il laboratorio nella diagnosi della celiachia

d.ssa Romito Alessandra Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio OMV – ASLTO2

29 dicembre 2012

Gli anticorpi celiaco-correlati nella diagnosi di

celiachia

Quali sono ?

1958 Berger Anti-gliadina AGA

1971 Seah Anti-reticolina ARA

1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA

1986 Karpati Anti-digiuno JAB

1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG

2004 Clemente Anti-actina AAA

LA STORIA …

Gli anticorpi anti-actina (AAA)

MG Clemente et al. Immune reaction against the

cytoskeleton in coeliac disease. Gut 2000; 47: 520-6

Gli anticorpi anti-actina (AAA)

sono sicuramente un marker di atrofia intestinale; rispetto agli anticorpi

tradizionali sono in grado di discriminare i soggetti con atrofia di

grado maggiore ma ciò e’ ininfluente da un punto di vista clinico (non esiste correlazione tra grado di atrofia e

severità dei sintomi)

Gli anticorpi anti-actina (AAA)

Positività per ASMA di tipo T/G (riferibile ad ac.

anti-actina)

1958 Berger Anti-gliadina AGA

1971 Seah Anti-reticolina ARA

1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA

1986 Karpati Anti-digiuno JAB

1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG

2004 Clemente Anti-actina AAA

LA STORIA …

TUTTI DI CLASSE IgA !

1958 Berger Anti-gliadina AGA

1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA

1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG

Gli anticorpi celiaco-correlati…

• prevalenza nella popolazione generale 1/400 – 1/2.000

• tra i celiaci prevalenza 1.7 -3%

• solitamente negativi i comuni anticorpi celiaco-correlati

• gli equivalenti IgG degli anticorpi solitamente dosati (AGA,

EMA, tTG) sono utili nella diagnosi; promettenti gli

antigliadina deamidata.

F Cataldo et al. Gut 2000; 47:366-369

Sugai E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1112–7.

Volta U et al. J Clin Gastroenterol 2010;44:186–90.

...e a proposito di deficit di IgA

gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)

26 studi

Hill ID Gastroenterology 2005; 128:s25-32

1

gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)

Gli AGA hanno sensibilità e specificità relativamente basse sia nell’adulto che nel bambino … Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore accuratezza degli AGA di classe IgA, rispetto agli EmA di classe IgA, nei bambini di età < 2-5 anni.

Ascher H et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 61–67 Burgin-Wolff A et al Arch Dis. Child 1991; 66: 941–947 Lagerqvist C et al. J Gastroenterol Nutr. 2008;47:428-35

1

gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1

1.1.13 Do not use immunoglobulin G (IgG) or immunoglobulin A (IgA) anti-gliadin antibody

(AGA) tests in the diagnosis of coeliac disease.

gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1

Kaukinen K et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:1428–33.

Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603

Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603

2010

gli anti-gliadina deamidata

gli anti-gliadina deamidata

EMA e tTG 2

Non operatore/dipendente

Operatore/dipendente

Tempo elevato

tTG: immunoenzimatica

Tempo elevato

EMA: immunofluorescenza

Costi elevati

Costi contenuti

Risultati semiquantitativi

Risultati quantitativi

Poco etico

positività con pattern classico “a nido d’ape” a carico della muscolaris mucosae del terzo distale esofago di scimmia

Muscolaris mucosae

Positività a basso titolo

Muscolaris mucosae

EMA negativo: positività per ASMA (immagine “speculare”)

Muscolaris mucosae

Ac. anti-sostanza intercellulare (anti-ICS): fluorescenza a carico della sostanza Intercellulare delle pliche

pliche

Ac. rivolti verso la membrana basale (anti-BMZ)

membrana basale

Ac. rivolti verso le cellule epiteliali basali: senza alcun significato clinico

Cellule epiteliali basali

Non operatore/dipendente

Operatore/dipendente

Tempo elevato

tTG: immunoenzimatica

Tempo elevato

EMA: immunofluorescenza

Costi elevati

Costi contenuti

Risultati semiquantitativi

Risultati quantitativi

Poco etico

Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54

EMA vs tTG 2

• sensibilità (> 93%) e specificita’ (> 98%) ottime per EMA e

tTG

• tTG vince per sensibilita’, EMA per specificita’

• la tTG è preferibile per motivi etici, per i costi e perché di

più facile lettura

Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54

2 EMA vs tTG

NICE 2009 statement

2.5.3 Evidence statements • The IgA tTGA and IgA EMA serological tests show high levels of sensitivity and specificity in the diagnostic process for coeliac disease. • Gliadin antibody serological tests show lower levels of sensitivity and specificity than tTGA and EMA. • Based on limited clinical evidence, combination testing with IgA tTGA and IgA EMA does not appear to substantially improve accuracy in the diagnostic process.

RMTLSN64T46Z133B

EMA, tTG (IgA-IgG), AGA (IgA-IgG) sospetta malattia celiaca

… questo è quanto accade ancora oggi …

34%

13% 10%

43%

dati del laboratorio Osp. Maria Vittoria

2010

… non è tutto oro quello che luccica ….

nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …

La sensibilita’ e’ sovrastimata perche’ ….

1) bias di pubblicazione

2) bias di selezione della casistica

Reeves GE et al. Eur J Gastroenterol Hepatol May 2006;18:493–501. Hadithi M et al. Ann Intern Med Sep 4 2007;147:294–302 CPC Boger et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:890–895

Bias

SENSIBILITA’ “reale” e’ stimata essere tra 62 e 85%

nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …

CPC Boger et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, 19:890–895

nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …

modificato da A.Tursi et al.Am J Gastroenterol 2001;96:1507–1510

“ “ A Tursi et al J of Clin Gastroenterol 2003; 36: 219-221

grado di atrofia

pre

vale

nza

e v

alo

re m

edio

EM

A

nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …

M Li et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:154-63

150 sieri (100 controlli sani, 50 celiaci) inviati in 20 laboratori,

dosati gli anti tTG

Sensibilita’ da 69% a 93%

Specificita’ da 96% a 100%

C’e’ bisogno di standardizzazione !

Cosa indicare in referto?

Cosa indicare in referto ?

Cosa indicare in referto ?

Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO

INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI

BIBLIOGRAFICI

Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA

“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”

-Sugai E et al. Clin.

Gastroenterol.Hepatol.

2006;4:1112–7.

-Volta U et al. J. Clin.

Gastroenterol

2010;44:186–90.

Sospetto deficit di IgA “nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG (o della DPG IgG)”

-Sugai E et al. Clin

Gastroenterol Hepatol

2006;4:1112–7.

-Volta U et al. J Clin

Gastroenterol

2010;44:186–90.

Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta

Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO

INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI

BIBLIOGRAFICI

Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA

“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”

-Sugai E et al. Clin

Gastroenterol Hepatol

2006;4:1112–7.

-Volta U et al. J Clin

Gastroenterol

2010;44:186–90.

Sospetto deficit di IgA

“nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG”

-Sugai E et al. Clin

Gastroenterol Hepatol

2006;4:1112–7.

-Volta U et al. J Clin

Gastroenterol

2010;44:186–90.

Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta

Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO

INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI

BIBLIOGRAFICI

Discordanza EMA/tTG

“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”

-Lewis NR et al.

Aliment Pharmacol

Ther 2006; 24, 47–54

Valori border-line tTG

“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”

-Volta et al.Expert Rev

Gastroenterol Hepatol

2010

-Simel: linee guida per la

diagnosi di laboratorio

della malattia celiaca

Richiesta di AGA nel soggetto adulto

“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto

Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta

Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO

INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI

BIBLIOGRAFICI

Discordanza EMA/tTG

“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata. ”

-Lewis NR et al. Aliment

Pharmacol Ther 2006;

24, 47–54

Valori border-line tTG

“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA. ”

-Volta et al.Expert Rev

Gastroenterol Hepatol

2010

-Simel: linee guida per la

diagnosi di laboratorio

della malattia celiaca

Richiesta di AGA nel soggetto adulto

“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto

Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta

Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO

INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI

BIBLIOGRAFICI

Discordanza EMA/tTG

“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”

-Lewis NR et al. Aliment

Pharmacol Ther 2006;

24, 47–54

Valori border-line tTG

“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”

-Volta et al.Expert Rev

Gastroenterol Hepatol

2010

-Simel: linee guida per la

diagnosi di laboratorio

della malattia celiaca

Richiesta di AGA nel soggetto adulto

“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto”

Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta

Y. Huang et al. / Clinical Biochemistry 45 (2012) 455–459

gli anticorpi nel follow-up

• ripetendo la biopsia duodenale

• con l’anamnesi alimentare

• con gli anticorpi celiaco-correlati

Come si verifica l’aderenza alla dieta?

• Capacità di riconoscere la perfetta aderenza alla

dieta

97% tTG

98% EMA

• Capacita’ di riconoscere errori nella dieta

52% tTG

62% EMA

• Capacita’ di riconoscere errori saltuari

31% t-TG

37% EMA

K Vahedi et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1079-1087

la DGP può avere un ruolo nel follow-up?

la DGP e la tTG hanno mostrato la stessa accuratezza diagnostica nel predire lo stato della mucosa intestinale dopo dieta aglutinata

la loro persistenza infatti è significativamente associata con la mancanza di miglioramento della mucosa intestinale mentre la loro scomparsa è espressione di recupero della stessa

Gli anticorpi convenzionali non sono molto accurati nel

monitorare l’aderenza alla dieta e una loro negatività non

corrisponde ad una normalizzazione dell’istologia

In attesa di marcatori più accurati è comunque raccomandato

il monitoraggio con tTG IgA

test rapidi

… LA DIAGNOSI FAI DA TE

Can Fam Physician 2009;55:151-3

… LA DIAGNOSI FAI DA TE

PERPLESSITA’ …

Riguardano:

-i test POC possono avere una elevata precisione per la diagnosi di MC se eseguiti in soggetti sintomatici però...

-deve ancora essere dimostrato che funzionino altrettanto bene se applicati a popolazioni meno selezionate...

- e se gestiti da personale non sanitario…

Statement 1.1.14: Do not use of self-tests and/or point-

of-care tests for coeliac disease as a substitute for

laboratory-based testing.

NICE 2009

… LA DIAGNOSI FAI DA TE

… LA DIAGNOSI FAI DA TE

… due parole di genetica

Come eseguire correttamente l’esame?

gli alleli A

DQ2 DQ8 1:7

DQ2 omozigote 1:10

DQ8 e DQB1*02 1:24

DQB1*02 omozigote 1:26

DQ2 1:35

DQ8 1:89

solo DQB1*02 1:210

solo A1*05 1:1842

altri alleli 1:2518

alto rischio

basso rischio

ASSENZA DI RISCHIO

Megiorni et al. Human Immunology 2009

La tipizzazione deve includere:

Come eseguire correttamente l’esame?

La tipizzazione deve includere:

gli alleli

per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!

A

B

C

Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04

è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote

Megiorni et al. Human Immunology 2009

Come eseguire correttamente l’esame?

La tipizzazione deve includere:

gli alleli

per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!

A

B

C

Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04

è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote

Megiorni et al. Human Immunology 2009

Come eseguire correttamente l’esame?

La tipizzazione deve includere:

gli alleli

controlli negativi e positivi

per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!

controlli negativi e positivi

A

B

C

D

Come eseguire correttamente l’esame?

For this reason HLA-DQ typing should be done by DNA testing for 4 alleles in

the HLA-DQ2 and DQ8 molecules.

Come refertare correttamente l’esame?

Come refertare correttamente l’esame?

Presso laboratori accreditati dalla Federazione Europea di Immunogenetica

Presso laboratori di Genetica Medica che rispondono ai requisiti di accreditamento SIGU

Presso laboratori con documentata esperienza nel campo della biologia molecolare

In quali laboratori eseguire l’indagine?

Contabilizzazione dell’indagine …

54,15 €

109,15 €

178,4 €

213,35 €

45,4 €