IlmiocasodiPsoriasi…irrisolto

MariaEspositoClinicaDermatologica

UniversitàdegliStudidiRoma“TorVergata”

“IlmiocasodiPSORIASI…difficile,interessanteoirrisolto”

*  Fumatore,5-8sigarette/diedall’etàdi15aa* Alcool:4bicchieri/die* Negaatopiaeallergieafarmaci* Dislipidemia*  Ipertensioneintrattamento(Doxazosina4mg+Fosinopril20mg)

R.R.,♂,62aa

DiagnosidiPSORIASIVOLGARE

IlpazienteèincurapressoaltraStruttura

Dopo fallimento della terapia topica trattamento conUstekinumabconnettomiglioramentodellapatologiaecontrolloottimaleper2anni

R.R.,♂,62aa2013

Incorsoditerapiaconustekinumab,all’esameemato-chimicodicontrollovieneriscontratoinnalzamentodeivaloridiASTeALTSieseguescreeningperepatiteBeCalfinediindagarelacausadellasofferenzaepatica

R.R.,♂,62aa2015

*  HBsAg:nonreattivo*  HbsAb:>1000.000IU/mL*  HBcAbIgG/IgM:reattivo*  HBeAb:reattivo*  HBV-DNAPCRQualitativo:negativo*  HBV-DNAPCRQuantitativo:nonrilevato*  HCV-Ab:nonreattivoVienepostadiagnosidiepatitevirale“silente”✓SisospendeterapiaconUstekinumab ✗

R.R.,♂,62aa2015

All’esameecograficomoderataepatomegaliaconnotesteatosichediffuse;assenzadilesionifocali

èInizioterapiaconZeffyx®(Lamivudina)100mg/diex12mesi(giugno2015-2016)

R.R.,♂,62aa2015

*  EPATOPATIAHBVcorrelata*  Steatosiepaticanonalcolica(NAFLD)*  EPATOPATIAALCOLICA*  EPATOPATIAfarmaco-indotta

Iproblematicaclinica:epatopatiaQual’èladiagnosi?

R.R.,♂,62aa2016

DiagnosidiARTRITEPSORIASICA

Comparsa di sintomatologia algica a carico dellearticolazioniinterfalangeedellemaniepiedi,polsi,gomiti

14/04/2016PrimavisitapressoNostroCentroEOD:lesionieritemato-desquamativedipiccoleemediedimensioni,amargininettialivellodigomiti,dorsodellemani , cosce e gambe. Presenza d i les ion iipercheratosichealivellodipalmidellemaniepiantedeipiedi.PASI:7VAS:70

R.R.,♂,62aaAprile2016

AseguitodiVideatEpatologico/Infettivologico,sidecidediintraprenderelaterapiacon:è Reumaflex®(Methotrexate)fl.Sottocute7,5mg/settimana+Folina®(AcidoFolico)10mg/settimanaèRaccomandazioniariduzioneintroitoalcolicoecaloricoè IntegrazioneGlutationeeVitaminaE

Ilpazientevieneinseritoinunprogrammadistrettofollow-updellafunzionalitàepatica

R.R.,♂,62aaAprile2016

SospensioneterapiaconReumaflex®perinefficaciaterapeuticaprimaria✗EsamiematochimiciPeggioramentopiastrinopenia:PLT94mila/microLLievemiglioramentofunzioneepatica:AST/GOT44-ALT/GPT40–GGT225PCR:8mg/LAllalucedellasituazione,sidecidediprescriverescreeningcompletoperiniziareiltrattamentoconfarmacobiologicoVideatematologico:noncontroindicazione

R.R.,♂,62aaSettembre2016

*  PiastrinopeniadamielosoppressioneindottadaMTX*  PiastrinopeniaindottadaLamivudina*  Piastrinopeniadadannoepatico*  Piastrinopeniaidiopatica/autoimmune

IIproblematicaclinica:PiastrinopeniaQual’èladiagnosi?

01/12/2016ValutazioneperinizioterapiaconEtanerceptbiosimilareBenepali®EOD:lesionieritemato-desquamativeamargininettialivellodigomiti,dorsodellemani,deipiedi,cosceegambe.Presenzadimarcataipercheratosialivellodipalmidellemaniepiantedeipiedi.PASI:8Valutazionereumatologica:doloreegonfiorealivellodellearticolazioniinterfalangeedellemaniepiedi,intensasintomatologiadolorosaacaricodelleginocchiaedelgomitosinistro.PAINVAS:60TJC:31SJC:28VES:14mm/hPCR:6,5mg/dl

R.R.,♂,62aa1Dicembre2016

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R.R.,♂,62aa1Dicembre2016

Aseguitodi3somministrazionidiEtanercept,ilpazientesipresenta alla nostra attenzione a causa di comparsa dilesioni eritematose e desquamative in corrispondenza delvolto e delle mani fortemente pruriginose, le lesionipsoriasicheprecedentementeosservateeranoinvariate…

R.R.,♂,62aa22Dicembre2016

Diagnosidireazioneavversaalfarmaco,inassenzadiRSIsisospendonoEtanercepteLamivudina.SiesegueinfusionediMetilprednisolone20mg+Ranitidina50mgesiprescriveterapiadomiciliare:*  Lansoprazolo30mg,1cprx15gg*  Prednisone25mg,1cprx15gg*  Cetirizina10mg1cprx15ggVieneinvitatoarivalutazioneil09/01/2017.

R.R.,♂,62aa22Dicembre2016

*  Esacerbazionedipsoriasi*  Cambiamentomorfologia/topografiapsoriasipre-esistente*  Reazioneallergica(Etanercept/Lamivudina)*  Dermatitefotoindotta(Psoriasifotosensibile)

IIIproblematicaclinica:FlareparadossoQual’èladiagnosi?

Ilpazientesiripresentaalcontrollopeggioratoclinicamentenonostantelaterapiasteroideaedantistaminicadomiciliare23/01/20171°infusionediInfliximabbiosimilareRemsima®.Vieneproseguitalaterapiadomiciliare

R.R.,♂,62aaGennaio2017

Infliximab5mg/Kg

Iinfusione

ESAMIEMATICIMiglioramentopiastrinopenia:PLT139mila/microLMiglioramentofunzioneepatica:AST/GOT28-ALT/GPT37–GGT224Trigliceridi190mg/dl–Colesterolotot247mg/dlPCR:9,29mg/LANA:negLieveipogammaglobulinemia

R.R.,♂,62aaGennaio2017

R.R.,♂,62aaFebbraio2017

2°infusioneInfliximabbiosimilareRemsima®.VisitageneraleedEOD:Nonostante netto miglioramento delle manifestazioni originarie dipsoriasi e della componente articolare, il paziente presenta ancoralesionimarcatamenteeritematoseedesquamantisuvoltoemani, incorrispondenzadellequaliassumonocarattereessudativoPASI:6PAINVAS:0*  Terapiadomiciliare:*  Siconsigliagradualeriduzionedelcorticosteroidesistemico,*  Terapiatopica(Desossimetasoneedemollienti)

Infliximab5mg/Kg

IIinfusione

…successivamentealla

IIinfusione

EPATOPATIA

PIASTRINOPENIA

FLAREPARADOSSO

TakeHomeMessages

Attenzionenellaattribuzionedinessocausaletraeventiclinicie

terapiadifondo…

Impegnomultidisciplinarenellagestionedellecomorbiditàeeventiavversi/intercorrenti

Responsabilitàdellesceltecliniche:

Sceltadisospendereterapiaimportantequantoladecisione

diintraprenderla