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Rimodulazione interventi

diagnostici e terapeutici

paziente oncologico

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Necessità di una continua rivalutazione e rimodulazione del trattamento inbase alla situazione clinico-psicologico-spirituale-sociale del p azientedella famiglia (che sono come una unità funzionale complessa ed inevoluzione dinamica )

RIMODULAZIONE ?

Le procedure assistenziali di un paziente (quanto più) terminale

vanno ridefinite, rivalutate, rimodulate alla luce della sua

condizione, partendo dal fatto che la morte si sta avvicinando.

Le cure palliative ed in particolare di fine vita non sono la banale

continuazione del suo percorso terapeutico oncologico.

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RIFLESSIONE

ATTENTA Sulla appropriatezza dei trattamenti in atto, sul piano diagnostico e terapeutico

RIMODULAZIONE ?

il concetto di sospensione/non inizio di

trattamenti sproporzionati sta evolvendo nel

concetto di “rimodulazione dei trattamenti”,

più rispettoso della realtà della pratica clinica

quotidiana in cui alla desistenza terapeutica

di pratiche sproporzionate si associa il

controllo palliativo delle sofferenze.

Luciano Orsi (Direttore scientifico della RICP)

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Alla luce della irreversibilità della condizione di terminalità

Riconoscere che il paziente è alla fine della vita

Rivalutare i bisogni del paziente e della famiglia

Riconsiderare gli obiettivi di cura e l’appropriatezza delle terapie in atto e

delle procedure assistenziali e diagnostiche .

RIMODULAZIONE

Non “abbandono terapeutico” del paziente o

“sospensione dei trattamenti” ma...

un “CAMBIO DI MARCIA”

RIMODULAZIONE della strategia e quindi

riconsiderazione dei nostri obiettivi assistenziali

Terapeutici e Diagnostici

Ma anche

Di nursing, comunicativo - relazionali, ecc...

Con una spiccata INDIVIDUALIZZAZIONE verso i sintomi

e i bisogni di quel paziente.13 e 20 dicembre 2016 8

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Si presentano 3 possibili approcci alla rimodulazione della terapia :

1) “Drugs centered”

2) “Bioethical centered”

3) “Meaning centered”

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“Drugs centered”

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FARMACI

ESSENZIALI

FARMACI dei quali

considerare

l’interruzione

Farmaci NON

appropriati o futili

Analgesici

Sedativi

Antiemetici

Ansiolitici

Anticolinergici

Steroidi

Ipoglicemizzanti

Diuretici

Antiepilettici

Antiaritmici

Antiacidi - IP

Antipertensivi

Lassativi

Ferro, vitamine

Antibiotici

Anticoagulanti

Antidislipidemici

Amine simpatico

mimetiche !!

“Bioethical centered”(documento: Progetto ASCO “Comisión Gallega de Bioé tica)

I trattamenti/terapie vengono divisi in:

a) complessi : ventilazione meccanica, dialisi , e altri

che comunque necessitino di I.C.U.

b) Trattamenti medici usuali : antibiotici, trasfusioni ,

etc. ….

c) Idratazione e Nutrizione artificiale

d) trattamenti per aumentare il comfort del paziente

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“Meaning centered”

Come declinare nel paziente in cure palliative il concetto di “SIGNIFICATO”:

a) Obiettivo del Trattamento / Terapia : quale obiettivo si pone questotrattamento ? E' perseguibile ? È proporzionato ?

b) Processo per ottenerlo: per ottenere l'obiettivo quali azioniprevede? Queste azioni che impatto hanno su: performance psico-fisica, sui sintomi, sulla disponibilità e qualità della fruizione deltempo, sui caregiver? È sostenibile?

c) Tempo: in quanto tempo è presumibile che l'effetto risulti evidente ?È compatibile con la prognosi ?

d) Volontà : in quale misura Obiettivo, Processo e Tempo sono coerenticon le volontà del paziente?

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“Meaning centered”1. Trattamenti/Farmaci con funzione preventiva: anticoagulanti e

antitrombotici; antipertensinvi; ipocolesterolemizzanti ; ipoglicemizzanti;

defibrillatore; fisioterapia e posturazione per prevenire danni secondari o

LDD

2. Trattamenti/Farmaci che sostengono o vicariano una funzione:

ventilazione meccanica; dialisi; amine, alimentazione/idratazione

artificiale,

3. Trattamenti/Farmaci eziologici: anti-microbici; antineoplastici:

Radioterapia; chirurgia; antipsicotici; antidepressivi

4. Farmaci/trattamenti con funzione regolatoria: Ormonali ; Antipertensivi;

Ipoglicemizzanti , antiaritmici, broncodilatatori, procinetici , miorilassanti;

lassativi

5. Farmaci/trattamenti sintomatici: antalgici ; ansiolitici-sedativi ; antiemetici;

anticolinergici; mobilizzazione e massaggio; terapia occupazionale

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RAGGIUNGIBILE E PROPORZIONATO

SOSTENIBILE

COMPATIBILE

COERENTE

M. C.R. score (Meaning Centered Remodulation)

CUT OFF : > 3019

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RIMODULAZIONE della diagnostica

• Con razionalità e appropriatezza evitare esami inutili che

non possono cambiare la storia naturale della malattia

e la qualità di vita del paziente.

• Evitare inutili discomfort del paziente: anche andare in

radiologia per una ecografia o un inutile prelievo ematico

al mattino in fase di fine vita sono disagevoli per il

paziente.

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Non solo esami invasivi e

Radiologia pesante

RIMODULAZIONE della diagnostica

• Ma.... attenzione a mantenere contatto fra Oncologo e

Palliativista per alcune situazioni:

Esempi pratici:

1. TAC ADDOME MDC x occlusione intestinale in carcinosi con spettanza di

vita di almeno 3 mesi e buona performance (possibile chirurgia palliativa)

2. Indagini invasive bioptiche e biomolecolari in malattie anche

plurimetastatiche (Mieloma multiplo, linfomi, melanoma, polmone) che

riconoscano delle terapie target altamente efficaci, ecc.

3. Polmoniti interstiziali apparentemente gravi anche bilaterali con relativa

grave insufficienza respiratoria DA FARMACI (EVEROLIMUS in K rene e

mammella, farmaci immunoncologici con NIVOLUMAB in melanoma,

polmone e in futuro rene, colon, testa e collo, ecc.). Paziente

apparentemente metastatico-terminale . Il quadro si può risolvere con

steroidi, la terapia può essere ripresa e il paziente sopravvivere per ANNI!

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Tu sei importante perché sei tue sei importante fino alla fine della tua vita.Noi faremo tutto quanto è possibile non solo per aiutarti a morire serenamente, ma anche per farti “vivere” (sentirti vivo) fino alla tua morte.

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‘Sono stata

infermiera, sono stata

assistente sociale,

sono stata medico.

Ma la cosa più

difficile di tutte

è imparare ad essere un paziente.’

Cicely Saunders