DSA: come leggere una diagnosi

ADHD

dr. Antonio Salandi

Neuropsichiatra Infantile

IRCCS EUGENIO MEDEA

Associazione La Nostra Famiglia - Bosisio Parini

antonio.salandi@bp.lnf.it

quali codici….

F81 Disturbi specifici delle abilità scolastiche

F81.0 DISLESSIA

F81.1 DISORTOGRAFIA

F81.2 DISCALCULIA

F81.3 DISTURBI SPECIFICI MISTI

F 82 Disturbo evolutivo specifico della

funzione motoria

DISGRAFIA (F 82)

F 83 Disturbi evolutivi specifici misti

a disturbi evolutivi specifici del linguaggio si

associano disturbi evolutivi specifici delle

abilità scolastiche e delle funzioni motorie

(ma nessun disturbo prevale in maniera tale

da costituire la diagnosi principale)

F 81.9 Disturbi evolutivi delle abilità

scolastiche non specificate

non sono disturbi specifici di apprendimento

non hanno un ritardo mentale ma un QI

limite(71-85)

ma presentano una significativa disabilità

nell'apprendimento (deficitarie la lettura, scrittura

e calcolo)

Il PRINCIPALE CRITERIO necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della “DISCREPANZA”

tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza

generale (adeguata per l’età cronologica).

le altre caratteristiche:

1. carattere “evolutivo” di questi disturbi

2. età minima per la diagnosi

3. diversa espressività del disturbo nelle varie fasi evolutive

4. quasi costante associazione ad altri disturbi (comorbilità); conseguente eterogeneità dei profili funzionali e di espressività dei DSA

5. carattere neurobiologico delle anomalie processuali

Diversa espressività del disturbo nelle

varie fasi evolutive

Per il variare di

richieste didattiche (e relativi insegnamenti)

evoluzione delle abilità

abilità coinvolte nei processi (lettura o scrittura o calcolo)

caratteristiche del disturbo

quale evoluzione

Dipende da:

IL TIPO DI D.S.A. (solo scrittura, lettura+scrittura+calcolo, ecc.?)

LA GRAVITA’ (in termini di severità della disabilità)

LE ABILITA’ COGNITIVE PRESENTI (bagaglio cognitivo generale,

abilità linguistiche, ecc

IL TIPO e IL GRADO di un’eventuale COMORBILITA’

LA PRECOCITA’ ed ADEGUATEZZA DELLA PRESA IN CARICO e

DELL’INTERVENTO

LA VULNERABILITA' PERSONALE E FAMILIARE

(ad es. PREDISPOSIZIONI PSICOPATOLOGICHE)

Ad un polo del continuum…

Disortografia isolata

Diagnosi precoce

Brillanti intelligenza e abilità verbali

Buon percorso abilitativo durante la scuola primaria

All’altro polo…

DSA misto

Diagnosi tardiva

Intelligenza ai limiti della norma.

Disturbo da deficit dell’attenzione in comorbilità.

DSA mal gestito a scuola e sviluppo di importante

demotivazione e tratti oppositivi.

Anche se esistono alcune difformità (anche a livello

internazionale) su come concettualizzare ed applicare il

criterio della “discrepanza”, esiste un sostanziale accordo

sul fatto che:

la compromissione dell’abilità specifica deve essere

significativa, che significa inferiore a 2ds dai valori

normativi attesi per l’età o la classe frequentata

(qualora non coincida con l’età del bambino)

il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che

significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un

valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l’età.

In medicina il criterio di normalità

è il valore MEDIA +/- 2 Deviazioni Standard

QUALE LA DIFFICOLTA’ PRINCIPALE?

GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE

nel profilo funzionale di ogni ragazzo con DSA:

ciascuno ha diversi punti di forza e di debolezza

Per effettuare una DIAGNOSI CLINICA devono

essere valutati i seguenti aspetti

livello cognitivo generale (valutazione psicometrica)

competenze strumentali: lettura-scrittura-calcolo

PERTANTO NON È SUFFICIENTE

LA DIAGNOSI CLINICA

MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA

PRECISA DIAGNOSI FUNZIONALE

CHE DEFINISCA

1. le potenzialità di base

2. l’entità del disturbo

3. le difficoltà associate

4. ed eventuali comorbilità

PROTOCOLLO

Test intellettivo

Lettura brano

Lettura parole, non-parole

Dettato parole, non-parole, frasi

Comprensione brano

Strutturazione testo (qualitativo)

Prove metafonologiche

Prove sulle abilità aritmetiche

COMORBILITA’ E DIFFICOLTA’ ASSOCIATE

Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e proprio dist. del linguaggio);

Difficoltà attentive e ADHD;

Difficoltà nella memoria visiva ed uditiva;

Difficoltà di organizzazione visuo-spaziale;

Difficoltà nella coordinazione motoria (disprassie);

Difficoltà emotive, disturbi del comportamento o dell’umore.

COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?

A volte solo la diagnosi clinica;

A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale;

in assenza di una dettagliata diagnosi funzionale

come possono gli insegnanti impostare una

efficace didattica?

COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?

Il clinico, per effettuare una dettagliata analisi funzionale,

si concentra e approfondisce prevalentemente le

difficoltà e le debolezze del ragazzo

Per impostare un adeguato percorso didattico la scuola

ha necessità invece di conoscere e di partire anche dai

punti di forza, dalle risorse del ragazzo!

BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….

1. assetto emotivo:

debolezza del Sé scolastico

stato di demoralizzazione e bassa autostima

demotivazione ed apatia

il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con disturbo di

apprendimento puo’essere considerato un disturbo depressivo minore

BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….

2. competenze cognitive

• livello cognitivo generale e possibili discrepanze

• lo stile cognitivo e relativa flessibilità

• la conoscenza dei processi cognitivi implicati in

un compito (metacognitivo)

• la capacità di pianificare/organizzare una attività

e relativo controllo (funzioni esecutive)

BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….

3. abilità linguistiche

• capacità espressive (fluenza, lessico, morfo-

sintassi)

• capacità recettive (terminologie ed a livello

frasale)

BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….

4. memorie

• verbale (vocaboli, definizioni, nozioni, ciò che si

ascolta)

• visiva(punti sulle cartine, schemi, mappe, figure

piane e solide..)

• a breve termine, a lungo termine, di lavoro

BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….

5. abilità visuo-spaziale e prassiche

• gestione spazio sul foglio

• coordinazione fine manuale

• percezione/comprensione relazioni spaziali

CASO CLINICO

Disturbo Misto Specifico degli Apprendimenti“

(lettura, scrittura e calcolo)

in esito di pregresso disturbo linguistico

Primo anno di scuola secondaria di primo grado

In passato logopedia per DSL e successivo trattamento

riabilitativo per recupero di lettura e scrittura (Bakker lettura

e scrittura)

SCALA PSICOMETRICA

Livello cognitivo nella fascia della norma con un profilo disarmonico a

sfavore delle competenze verbali (alla scala WISC-III QI tot=98;

QIV=86; QIP=110)

Prove verbali: informazioni pp=10; somiglianze pp=8; aritmetica

pp=3; vocabolario pp=9; comprensione pp=10; memoria di cifre pp=4;

Prove operative: completamento di figure pp=12; cifrario pp=7; storie

figurate pp=14; disegno con cubi pp=11; ricostruzione di oggetti pp=13;

ricerca di simboli pp=8; labirinti pp=8).

COMPETENZE LINGUISTICHE

si rilevano alcune difficolta' residue:

Alle prove di approfondimento delle abilita' morfosintattiche

emergono ancora difficolta' significative nell'utilizzo della

morfologia legata, soprattutto nella morfologia nominale (ed in

particolare nella derivazione plurale di parole e non parole)

Nella valutazione delle competenze semantico-lessicali la

prestazione risulta generalmente adeguata.

L'esposizione orale e' stata indagata attraverso una narrazione su

base visiva e la sintesi verbale di un brano letto: nella prima la

narrazione risulta adeguata dal punto di vista lessicale e

morfosintattico anche se con enunciati semplici e ancorati

all'immagine descritta, Nella seconda si conferma quanto emerso

dalle prove strutturate.

APPRENDIMENTO SCOLASTICO

La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' (Richiesta di

Attenzione) ne' per correttezza (Richiesta di Attenzione).

Dal punto di vista qualitativo, si rilevano soprattutto inesatte letture di sillabe e parole, alcune omissioni e

aggiunte di sillabe.

La comprensione su lettura autonoma di un testo informativo previsto per la classe frequentata (prova

strutturata con domande a scelta multipla) non risulta adeguata (Richiesta di Attenzione);

Le competenze di scrittura sono state valutate attraverso la "Prova di Dettato", in cui Giada mostra

difficolta' significative: numerosi errori di segmentazione (non solo in presenza di apostrofi) ed ortografici

(in particolare nell'uso della "q"), sporadici errori fonologici, di raddoppio e di accento.

Dal punto di vista esecutivo la scrittura risulta lenta nel corsivo, adeguata nello stampatello. Il tratto

grafico e' ben controllato e sufficientemente chiaro sia in stampato maiuscolo che in corsivo.

In ambito matematico, sono state indagate le competenze acquisite nell'anno accademico precedente a

quello da lei frequentato; queste risultano insufficienti. Giada mostra alcune incertezze nel calcolo scritto

(Richiesta di Attenzione), in particolare nelle sottrazioni e moltiplicazioni inoltre non ha ancora acquisito

la capacita' di svolgere divisioni a due cifre. Anche la conoscenza del sistema numerico non e' del tutto

adeguata (Richiesta di Attenzione), con particolari difficolta' nella trasformazione in cifre. Difficolta'

maggiori si riscontrano nell'accuratezza e nella velocita' del calcolo a mente e nel recupero di fatti

numerici (Richiesta di Intervento Immediato). Nel complesso la rapidita' di svolgimento e' carente

(Richiesta di Intervento Immediato). La prestazione risulta adeguata nella conoscenza del sistema

numerico nelle sue proprieta' quantitative e ordinali e del codice arabico di transcodifica. Dal punto di

vista qualitativo, lo svolgimento di un problema aritmetico conferma le difficolta' precedentemente

esposte e il ragionamento necessita strategie di supporto

L’ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo

di origine neurobiologica

che interferisce col normale svolgimento delle comuni

attività quali andare a scuola, giocare con i

coetanei, convivere in famiglia ecc..

e’ un disturbo dell’autoregolazione del

comportamento che si manifesta

soprattutto con difficoltà di mantenimento

dell’attenzione, (gestione dello sforzo

cognitivo in genere), del controllo motorio

e delle risposte impulsive.

LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO

CON ADHD

Il bambino non riesce

a regolare

Il livello di motivazione,

la fiducia nell’impegno

e nello sforzo

Il processo di pianificazione

e soluzione di problemi

il suo livello di autostima

La risposta alle emozioni

(es: rabbia o frustrazione)

il suo comportamento con

gli altri rispettando

le regole sociali

La tendenza a dare

una risposta in modo

precipitoso

e impulsivo

La sua capacità di

concentrazione

e di attenzione sostenuta

nel tempo

Il suo comportamento motorio

Vio, Marzocchi e Offredi

“Il bambino con deficit di attenzione/iperattività”. Trento, Erickson 1999

I SINTOMI PRINCIPALI

1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo

sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito

2. IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività

motoria

3. IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o a inibire

comportamenti che sono in quel momento inadeguati

sintomi d’inattenzione

1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione

2. Labilità attentiva

3. Sembra non ascoltare quando si parla con

lui/lei

4. Non segue le istruzioni, non porta a termine

le attività

5. Ha difficoltà a organizzarsi

6. Evita le attività che richiedano attenzione

prolungata, come i compiti ecc

7. Perde gli oggetti

8. È facilmente distraibile da stimoli esterni

9. Si dimentica facilmente cose abituali

sintomi d’iperattività

1. In continua agitazione, muove

con irrequietezza mani e piedi

o si agita sulla sedia

2. Lascia il proprio posto a

sedere in classe o in altre

situazioni in cui ci

aspetta che resti seduto

3. Maldestro nei movimenti

4. Ha difficoltà a giocare in

modo tranquillo

5. E’ sempre “sotto

pressione” o agisce

come se fosse

“motorizzato”

6. Spesso parla troppo

sintomi d’impulsività

1. Fa fatica a rispettare le

richieste a lui rivolte ed i ruoli

assegnati

2. Non riesce ad attendere una

gratificazione

3. Intraprende azioni pericolose

senza aver considerato prima

le possibili conseguenze

negative.

4. Parla e agisce

precipitosamente, prima di

aver riflettuto

sintomi d’impulsività

5. “Spara” le risposte prima

che le domande siano state

completate

6. Non rispetta il proprio

turno.

7. Interrompe gli altri o è

invadente nei loro

confronti: si intromette

nelle conversazioni o nei

giochi

SINTOMI SECONDARI

derivano dalla interazione tra le

caratteristiche primarie del disturbo e

l’ambiente

costituiscono una ricaduta dei sintomi

primari sul comportamento

SINTOMI SECONDARI

scarso rendimento scolastico

bassa autostima e scarsa opinione di sé

difficoltà nel gestire i rapporti sociali

aggressività verbale o fisica (solo in alcuni

casi)

SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO

indipendente dal livello intellettivo di base che può

essere anche molto buono

difficoltà nella capacità riflessiva e nel dialogo interno

il deficit non è collocabile a livello dei processi

metacognitivi (nella norma) ma in quelli di controllo

presentano una significativa difficoltà nella regolazione

dei processi cognitivi ed una scarsa capacità di

attivare strategie efficaci e flessibili (adeguate al

compito)

DIFFICOLTÀ RELAZIONALI

emarginazione da parte dei coetanei

scarse amicizie durature

tendenza all’isolamento

rapporti con b/i più piccoli oppure instabili

scarsa capacità di cogliere indici sociali non

verbali

BASSA AUTOSTIMA

demoralizzazione

scarsa fiducia in sé

sentimenti di inadeguatezza

solitudine

rischio di disturbo depressivo, ansioso,

comportamentale

3-5% nella

popolazione di

bambini

in età scolare

PrISMA study

Osservazione clinica

Esame medico e neurologico

Questionari standardizzati ed interviste strutturate o

semistrutturate

Valutazione cognitiva, del linguaggio, degli apprendimenti e

delle funzioni neuropsicologiche.

Valutazione dell’adattamento sociale

Informazioni fornite da fonti multiple e diversificate: genitori,

insegnanti ed educatori.

51

Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione dei sintomi;

Circa la metà dei soggetti continua a mostrare sintomi di inattenzione e iperattività accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed emozionali,scarso rendimento scolastico con abbandono (fino al 30% non completa l’obbligo scolastico), difficoltà occupazionali;

15-20% presenta come “cicatrice” del disturbo: alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE E

COMORBIDITA’

La diagnosi di ADHD è un processo difficile perché:

1. non esistono test diagnostici di per sé sufficienti a

identificarlo;

2. si base sulla raccolta di informazioni provenienti da

molteplici fonti;

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia

e la normalità

L’ADHD infatti si sviluppa su un continuum che va dal

normale al patologico

Un continuum tra normalità e patologia è presente in

gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia,

ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione)

la cui validità nosografica è fuori dubbio

È necessario individuare una soglia di rilevanza clinica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata

utilizzata come elemento per sostenere l’inconsistenza

nosografica del disturbo (i cosiddetti “bambini vivaci”)

Tale soglia è solitamente rappresentata dalla

compromissione funzionale

che il disturbo comporta,

anche se non bisogna dimenticare che essa dipende dal

contesto socio-culturale in cui l’individuo è inserito

COMORBIDITA’

disturbi che si associano all’ADHD

1. 70-80% dei soggetti ADHD presentano una

diagnosi in associazione

2. 30-50% almeno due diagnosi in associazione

3. la comorbidità condiziona l’espressività clinica, la

gravità, la prognosi, il trattamento.

89% DEI PAZIENTI HANNO UNO O PIÙ DI

UN DISTURBO ASSOCIATO

Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della

Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)

64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia;

42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione;

25% Disturbo della Condotta (CD) ADORE Study

DSA

3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE

1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico

dell’ADHD (pseudo ADHD) come conseguenza di un disadattamento

scolastico e demotivazione

2. ADHD in comorbidità con DSA

3. ADHD causa DSA (?): iperattività ed inattenzione (stile cognitivo

impulsivo, frettolosità, inaccuratezza, deficit di controllo, demotivazione..)

possono favorire l’emergere di difficoltà di apprendimento