S.C. MEDICINA GENERALERESPONSABILE DR. LUIGI ROFFI

ABULATORIO DI REUMATOLOGIATEL. 02 57998382

VIDEOCAPILLAROSCOPIA

DR.SSA BELAI BEYENE NEBIAT : N.BELAI@ICP.MI.IT DR.SSA LAURA GIULIA BETTAZZI : LAURA.BETTAZZI@ICP.MI.IT

SCLERODERMIASCLERODERMIA

In greco antico, la parola Sclerodermia significa letteralmente PELLE DURAPELLE DURA

La prima descrizione della patologia è stata del Dott. Carlo Curzio nel 1753

La Sclerosi Sistemica Sclerosi Sistemica è un disordine autoimmuneautoimmune caratterizzato da una progressiva fibrosi che coinvolge la cute e gli organi interni, causata da una vasculopatia periferica.

Sclerodermia = Sclerosi SistemicaSclerodermia = Sclerosi Sistemica

Non è una malattia cutanea, ma una Non è una malattia cutanea, ma una patologia sistemica, con una predominanza patologia sistemica, con una predominanza nel nel sesso femminilesesso femminile

Linee guida per la diagnosi della Sclerosi Sistemica (Sclerodermia)

La Sclerosi SistemicaLa Sclerosi Sistemicauna patologia multiorganouna patologia multiorgano

Adapted from http://www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/

Vasculopatia Vasculopatia funzionale e funzionale e strutturalestrutturale

Citochine profibrotiche

Danno Endoteliale

Attivazione dei leucociti

Proliferazione

Superproduzione di ECM

FibrosiFibrosi

Iperattivazione dei fibroblastiTGFb

Citochine infiammatorie

La Sclerosi Sistemica inizia come un disturbo infiammatorio del microcircolo, ma esita in una sovrarisposta riparatoria che è alla base dello sviluppo della fibrosi d’organo

1. Occlusione Vascolare2. Proliferazione dei miociti

e dell’endotelio3. Deposizione di Fibrina4. Fibrosi perivascolare

Danno vascolareDanno vascolare

Ischemia tissutaleIschemia tissutale

M.Hasegawa: Arteriographic evaluation of vascular changes of the extremities in patients with systemic sclerosis. 2006 Clin. Lab. Invest.1159-1164

Le arterie del microcircolo subiscono un processo di rimodellamento che determina una perdita di funzionalità del vaso, con conseguente disturbo trofico del tessuto

Classificazione della Sclerodermia

La Sclerodermia si manifesta sotto due forme:

a)a)- Sclerosi Sistemica Limitata- Sclerosi Sistemica Limitata

b)b)- Sclerosi Sistemica Diffusa- Sclerosi Sistemica Diffusa

Sclerosi Sistemica limitata• Fenomeno di Raynaud di vecchia data• Tardivo interessamento d’organo (dopo 10-15 anni

dalla diagnosi): ipertensione arteriosa polmonare, fibrosi polmonare modesta (perlopiù delle basi polmonari), (C.R.E.S.T.) , calcificazioni cutanee, teleangectasie, interessamento gastrointestinale

• Videocapillaroscopia: capillari dilatati, megacapillari, perdita capillare.

• Autoanticorpi: anti-centromero

Sclerosi Sistemica diffusa• Alterazioni cutanee (edema, ispessimento) nel

primo anno dalla comparsa del fenomeno di Raynaud

• Precoce interessamento d’organo (nei primi due-tre anni): fibrosi polmonare interstiziale, crisi renale sclerodermica, interessamento gastrointestinale, ulcere digitali e miocardiopatia

• Videocapillaroscopia: capillari dilatati, megacapillari, perdita capillare

• Autoanticorpi: anti-Scl 70 o anti-topoisomerasi

Il SospettoIl Sospetto

Il 98% dei pazienti con Sclerosi Sistemica ha come primo segno il Fenomeno di Raynaud, che pertanto diventa il segno patognomonico fondamentale

Il Fenomeno di RaynaudIl Fenomeno di RaynaudIl fenomeno di Raynaud è un disturbo della circolazione cutanea

scatenato dal freddo e talora da stress emotivi. E’caratterizzato da una prima fase bianca ischemica, seguita da una fase cianotica secondaria alla stasi ematica ed infine da una fase rossa di iperemia associata a dolore

8 April 2023 Presentation title 11

Fenomeno di Raynaud PrimarioFenomeno di Raynaud Primario

Nella maggior parte dei casi il fenomeno di Raynaud non si associa ad alcuna malattia e viene pertanto indicato come primario.

E’ caratterizzato da una condizione vasospastica che determina una ridotta reattività agli stimoli termici e non evolve mai in danno trofico.

Presentation title 14

In una percentuale minore precede e/o accompagna malattie del tessuto connettivo, sclerodermia in particolare. In tali casi viene definito fenomeno di Raynaud secondario.

Il Fenomeno di Raynaud Secondario a Sclerodermia è caratterizzato da una prima fase vasospastica che poi evolve in un quadro di proliferazione tissutale intraluminale, determinante un processo di ischemia dei tessuti a valle delle arteriole interessate.

Fenomeno di Raynaud Secondario

Il SospettoIl SospettoLa clinica del Fenomeno di Raynaud

Caratteristiche Primario Secondario a connettivitiDistribuzione Simmetrica Asimmetrica/Simmetrica

Età di insorgenza 12-14 anni 30-50 anniFamiliarità Presente Assente

Stagionalità Presente AssenteDurata Breve Prolungata

Ulcere trofiche Assenti PresentiCapillaroscopia Normale PatologicaAutoanticorpi Assenti Presenti

I pazienti con fenomeno di Raynaud primario devono eseguire comunque un monitoraggio annuale per mezzo della capillaroscopia, perché il 20% dei Raynaud primari, a 10 anni può slatentizzare un quadro di malattia sottostante non evidenziabile precocemente.

Black C. 1° Systemic Sclerosis World Congress, Florence 2010

I pazienti con Fenomeno di Raynaud I pazienti con Fenomeno di Raynaud ““Sospetto Primario” non sono al sicuroSospetto Primario” non sono al sicuro

Dal Sospetto alla Diagnosi di Sclerodermia

La diagnosi è basata su tre elementi fondamentali:

1.Criteri clinici: sono utili per sospettare un Fenomeno di Raynaud secondario a connettiviti2.Ricerca degli Autoanticorpi: un semplice prelievo di sangue presso un Centro Specializzato può indirizzare la diagnosi3.Capillaroscopia Periungueale: semplice esame non invasivo che permette di esaminare l’architettura del letto capillare periungueale. Rappresenta la metodica di elezione per il riconoscimento della microangiopatia sclerodermica

L'esame capillaroscopico permette di determinare la morfologia e la densità dei capillari cutanei.

La maggior parte della micro-vascolarizzazione della cute risiede appunto a livello delle papille dermiche, 1-2 mm al di sotto dell'epidermide

La serie di capillari dermici si mantiene parallela alla superficie della pelle solamente a livello della piega ungueale delle dita dei piedi e delle mani . Muovendosi prossimalmente lungo le dita verso la mano, l'orientamento dei capillari cambia divenendo perpendicolare o obliquo rispetto alla superficie

La Capillaroscopia

Il Vidocapillaroscopio

L'introduzione nella biomicroscopia in vivo del video-imaging ha permesso di

quantificare e standardizzare i parametri morfologici e di determinare con precisione la microangiotettonica

distrettuale della rete microvascolare

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Capillaroscopia in soggetto normale

Un capillare per papilla

Capillari omogenei per dimensione e distribuzione

Anse ad “U” ed assi maggiori dei capillari paralleli

Buona visibilità e nessuna anomalia morfologica

8 April 2023 Presentation title 23

Fase iniziale Sclerodermia

“EARLY Scleroderma pattern”

Espressione di pochi capillari giganti e poche emorragie

Nessuna perdita di capillari

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Fase attiva Sclerodermia

“ACTIVE Scleroderma pattern”

Numerosi capillari giganti ed emorragie

Perdita moderata di capillari

Assenza ramificazione dei capillari

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Fase tardiva Sclerodermia

“LATE Scleroderma pattern”

Capillari giganti Perdita grave di capillari con estese aree avascolari

Architettura radicalmente cambiata: angiogenesi e capillari ramificati.

dal Fenomeno di Raynaud alle Ulcere Digitali

• Il fenomeno di Raynaud si complica spesso, in corso di sclerodermia, con ulcere cutanee.

• In tali casi, oltre alla terapia vasodilatatrice intensiva, sono necessari adeguati provvedimenti locali, che vanno attuati da personale specializzato in grado di riconoscere e valutare le caratteristiche delle ulcere e la presenza o meno di una eventuale infezione.

Ulcera cutanea

Interessano le aree cutanee acrali o con retrazione cutanea e sottoposte a microtraumi

Ulcera attiva: nelle fasi edematosa ed atrofica, possibile evoluzione in necrosi e gangrena

Epidemiologia delle Ulcere Digitali

• Il 30-35 % dei pazienti affetti da Sclerodermia ha una storia di Ulcere Digitali

• Il 15-25 % di questi manifesta Ulcere Digitali attive

Korn JH et al. Arthritis Rheum 2004; 50:3985-93. Denton CP, Korn JH. Scleroderma Care Res 2003; 1:12-20.

Ulcere alle punta delledita e Fenomeno di

Raynaud

Ulcera, necrosi ed infezione

Ulcera digitale e Calcinosi

Ulcere alle punte delle dita e sulle articolazioni

Ulcere e gangrena

Ulcere digitali attive in pazientecon Sclerosi Sistemica

Paziente predisposto allo sviluppo di Ulcere digitali

CSURI>2,94

“I pazienti con ulcere recidivanti, rappresentano un sottogruppo che può beneficiare di trattamenti farmacologici mirati, che vanno oltre l’applicazione dei classici vasodilatatori”

Hachulla et al. J Rheumatol 2007 vol 34 pp 2423-2430

dalla teoria alla praticaMMGMMG Fenomeno di RaynaudFenomeno di Raynaud ReumatologoReumatologo

Caratteristiche Primario Secondario a connettivitiDistribuzione Simmetrica Asimmetrica/Simmetrica

Età di insorgenza 12-14 anni 30-50 anniFamiliarità Presente Assente

Stagionalità Presente AssenteDurata Breve Prolungata

Uncere trofiche Assenti PresentiCapillaroscopia Normale PatologicaAutoanticorpi Assenti Presenti

Capillaroscopia Anticorpi

DIAGNOSI

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