nel 2007 si trasferisce presso parenti in provincia diUdine

• Nel gennaio 2008 ricovero in Clinica Medica AOU diUdine per dolori ossei e sindrome emorragica,riscontro di pancitopenia e diagnosi di ricaduta dileucemia acuta

Trasferimento nel nostro reparto 1.2.2008:

Hb 11.1 g/dL,leucociti 3500/mmc (CB 88%)piastrine 14.000/mmcGOT 54 UI/L, bil 1 mg/dL,HBV–DNA entro i limiti

Fenotipo CD 34+ 12%,CD 33+ 96%(MFI 93),CD117+96%,CD 13+ 96%,CD 123 + 96%, CD 38+ 96%Cariotipo normaleMutazione ITD di FLT3+,WT-1 = 16873 /104 ABL

• Terapia di salvataggio con alte dosi Ara-c dal 23 al28/2/2008

• Sepsi polimicrobica da Enterococcus faecalis,Koruria rosea, Corynebacterium species trattata conImipenem e Vancomicina

• Polmonite a focolai multipli a verosimile eziologiaaspergillare , con positività per la ricerca delgalattomannano, trattata con amfotericinaliposomiale

• BO (19.5.2008) cellularità 15%, CD34+ < 1%, WT-1: 52copie/104 ABL

Ricovero dal 1.2.008 al 4.4.2008

Opzioni nel proseguimento:

• Mantenimento?

• Secondo ciclo di salvataggio?

• Trapianto allogenico di consolidamento?

valutazione paziente

• indice di comorbilità HCT-CI: 5 (diabetemellito, DLCO, indici epatici)

• recente infezione micotica• infezione HBV• trapianto di fegato

BMT 2003

Koenecke et al, Am J Transplantation 2010

Survey within 107 centres

45 SOT in 40 patients

15 liver, 15 renal, 13 lung, 1 heart and 1 skin transplant

Mediam time 68 months ( 7-198) 5-y OS 78%

Allogeneic HSCT in immunosuppressed pediatricpatients following solid-organ T remains a very high

risk procedure

Schecter et al BMT 2011

• 1987 - diagnosis of polycytemia vera in a 33-year old woman

• 1988 - orthotopic liver transplant due to Budd-Chiari syndrome

• 2002 – progression to myelofibrosis

• 2007 – transplant from an unrelated MM C donor, no acute GvHD

• 2008 - mild skin and mounth c GvHD, JAK 2 -

Perz J et al, Haematologica 2009

non disponibilifamiliari

HLA-identici

Attivata, matempo diricerca

di almeno 3mesi

familiare da registro familiare cordoneHLA-id aplo-id ombelicale

1 fratello di 62 anni

aploidentico

1 unità 1 MM Ag

MNC 2,7 x 107/Kg

Valutazionedonor/sorgente cellulare

VANTAGGI• Aumentare le probabilità di

ottenere cellule staminaliai fini di trapianto

• Rendere la ricerca piùrapida

• Utilizzare cellule con criteridi match HLA cordonalemeno stringenti rispetto aldonatore da registro

• Utilizzare cellule giàcriopreservate e nonesporre ad un rischio ,seppur minimo, undonatore sano

LIMITI• Numero delle unità

cordonali bancatemolto inferiore aidonatori volontari ( inItalia 19.600 unitàcordonali vs 380.000donatori)

• Qualità dellatipizzazione diversa

• Numero di cellulestaminali CD34+ nelleunità cordone moltoinferiori alle altresorgenti , sanguemidollare e sangueperiferico

DOSE CELLULARE (CELLULE STAMINALI CD 34+)

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

8000000

9000000

10000000

11000000

cordone sangue midollare sangue periferico

1x105/Kg1x106/Kg

1x107/Kg

Cumulative incidence of TRM and LFS by TNC dose and HLA-mismatched

TRANSPLANT-RELATED MORTALITY AND OVERALL SURVIVALCombined effect of total NC dose and HLA-match on outcome

Ricovero al Centro Trapianti dal 15/6-31/7/2008

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

fludarabinatreosulfano

ATG-F RTX

tacrolimus

SINGOLA UNITA’CORDONALEMNC 1,7 x 107/KgCD 34+ 1,2 x 105/Kg

• Mucosite grado I• + 3 polmonite destra batterica• Tossicità epatica grado II• Dimesso + 36

Engrafment:Neutrofili > 1000/mmc: + 19Piastrine > 50.000/mmc: + 56

Follow-up post-trapianto

0

5

10

15

20

25

6 12 18 24 36 47

Hb g/dL WT-1 copie

MEA

mesi

GVHD cute cGVHD cute-mucose

tacrolimus

PDN

GvHD

Terapia immunosoppressiva

RTX

lobectomia polmonare sinistra per ca squamocellulare

It has been suggested by studies in mice and humans that the liveris the most capable of inducing tolerance after solid organ transplantationdue to high leukocyte content, particularly due to the antigen-presenting dendritic cells and their progenitors that migrate from theliver into peripheral blood and tissues,modulate immune responsivenessand induce immunological tolerance

Thomson AW, Lu L, Murase N, Demetris AJ, Rao AS,Starzl TE. Microchimerism, dendritic cell progenitors andtransplantation tolerance. Stem Cells 1995;13:622-39.

CONCLUSIONI• Nei casi di LAM in cui il trapianto allogenico è

indicato (alto rischio alla diagnosi, ≥ 2 RC), la ricercadeve comprendere anche donor/sorgente alternativain modo da garantire un timing adeguato dellaprocedura.

• I trapianti combinati di organo e di cellule staminaliemopoietiche sono fattibili.

• Dopo trapianto di fegato si potrebbe indurre unatolleranza immunologica che riduce il rischio diGvHD e permette la sospensione della terapiaimmunosoppressiva.