Post on 27-May-2015
DSA: come leggere una diagnosi
ADHD
dr. Antonio Salandi
Neuropsichiatra Infantile
IRCCS EUGENIO MEDEA
Associazione La Nostra Famiglia - Bosisio Parini
antonio.salandi@bp.lnf.it
quali codici….
F81 Disturbi specifici delle abilità scolastiche
F81.0 DISLESSIA
F81.1 DISORTOGRAFIA
F81.2 DISCALCULIA
F81.3 DISTURBI SPECIFICI MISTI
F 82 Disturbo evolutivo specifico della
funzione motoria
DISGRAFIA (F 82)
F 83 Disturbi evolutivi specifici misti
a disturbi evolutivi specifici del linguaggio si
associano disturbi evolutivi specifici delle
abilità scolastiche e delle funzioni motorie
(ma nessun disturbo prevale in maniera tale
da costituire la diagnosi principale)
F 81.9 Disturbi evolutivi delle abilità
scolastiche non specificate
non sono disturbi specifici di apprendimento
non hanno un ritardo mentale ma un QI
limite(71-85)
ma presentano una significativa disabilità
nell'apprendimento (deficitarie la lettura, scrittura
e calcolo)
Il PRINCIPALE CRITERIO necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della “DISCREPANZA”
tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza
generale (adeguata per l’età cronologica).
le altre caratteristiche:
1. carattere “evolutivo” di questi disturbi
2. età minima per la diagnosi
3. diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive
4. quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità); conseguente eterogeneità dei profili funzionali e di espressività dei DSA
5. carattere neurobiologico delle anomalie processuali
Diversa espressività del disturbo nelle
varie fasi evolutive
Per il variare di
richieste didattiche (e relativi insegnamenti)
evoluzione delle abilità
abilità coinvolte nei processi (lettura o scrittura o calcolo)
caratteristiche del disturbo
quale evoluzione
Dipende da:
IL TIPO DI D.S.A. (solo scrittura, lettura+scrittura+calcolo, ecc.?)
LA GRAVITA’ (in termini di severità della disabilità)
LE ABILITA’ COGNITIVE PRESENTI (bagaglio cognitivo generale,
abilità linguistiche, ecc
IL TIPO e IL GRADO di un’eventuale COMORBILITA’
LA PRECOCITA’ ed ADEGUATEZZA DELLA PRESA IN CARICO e
DELL’INTERVENTO
LA VULNERABILITA' PERSONALE E FAMILIARE
(ad es. PREDISPOSIZIONI PSICOPATOLOGICHE)
Ad un polo del continuum…
Disortografia isolata
Diagnosi precoce
Brillanti intelligenza e abilità verbali
Buon percorso abilitativo durante la scuola primaria
All’altro polo…
DSA misto
Diagnosi tardiva
Intelligenza ai limiti della norma.
Disturbo da deficit dell’attenzione in comorbilità.
DSA mal gestito a scuola e sviluppo di importante
demotivazione e tratti oppositivi.
Anche se esistono alcune difformità (anche a livello
internazionale) su come concettualizzare ed applicare il
criterio della “discrepanza”, esiste un sostanziale accordo
sul fatto che:
la compromissione dell’abilità specifica deve essere
significativa, che significa inferiore a 2ds dai valori
normativi attesi per l’età o la classe frequentata
(qualora non coincida con l’età del bambino)
il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che
significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un
valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l’età.
In medicina il criterio di normalità
è il valore MEDIA +/- 2 Deviazioni Standard
QUALE LA DIFFICOLTA’ PRINCIPALE?
GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE
nel profilo funzionale di ogni ragazzo con DSA:
ciascuno ha diversi punti di forza e di debolezza
Per effettuare una DIAGNOSI CLINICA devono
essere valutati i seguenti aspetti
livello cognitivo generale (valutazione psicometrica)
competenze strumentali: lettura-scrittura-calcolo
PERTANTO NON È SUFFICIENTE
LA DIAGNOSI CLINICA
MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA
PRECISA DIAGNOSI FUNZIONALE
CHE DEFINISCA
1. le potenzialità di base
2. l’entità del disturbo
3. le difficoltà associate
4. ed eventuali comorbilità
PROTOCOLLO
Test intellettivo
Lettura brano
Lettura parole, non-parole
Dettato parole, non-parole, frasi
Comprensione brano
Strutturazione testo (qualitativo)
Prove metafonologiche
Prove sulle abilità aritmetiche
COMORBILITA’ E DIFFICOLTA’ ASSOCIATE
Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e proprio dist. del linguaggio);
Difficoltà attentive e ADHD;
Difficoltà nella memoria visiva ed uditiva;
Difficoltà di organizzazione visuo-spaziale;
Difficoltà nella coordinazione motoria (disprassie);
Difficoltà emotive, disturbi del comportamento o dell’umore.
COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
A volte solo la diagnosi clinica;
A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale;
in assenza di una dettagliata diagnosi funzionale
come possono gli insegnanti impostare una
efficace didattica?
COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
Il clinico, per effettuare una dettagliata analisi funzionale,
si concentra e approfondisce prevalentemente le
difficoltà e le debolezze del ragazzo
Per impostare un adeguato percorso didattico la scuola
ha necessità invece di conoscere e di partire anche dai
punti di forza, dalle risorse del ragazzo!
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
1. assetto emotivo:
debolezza del Sé scolastico
stato di demoralizzazione e bassa autostima
demotivazione ed apatia
il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con disturbo di
apprendimento puo’essere considerato un disturbo depressivo minore
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
2. competenze cognitive
• livello cognitivo generale e possibili discrepanze
• lo stile cognitivo e relativa flessibilità
• la conoscenza dei processi cognitivi implicati in
un compito (metacognitivo)
• la capacità di pianificare/organizzare una attività
e relativo controllo (funzioni esecutive)
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
3. abilità linguistiche
• capacità espressive (fluenza, lessico, morfo-
sintassi)
• capacità recettive (terminologie ed a livello
frasale)
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
4. memorie
• verbale (vocaboli, definizioni, nozioni, ciò che si
ascolta)
• visiva(punti sulle cartine, schemi, mappe, figure
piane e solide..)
• a breve termine, a lungo termine, di lavoro
BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
5. abilità visuo-spaziale e prassiche
• gestione spazio sul foglio
• coordinazione fine manuale
• percezione/comprensione relazioni spaziali
CASO CLINICO
Disturbo Misto Specifico degli Apprendimenti“
(lettura, scrittura e calcolo)
in esito di pregresso disturbo linguistico
Primo anno di scuola secondaria di primo grado
In passato logopedia per DSL e successivo trattamento
riabilitativo per recupero di lettura e scrittura (Bakker lettura
e scrittura)
SCALA PSICOMETRICA
Livello cognitivo nella fascia della norma con un profilo disarmonico a
sfavore delle competenze verbali (alla scala WISC-III QI tot=98;
QIV=86; QIP=110)
Prove verbali: informazioni pp=10; somiglianze pp=8; aritmetica
pp=3; vocabolario pp=9; comprensione pp=10; memoria di cifre pp=4;
Prove operative: completamento di figure pp=12; cifrario pp=7; storie
figurate pp=14; disegno con cubi pp=11; ricostruzione di oggetti pp=13;
ricerca di simboli pp=8; labirinti pp=8).
COMPETENZE LINGUISTICHE
si rilevano alcune difficolta' residue:
Alle prove di approfondimento delle abilita' morfosintattiche
emergono ancora difficolta' significative nell'utilizzo della
morfologia legata, soprattutto nella morfologia nominale (ed in
particolare nella derivazione plurale di parole e non parole)
Nella valutazione delle competenze semantico-lessicali la
prestazione risulta generalmente adeguata.
L'esposizione orale e' stata indagata attraverso una narrazione su
base visiva e la sintesi verbale di un brano letto: nella prima la
narrazione risulta adeguata dal punto di vista lessicale e
morfosintattico anche se con enunciati semplici e ancorati
all'immagine descritta, Nella seconda si conferma quanto emerso
dalle prove strutturate.
APPRENDIMENTO SCOLASTICO
La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' (Richiesta di
Attenzione) ne' per correttezza (Richiesta di Attenzione).
Dal punto di vista qualitativo, si rilevano soprattutto inesatte letture di sillabe e parole, alcune omissioni e
aggiunte di sillabe.
La comprensione su lettura autonoma di un testo informativo previsto per la classe frequentata (prova
strutturata con domande a scelta multipla) non risulta adeguata (Richiesta di Attenzione);
Le competenze di scrittura sono state valutate attraverso la "Prova di Dettato", in cui Giada mostra
difficolta' significative: numerosi errori di segmentazione (non solo in presenza di apostrofi) ed ortografici
(in particolare nell'uso della "q"), sporadici errori fonologici, di raddoppio e di accento.
Dal punto di vista esecutivo la scrittura risulta lenta nel corsivo, adeguata nello stampatello. Il tratto
grafico e' ben controllato e sufficientemente chiaro sia in stampato maiuscolo che in corsivo.
In ambito matematico, sono state indagate le competenze acquisite nell'anno accademico precedente a
quello da lei frequentato; queste risultano insufficienti. Giada mostra alcune incertezze nel calcolo scritto
(Richiesta di Attenzione), in particolare nelle sottrazioni e moltiplicazioni inoltre non ha ancora acquisito
la capacita' di svolgere divisioni a due cifre. Anche la conoscenza del sistema numerico non e' del tutto
adeguata (Richiesta di Attenzione), con particolari difficolta' nella trasformazione in cifre. Difficolta'
maggiori si riscontrano nell'accuratezza e nella velocita' del calcolo a mente e nel recupero di fatti
numerici (Richiesta di Intervento Immediato). Nel complesso la rapidita' di svolgimento e' carente
(Richiesta di Intervento Immediato). La prestazione risulta adeguata nella conoscenza del sistema
numerico nelle sue proprieta' quantitative e ordinali e del codice arabico di transcodifica. Dal punto di
vista qualitativo, lo svolgimento di un problema aritmetico conferma le difficolta' precedentemente
esposte e il ragionamento necessita strategie di supporto
L’ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo
di origine neurobiologica
che interferisce col normale svolgimento delle comuni
attività quali andare a scuola, giocare con i
coetanei, convivere in famiglia ecc..
e’ un disturbo dell’autoregolazione del
comportamento che si manifesta
soprattutto con difficoltà di mantenimento
dell’attenzione, (gestione dello sforzo
cognitivo in genere), del controllo motorio
e delle risposte impulsive.
LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO
CON ADHD
Il bambino non riesce
a regolare
Il livello di motivazione,
la fiducia nell’impegno
e nello sforzo
Il processo di pianificazione
e soluzione di problemi
il suo livello di autostima
La risposta alle emozioni
(es: rabbia o frustrazione)
il suo comportamento con
gli altri rispettando
le regole sociali
La tendenza a dare
una risposta in modo
precipitoso
e impulsivo
La sua capacità di
concentrazione
e di attenzione sostenuta
nel tempo
Il suo comportamento motorio
Vio, Marzocchi e Offredi
“Il bambino con deficit di attenzione/iperattività”. Trento, Erickson 1999
I SINTOMI PRINCIPALI
1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo
sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito
2. IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività
motoria
3. IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o a inibire
comportamenti che sono in quel momento inadeguati
sintomi d’inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
2. Labilità attentiva
3. Sembra non ascoltare quando si parla con
lui/lei
4. Non segue le istruzioni, non porta a termine
le attività
5. Ha difficoltà a organizzarsi
6. Evita le attività che richiedano attenzione
prolungata, come i compiti ecc
7. Perde gli oggetti
8. È facilmente distraibile da stimoli esterni
9. Si dimentica facilmente cose abituali
sintomi d’iperattività
1. In continua agitazione, muove
con irrequietezza mani e piedi
o si agita sulla sedia
2. Lascia il proprio posto a
sedere in classe o in altre
situazioni in cui ci
aspetta che resti seduto
3. Maldestro nei movimenti
4. Ha difficoltà a giocare in
modo tranquillo
5. E’ sempre “sotto
pressione” o agisce
come se fosse
“motorizzato”
6. Spesso parla troppo
sintomi d’impulsività
1. Fa fatica a rispettare le
richieste a lui rivolte ed i ruoli
assegnati
2. Non riesce ad attendere una
gratificazione
3. Intraprende azioni pericolose
senza aver considerato prima
le possibili conseguenze
negative.
4. Parla e agisce
precipitosamente, prima di
aver riflettuto
sintomi d’impulsività
5. “Spara” le risposte prima
che le domande siano state
completate
6. Non rispetta il proprio
turno.
7. Interrompe gli altri o è
invadente nei loro
confronti: si intromette
nelle conversazioni o nei
giochi
SINTOMI SECONDARI
derivano dalla interazione tra le
caratteristiche primarie del disturbo e
l’ambiente
costituiscono una ricaduta dei sintomi
primari sul comportamento
SINTOMI SECONDARI
scarso rendimento scolastico
bassa autostima e scarsa opinione di sé
difficoltà nel gestire i rapporti sociali
aggressività verbale o fisica (solo in alcuni
casi)
SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO
indipendente dal livello intellettivo di base che può
essere anche molto buono
difficoltà nella capacità riflessiva e nel dialogo interno
il deficit non è collocabile a livello dei processi
metacognitivi (nella norma) ma in quelli di controllo
presentano una significativa difficoltà nella regolazione
dei processi cognitivi ed una scarsa capacità di
attivare strategie efficaci e flessibili (adeguate al
compito)
DIFFICOLTÀ RELAZIONALI
emarginazione da parte dei coetanei
scarse amicizie durature
tendenza all’isolamento
rapporti con b/i più piccoli oppure instabili
scarsa capacità di cogliere indici sociali non
verbali
BASSA AUTOSTIMA
demoralizzazione
scarsa fiducia in sé
sentimenti di inadeguatezza
solitudine
rischio di disturbo depressivo, ansioso,
comportamentale
3-5% nella
popolazione di
bambini
in età scolare
PrISMA study
Osservazione clinica
Esame medico e neurologico
Questionari standardizzati ed interviste strutturate o
semistrutturate
Valutazione cognitiva, del linguaggio, degli apprendimenti e
delle funzioni neuropsicologiche.
Valutazione dell’adattamento sociale
Informazioni fornite da fonti multiple e diversificate: genitori,
insegnanti ed educatori.
51
Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione dei sintomi;
Circa la metà dei soggetti continua a mostrare sintomi di inattenzione e iperattività accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed emozionali,scarso rendimento scolastico con abbandono (fino al 30% non completa l’obbligo scolastico), difficoltà occupazionali;
15-20% presenta come “cicatrice” del disturbo: alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE E
COMORBIDITA’
La diagnosi di ADHD è un processo difficile perché:
1. non esistono test diagnostici di per sé sufficienti a
identificarlo;
2. si base sulla raccolta di informazioni provenienti da
molteplici fonti;
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia
e la normalità
L’ADHD infatti si sviluppa su un continuum che va dal
normale al patologico
Un continuum tra normalità e patologia è presente in
gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia,
ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione)
la cui validità nosografica è fuori dubbio
È necessario individuare una soglia di rilevanza clinica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata
utilizzata come elemento per sostenere l’inconsistenza
nosografica del disturbo (i cosiddetti “bambini vivaci”)
Tale soglia è solitamente rappresentata dalla
compromissione funzionale
che il disturbo comporta,
anche se non bisogna dimenticare che essa dipende dal
contesto socio-culturale in cui l’individuo è inserito
COMORBIDITA’
disturbi che si associano all’ADHD
1. 70-80% dei soggetti ADHD presentano una
diagnosi in associazione
2. 30-50% almeno due diagnosi in associazione
3. la comorbidità condiziona l’espressività clinica, la
gravità, la prognosi, il trattamento.
89% DEI PAZIENTI HANNO UNO O PIÙ DI
UN DISTURBO ASSOCIATO
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della
Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)
64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia;
42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione;
25% Disturbo della Condotta (CD) ADORE Study
DSA
3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE
1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico
dell’ADHD (pseudo ADHD) come conseguenza di un disadattamento
scolastico e demotivazione
2. ADHD in comorbidità con DSA
3. ADHD causa DSA (?): iperattività ed inattenzione (stile cognitivo
impulsivo, frettolosità, inaccuratezza, deficit di controllo, demotivazione..)
possono favorire l’emergere di difficoltà di apprendimento