La Celiachia

LA CELIACHIALA CELIACHIAA cura di A cura di

Dott.ssa Patrizia PedrazziDott.ssa Patrizia PedrazziCorso di Laurea in DietisticaCorso di Laurea in Dietistica

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaUniversità degli Studi di Modena e Reggio Emilia

DEFINIZIONE

• E’ un’intolleranza permanente al glutine

• E’ un’intolleranza genetica al glutine, una patologia sistemica su base immunologica, caratterizzata da una lesione intestinale

• E’ una enteropatia immuno mediata, scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti, caratterizzata da malassorbimento conseguente ad un danno infiammatorio a livello della mucosa del piccolo intestino

UNA PATOLOGIA COMPLESSA

Fattori genetici Predisposizione alimentare

+(predisposizione genetica

legata a più geni) (più disponibilità di cereali contenenti glutine)

CELIACHIA

IL PRIMO CASO

1957Diagnosticato in seguito a biopsia intestinale

Aspetti epidemiologiciAspetti epidemiologici• La stima della prevalenza della celiachia, a livello mondiale, è dell’1%.La stima della prevalenza della celiachia, a livello mondiale, è dell’1%.

In Europa, la celiachia sarebbe la più comune malattia di origine In Europa, la celiachia sarebbe la più comune malattia di origine genetica. genetica.

• Secondo recenti studi, la malattia è ampiamente sottostimata negli Secondo recenti studi, la malattia è ampiamente sottostimata negli Stati Stati UnitiUniti, dove interessa una persona su , dove interessa una persona su 133133. La diagnosi invece viene . La diagnosi invece viene effettuata mediamente solo sul 3% dei malati. Ci sarebbero quindi più di effettuata mediamente solo sul 3% dei malati. Ci sarebbero quindi più di due milioni di celiaci non diagnosticati negli Stati Uniti. due milioni di celiaci non diagnosticati negli Stati Uniti.

• Studi epidemiologici stanno rilevando la presenza di celiachia anche in Studi epidemiologici stanno rilevando la presenza di celiachia anche in aree del mondo nelle quali non si riteneva fosse molto presente (Africa, aree del mondo nelle quali non si riteneva fosse molto presente (Africa, Sud America e Asia).Sud America e Asia).

• In In ItaliaItalia, la stima del National Institute of Diabetes and Digestive and , la stima del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases americano è di un caso su Kidney Diseases americano è di un caso su 250250. .

• Secondo l’Associazione Italiana Celiachia (Aic) l’incidenza di questa Secondo l’Associazione Italiana Celiachia (Aic) l’incidenza di questa intolleranza in intolleranza in ItaliaItalia si aggira su un caso ogni si aggira su un caso ogni 100-150 100-150 persone. I persone. I celiaci, quindi, sarebbero circa 400.000, ma ne sono stati diagnosticati celiaci, quindi, sarebbero circa 400.000, ma ne sono stati diagnosticati solo 35.000. Ogni anno, vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi e solo 35.000. Ogni anno, vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi e nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%.nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo del 9%. Da: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (www.epicentro.iss.it)Da: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (www.epicentro.iss.it)

IL GLUTINE

• L’introduzione di glutine determina una risposta immunitaria cellulo-mediata

• Il glutine è un complesso proteico contenuto nella cariosside di alcuni cereali

• E’ costituito da GLIADINA e GLUTENINA che a contatto con l’acqua si uniscono e formano dei legami intermolecolari

IL GLUTINE

IMPORTANTE

Il glutine fornisce la trama agli impasti ed ha un ruolo nella

lievitazione ma

non ha un significato nutrizionale

EVIDENZA

TERAPIA

• Con una dieta agglutinata si osserva un miglioramento sia clinico sia istologico

• Non servono farmaci, la terapia della MC è la dieta senza glutine

EVIDENZA

• Il glutine anche in piccole quantità (>50 mg/die) è in grado di provocare un danno alla mucosa enterica

• Il ritorno alla dieta libera anche dopo anni di trattamento, determina la ricomparsa delle lesioni intestinali

MANIFESTAZIONI CLINICHE

1. SINTOMATICA O CLASSICA

2. ATIPICA

3. ASINTOMATICA silente

latente

MANIFESTAZIONI CLINICHE: bambino

Prevale la forma classica tra i 4 e i 24 mesi:ritardo della crescita, diarrea, distensione addominale

e la forma atipica spp tra adolescenti

FORMA SINTOMATICA O CLASSICA

SINTOMI CARATTERIZZANTISINTOMI CARATTERIZZANTI

• gastrointestinali (diarrea cronica con gastrointestinali (diarrea cronica con feci sfatte, voluminose e maleodoranti,feci sfatte, voluminose e maleodoranti, distensione e dolore addominale,distensione e dolore addominale, steatorrea, steatorrea, meteorismo, vomito)meteorismo, vomito)• rallentamento della crescita, perdita rallentamento della crescita, perdita di peso, anemiadi peso, anemia• inappetenza, astenia, irritabilitàinappetenza, astenia, irritabilità• crampi, ipotonia muscolarecrampi, ipotonia muscolare

MANIFESTAZIONI CLINICHE: adulto

La diagnosi di celiachia è in aumento negli adulti.

Circa il 20% delle diagnosi riguarda soggetti di età superiore ai 60 anni.

La presentazione clinica della celiachia è estremamente variabile (da forme asintomatiche a forme caratterizzate da gravi sintomi da malassorbimento)

FORMA ATIPICA

SINTOMI CARATTERIZZANTISINTOMI CARATTERIZZANTI• anemia (per deficienza di ferro, B12, folatianemia (per deficienza di ferro, B12, folati))• trombocitosi (secondaria alla deficienza di ferro)trombocitosi (secondaria alla deficienza di ferro)• deficienza di IgAdeficienza di IgA• iposplenismo (ridotta funzionalità milza)iposplenismo (ridotta funzionalità milza)• ipocalcemia, osteopenia, osteoporosi (ridotto intake di ipocalcemia, osteopenia, osteoporosi (ridotto intake di calcio per possibile intolleranza al lattosio, alterato calcio per possibile intolleranza al lattosio, alterato metabolismo dello Zn e vit D)metabolismo dello Zn e vit D)• ipoplasia dello smalto dentario, ipertransaminasemieipoplasia dello smalto dentario, ipertransaminasemie• stomatite angolare e iperplasia linguare, aftestomatite angolare e iperplasia linguare, afte• aborti, infertilità, amenorrea (da carenze ormonali e deficit aborti, infertilità, amenorrea (da carenze ormonali e deficit nutrizionali per zn, ferro, selenio, B12, B6, vit K)nutrizionali per zn, ferro, selenio, B12, B6, vit K)• stipsi, stipsi, leucopenia e trombocitopenialeucopenia e trombocitopenia

Dermatitis Herpetiformis Duhring (DH)

• La dermatite erpetiforme è considerata la manifestazione cutanea della celiachia. Quindi, se diagnosticata a un paziente, essa è automaticamente associata alla celiachia. Non necessariamente però è valido il contrario.

• Si caratterizza per un’eruzione cutanea papulo-vescicolosa, localizzata su gomiti, ginocchia, natiche, sacro, tronco, collo e viso.

• I sintomi principali sono il prurito e il bruciore

• Diagnosi: depositi di IgA nelle cute, in aree non affette dalle lesioni

• La dermatite erpetiforme è considerata la manifestazione cutanea della celiachia. Quindi, se diagnosticata a un paziente, essa è automaticamente associata alla celiachia. Non necessariamente però è valido il contrario.

• Si caratterizza per un’eruzione cutanea papulo-vescicolosa, localizzata su gomiti, ginocchia, natiche, sacro, tronco, collo e viso.

• I sintomi principali sono il prurito e il bruciore

• Diagnosi: depositi di IgA nelle cute, in aree non affette dalle lesioni

FORMA ASINTOMATICA LATENTE

Soggetti che non hanno sintomi e non hanno alterazioni della mucosa, ma hanno una sierologia positiva.

Questi soggetti potranno sviluppare a un certo punto della loro vita alterazioni della mucosa

EFFETTI DELLA DIETA S/GLUTINE

LA DIETA GLUTEN-FREECONSENTE

• La completa normalizzazione della mucosa intestinale

• La ricrescita dei villi a livello dell’intestino tenue

• La scomparsa dei sintomi eventualmente presenti

TERAPIA

DIETA RIGOROSAMENTEPRIVA DI GLUTINE

Sono consentiti solo gli alimenti con un contenuto di glutine < 20 ppm

PIRAMIDE ALIMENTARE

ALIMENTAZIONE MEDITERRANEA E EQUILIBRATA MA CON CEREALI GLUTEN-FREE

APPROCCIO EDUCATIVO

FAR CONOSCERE I PRODOTTI NATURALMENTE PRIVI DI

GLUTINE PER ALTERNARE ADEGUATAMENTE LE FONTI

GLUCIDICHE

FONTI ALIMENTARI

CEREALI CONTENENTI GLUTINEFrumento

Segale KamutBulgur Seitan

OrzoFarroSpelta o GreunkernTriticale

Cous-cous

FONTI ALIMENTARI

CEREALI PRIVI DI GLUTINE

Mais

MiglioSorgoQuinoa

Grano saraceno

Teff

Riso

Manioca

Amaranto

FONTI ALIMENTARI

AVENA

È sospetta!!!sembra essere in grado di attivare la risposta immune

nell'intestino dei celiaci e c’è il rischio che l'avena commerciale possa essere contaminata da proteine del grano

sicuramente tossiche

OBIETTIVI DIETOTERAPICI• Remissione della sintomatologia

• Normalizzazione della funzione assorbitiva e rigenerazione dei villi intestinali

• Prevenzione delle complicanze e dei disordini metabolici

• Fornire adeguato apporto energetico/micro-macronutrienti per mantenere e/o raggiungere un adeguato stato nutrizionale

• Fare educazione alimentare al soggetto: - sugli alimenti privi di glutine, a rischio e su quelli contenenti il glutine - sulle tecniche di preparazione degli alimenti (rischio di contaminazione in cucina) - sulla scelta degli alimenti - sulla varietà della dieta (evitare di consumare sempre gli stessi alimenti)

COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA

Nelle Fasi Acute della malattia:- limitare apporto lipidico al 25%- limitare assunzione di lattosio- supplementazione elettroliti (diarrea severa) e calcio (ipocalcemia)

Nelle fasi di remissione e compenso:- dieta normocalorica bilanciata frazionata

Associazione Italiana Celiachia

Il sito internet è Il sito internet è www.celiachia.it

Per ogni celiaco è Per ogni celiaco è consigliato aderire alla consigliato aderire alla

AIC AIC

http://www.celiachia.it/

PRONTUARIO DEGLI ALIMENTI

Dove si trova il glutine?

PRONTUARIO AIC DEGLI ALIMENTI

“un aiuto per la spesa di ogni giorno”

L’ABC DELLA DIETA S/GLUTINE

Alimenti permessi: alimenti che possono essere consumati liberamente, in quanto naturalmente privi di glutine o appartenenti a categorie alimentari non a rischio per i celiaci, poiché nel corso del loro processo produttivo non sussiste rischio di contaminazione crociata. Questi prodotti non sono inseriti nel Prontuario AIC degli Alimenti. CONSUMATI CON TRANQUILLITA’

? Alimenti a rischio: alimenti che potrebbero contenere glutine in quantità superiore ai 20 ppm o a rischio di contaminazione e per i quali è necessario conoscere e controllare l’ingredientistica ed i processi di lavorazione. NON DOVREBBERO CONTENERE IL GLUTINE MA ESISTE UN RISCHIO DI CONTAMINAZIONE

Alimenti vietati: alimenti che contengono glutine e pertanto non sono idonei ai celiaci. Tali alimenti, ovviamente, non sono inseriti nel Prontuario. CONTENGONO SICURAMENTE GLUTINE, VANNO SOSTITUITI CON...


Alimenti permessi: riso in chicchi; mais (granturco) in chicchi; grano saraceno in chicchi; amaranto in chicchi; manioca; miglio in semi; quinoa in semi; sorgo in chicchi; teff in chicchi

? Alimenti a rischio: farine, fecole, amidi dei cereali permessi (es.maizena); farina per polenta precotta ed istantanea, polenta pronta; malto, estratto di malto dei cereali permessi; estratto di malto dei cereali vietati; tapioca; amido di frumento deglutinato; cereali permessi: soffiati, in fiocchi; cialde, gallette dei cereali permessi; crusca dei cereali permessi; fibre vegetali e dietetiche; popcorn confezionati; risotti pronti (in busta, surgelati, aromatizzati); tacos, tortillas, couscous da cereali permessi

Alimenti vietati: frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale, monococco; farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati; paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana, pizzoccheri preparati con i cereali vietati; pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti, grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati; germe di grano; couscous (da cereali vietati), tabulè, bulgur (boulgourburghul), seitan, frik, cracked grano, greunkern, greis; crusca dei cereali vietati; malto dei cereali vietati; muesli, porridge; polenta taragna (se la farina di grano saraceno è miscelata con farina di grano)

CEREALI, FARINE, DERIVATI


Alimenti permessi: tutti i tipi di carne, pesce, molluschi e crostacei tal quali (freschi o congelati) non miscelati con altri ingredienti; pesce conservato: al naturale, sott’olio, affumicato, privo di additivi, aromi e altre sostanze; uova; prosciutto crudo

? Alimenti a rischio: salumi (bresaola, coppa, cotechino, mortadella, pancetta, prosciutto cotto, salame, salsiccia, speck, würstel, zampone, ecc.); conserve di carne; omogeneizzati di carne, pesce, prosciutto ; piatti pronti o precotti a base di carne o pesce; uova (intere, tuorli o albumi) liquide pastorizzate o in polvere (ovoprodotti)

Alimenti vietati: carne o pesce impanati (cotoletta, bastoncini, frittura di pesce, ecc.) o infarinati o miscelati con pangrattato (hamburger, polpette, ecc) o cucinati in sughi e salse addensate con farine vietate; surimi

CARNE, PESCE, UOVA


Alimenti permessi: latte fresco (pastorizzato) ed a lunga conservazione (UHT, sterilizzato, ad alta digeribilità) non addizionato di vitamine, aromi o altre sostanze; latte per la prima infanzia; yogurt naturale (magro o intero); panna fresca (pastorizzata) e panna a lunga conservazione (UHT) non miscelata con altri ingredienti, a esclusione di carragenina (E 407); formaggi freschi e stagionati di produzione italiana

? Alimenti a rischio: panna a lunga conservazione (UHT) condita (ai funghi, al salmone, ecc.), panna montata, panna spray, panna vegetale; yogurt alla frutta “al gusto di…..”, cremosi; yogurt di soia, riso; formaggi a fette, fusi, light, spalmabili; creme, budini, dessert, panna cotta a base di latte, soia, riso; latte in polvere; latte condensato; latte arricchito (addizionato con vitamine o altre sostanze) e di crescita; bevande a base di latte, soia, riso, mandorle; omogeneizzati di formaggio

Alimenti vietati: piatti pronti a base di formaggio impanati con farine vietate; yogurt al malto, ai cereali, ai biscotti; latte ai cereali, ai biscotti

LATTE, LATTICINI, FORMAGGI E SOSTITUTIVI


Alimenti permessi: tutti i tipi di verdura tal quale (fresca, essiccata, congelata, surgelata, liofilizzata); verdure conservate (in salamoia, sott’aceto, sott’olio, sotto sale, ecc.); funghi freschi, secchi, surgelati e conservati (sott’olio, ecc.); tutti i legumi tal quali (freschi, secchi e in scatola): carrube, ceci, fagioli, fave, lenticchie, lupini, piselli, soia; preparati per minestrone (surgelati, freschi, secchi) costituiti unicamente da ortaggi tal quali

? Alimenti a rischio: preparati per minestrone miscelati con altri ingredienti; passate di verdura; zuppe e minestre con cereali permessi; patatine confezionate in sacchetto (snack); piatti pronti a base di verdura surgelata precotta (es. verdure e formaggio); purè istantaneo o surgelato; patate surgelate prefritte, precotte; verdure conservate e miscelate con altri ingredienti; omogeneizzati di verdure

Alimenti vietati: verdure (minestroni, zuppe, ecc.) con cereali vietati; verdure impanate, infarinate, in pastella con ingredienti vietati

VERDURA E LEGUMI


Alimenti permessi: tutti i tipi di frutta tal quale (fresca e surgelata); tutti i tipi di frutta secca con e senza guscio (tal quale, tostata, salata); frutta disidratata, essiccata non infarinata (datteri, prugne secche, uva sultanina, ecc.); frutta sciroppata

? Alimenti a rischio: frutta candita, glassata, caramellata; mousse e passate di frutta; omogeneizzati di frutta

Alimenti vietati: frutta disidratata infarinata (fichi secchi, ecc.)

FRUTTA


Alimenti permessi: nettari e succhi di frutta non addizionati di vitamine o altre sostanze (conservanti, additivi, aromi, coloranti, ecc.), a esclusione di: acido ascorbico (E300) e acido citrico (E330); bevande gassate e frizzanti (aranciata, cola, ecc.); bustina, filtro di: caffè, caffè decaffeinato, camomilla, tè, tè deteinato, tisane; vino, spumante; caffè, caffè decaffeinato, caffè in cialde; distillati (cognac, grappa, rhum, tequila, whisky, gin, vodka) non addizionati di aromi o altre sostanze

? Alimenti a rischio: bevande light; bevande a base di frutta; bevande a base di latte, soia, riso, mandorle; bevande alcoliche (addizionate con aromi o altre sostanze); birre da cereali consentiti e alcune tipologie di birra da malto d’orzo e/o frumento; caffè solubili; cialde per bevande calde; frappè (miscele già pronte); integratori salini (liquidi, in polvere); nettari e succhi di frutta addizionati di vitamine o altre sostanze; preparati per bevande al cioccolato/cacao, cappuccino; sciroppi per bibite e granite; the, camomilla, tisane (liquidi e preparati in polvere); effervescenti per bevande

Alimenti vietati: caffè solubile o surrogati del caffè contenenti orzo o malto; bevande contenenti malto, orzo, segale (orzo solubile e prodotti analoghi); bevande all’avena; birra da malto d’orzo e/o di frumento

BEVANDE


Alimenti permessi: miele, zucchero (bianco e di canna); radice di liquirizia grezza; maltodestrine e sciroppi di glucosio, incluso il destrosio

? Alimenti a rischio: marmellate e confetture; Marrons Glacees; zucchero a velo, in granella, aromatizzato; dolcificanti; cioccolato (con e senza ripieno), creme spalmabili al cioccolato e/o alla nocciola; cacao in polvere; gelati industriali o artigianali, semilavorati; torte, biscotti, dolci e preparati per dolci; caramelle, canditi, confetti, gelatine, chewing gum; torrone, croccante, marzapane; decorazioni per dolci (praline, codette)

Alimenti vietati: cioccolato con cereali; torte, biscotti e dolci preparati con farine vietate e/o ingredienti non idonei

DOLCIUMI


Alimenti permessi: burro, lardo, strutto; oli vegetali; aceto Balsamico DOP; aceto non aromatizzato; aceto di mele; passata di pomodoro, pomodori pelati e concentrato di pomodoro non miscelati con altri ingredienti ad esclusione di acido ascorbico (E300) e acido citrico (E330); pappa reale, polline; pepe, sale, zafferano, spezie ed erbe aromatiche tal quali; estratto di lievito; lievito fresco, liofilizzato, secco (di Birra); agar Agar in foglie

? Alimenti a rischio: aceto aromatizzato, Aceto Balsamico non DOP; burro light, margarina e margarina light; condimenti a composizione non definita; sughi (ragù, pesto, ecc.) pronti; salse (maionese, senape, ketchup), paté, pasta d’acciughe; mostarda; dadi, preparati per brodo, estratti (di carne e vegetali); insaporitori aromatizzanti; agar Agar in polvere, in barrette; colla di pesce; gelatina alimentare; lievito chimico (agenti lievitanti); lievito fresco liquido di Birra; lecitina di soia; curry; tofu; vanillina

Alimenti vietati: besciamella; lievito naturale o lievito madre o lievito acido; seitan

GRASSI, CONDIMENTI, VARIE


? Alimenti a rischio: integratori alimentari

INTEGRATORI ALIMENTARI

ETICHETTATURA

Il marchio Il marchio spiga sbarrata spiga sbarrata è è di proprietà dell’AIC e si di proprietà dell’AIC e si tratta di un simbolo di tratta di un simbolo di

identificazione immediataidentificazione immediata dei prodotti destinati ai dei prodotti destinati ai

celiaciceliaci(sia dietoterapici che (sia dietoterapici che

prodotti del libero prodotti del libero commercio)commercio)

ETICHETTATURA

Per i dietoterapici il Ministero della Salute ha concesso alle aziende che hanno concluso l’iter istruttorio la facoltà di utilizzare un simbolo per rendere più agevole l’individuazione

ETICHETTATURA

Tipologia di prodotti/limiti glutine < 20 ppm 21 ppm < glutine < 100 ppm glutine > 100 ppm

Prodotti dietetici

“senza glutine”

"con contenuto di glutine molto basso” (NON erogabili dal SSN)

non sono ammessi prodotti dietetici per celiaci con tale contenuto in glutine

Prodotti convenzionali o “per tutti”

“può contenere tracce di glutine” oppure “glutine” indicato tra gli ingredienti1

PREPARAZIONE DEI PASTI S/GLUTINE

• Dare sempre la priorità alla preparazione del pasto senza glutine

• Lavarsi accuratamente le mani prima di manipolare alimenti privi di glutine

• Cuocere la pasta aglutinata, il riso o la polenta in pentole pulite e con acqua non utilizzata per altre cotture (ad es. cestelli per cotture multiple), mescolarli e scolarli con utensili puliti e non con quelli che si stanno utilizzando per preparare il pasto con glutine

• Il lavaggio sia a mano che in lavastoviglie elimina completamente le tracce di glutine su superfici, stoviglie (pentole, scolapasta, piatti, bicchieri) ed utensili (ad es. posate, mestoli) di acciaio, vetro e ceramica utilizzati per la preparazione di pietanze che lo contengono

• Gli utensili di legno, le stoviglie di plastica e le grattugie possono trattenere residui di glutine anche dopo il lavaggio; pertanto si consiglia di disporre di alcuni ad uso esclusivo per i pasti senza glutine


• È indicato utilizzare un tagliere ed un matterello di legno appositi per la preparazione di cibi aglutinati (ad es. pizza, pane, pasta e dolci fatti in casa)

• Proteggere gli alimenti aglutinati con fogli di alluminio, carta da forno e/o stoviglie pulite in caso di preparazione su superfici, elettrodomestici o stoviglie che non possono essere perfettamente lavate (ad es. tostapane, forni per pizza o pane, griglie e piastre per la cottura di cibi infarinati, gratinati o bruschette, stoviglie con disegni in rilievo o con feritoie e scanalature non perfettamente pulibili)

• Evitare la preparazione del pasto senza glutine contemporaneamente all’utilizzo di farine con glutine, per il rischio di dispersione aerea e di conseguente contaminazione

• Impanare i cibi (ad es. carne, pesce e verdure) ed addensare salse o sughi solo con farine aglutinate o naturalmente prive di glutine (es. fecola di patate o maizena)


• Utilizzare un olio pulito per friggere cibi senza glutine (ad es. patatine, cotolette, ecc.)

• Non preparare il caffé in una moka o macchina da espresso in cui viene fatto anche caffé d’orzo

• Disporre sulla tavola gli alimenti aglutinati in appositi contenitori per evitare la contaminazione con altri cibi presenti (ad es. briciole di pane comune)

• Si consiglia inoltre di predisporre una dispensa ad altezza bimbo portando ad un livello non accessibile i prodotti non idonei

• Quando ci è possibile uniformiamo il menù (es. il risotto, la polenta, gli gnocchi preparati con farine aglutinate o naturalmente prive di glutine) possono essere consumati da tutta la famiglia; questo comporta indubbi vantaggi pratici e eviterà al bambino di sentirsi “diverso”

La Celiachia

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