Rimodulazione interventi diagnostici e terapeutici ... · Luciano Orsi (Direttore scien fico della...
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Rimodulazione interventi
diagnostici e terapeutici
paziente oncologico
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Necessità di una continua rivalutazione e rimodulazione del trattamento inbase alla situazione clinico-psicologico-spirituale-sociale del p azientedella famiglia (che sono come una unità funzionale complessa ed inevoluzione dinamica )
RIMODULAZIONE ?
Le procedure assistenziali di un paziente (quanto più) terminale
vanno ridefinite, rivalutate, rimodulate alla luce della sua
condizione, partendo dal fatto che la morte si sta avvicinando.
Le cure palliative ed in particolare di fine vita non sono la banale
continuazione del suo percorso terapeutico oncologico.
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RIFLESSIONE
ATTENTA Sulla appropriatezza dei trattamenti in atto, sul piano diagnostico e terapeutico
RIMODULAZIONE ?
il concetto di sospensione/non inizio di
trattamenti sproporzionati sta evolvendo nel
concetto di “rimodulazione dei trattamenti”,
più rispettoso della realtà della pratica clinica
quotidiana in cui alla desistenza terapeutica
di pratiche sproporzionate si associa il
controllo palliativo delle sofferenze.
Luciano Orsi (Direttore scientifico della RICP)
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Alla luce della irreversibilità della condizione di terminalità
Riconoscere che il paziente è alla fine della vita
Rivalutare i bisogni del paziente e della famiglia
Riconsiderare gli obiettivi di cura e l’appropriatezza delle terapie in atto e
delle procedure assistenziali e diagnostiche .
RIMODULAZIONE
Non “abbandono terapeutico” del paziente o
“sospensione dei trattamenti” ma...
un “CAMBIO DI MARCIA”
RIMODULAZIONE della strategia e quindi
riconsiderazione dei nostri obiettivi assistenziali
Terapeutici e Diagnostici
Ma anche
Di nursing, comunicativo - relazionali, ecc...
Con una spiccata INDIVIDUALIZZAZIONE verso i sintomi
e i bisogni di quel paziente.13 e 20 dicembre 2016 8
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Si presentano 3 possibili approcci alla rimodulazione della terapia :
1) “Drugs centered”
2) “Bioethical centered”
3) “Meaning centered”
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“Drugs centered”
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FARMACI
ESSENZIALI
FARMACI dei quali
considerare
l’interruzione
Farmaci NON
appropriati o futili
Analgesici
Sedativi
Antiemetici
Ansiolitici
Anticolinergici
Steroidi
Ipoglicemizzanti
Diuretici
Antiepilettici
Antiaritmici
Antiacidi - IP
Antipertensivi
Lassativi
Ferro, vitamine
Antibiotici
Anticoagulanti
Antidislipidemici
Amine simpatico
mimetiche !!
“Bioethical centered”(documento: Progetto ASCO “Comisión Gallega de Bioé tica)
I trattamenti/terapie vengono divisi in:
a) complessi : ventilazione meccanica, dialisi , e altri
che comunque necessitino di I.C.U.
b) Trattamenti medici usuali : antibiotici, trasfusioni ,
etc. ….
c) Idratazione e Nutrizione artificiale
d) trattamenti per aumentare il comfort del paziente
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“Meaning centered”
Come declinare nel paziente in cure palliative il concetto di “SIGNIFICATO”:
a) Obiettivo del Trattamento / Terapia : quale obiettivo si pone questotrattamento ? E' perseguibile ? È proporzionato ?
b) Processo per ottenerlo: per ottenere l'obiettivo quali azioniprevede? Queste azioni che impatto hanno su: performance psico-fisica, sui sintomi, sulla disponibilità e qualità della fruizione deltempo, sui caregiver? È sostenibile?
c) Tempo: in quanto tempo è presumibile che l'effetto risulti evidente ?È compatibile con la prognosi ?
d) Volontà : in quale misura Obiettivo, Processo e Tempo sono coerenticon le volontà del paziente?
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“Meaning centered”1. Trattamenti/Farmaci con funzione preventiva: anticoagulanti e
antitrombotici; antipertensinvi; ipocolesterolemizzanti ; ipoglicemizzanti;
defibrillatore; fisioterapia e posturazione per prevenire danni secondari o
LDD
2. Trattamenti/Farmaci che sostengono o vicariano una funzione:
ventilazione meccanica; dialisi; amine, alimentazione/idratazione
artificiale,
3. Trattamenti/Farmaci eziologici: anti-microbici; antineoplastici:
Radioterapia; chirurgia; antipsicotici; antidepressivi
4. Farmaci/trattamenti con funzione regolatoria: Ormonali ; Antipertensivi;
Ipoglicemizzanti , antiaritmici, broncodilatatori, procinetici , miorilassanti;
lassativi
5. Farmaci/trattamenti sintomatici: antalgici ; ansiolitici-sedativi ; antiemetici;
anticolinergici; mobilizzazione e massaggio; terapia occupazionale
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RAGGIUNGIBILE E PROPORZIONATO
SOSTENIBILE
COMPATIBILE
COERENTE
M. C.R. score (Meaning Centered Remodulation)
CUT OFF : > 3019
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RIMODULAZIONE della diagnostica
• Con razionalità e appropriatezza evitare esami inutili che
non possono cambiare la storia naturale della malattia
e la qualità di vita del paziente.
• Evitare inutili discomfort del paziente: anche andare in
radiologia per una ecografia o un inutile prelievo ematico
al mattino in fase di fine vita sono disagevoli per il
paziente.
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Non solo esami invasivi e
Radiologia pesante
RIMODULAZIONE della diagnostica
• Ma.... attenzione a mantenere contatto fra Oncologo e
Palliativista per alcune situazioni:
Esempi pratici:
1. TAC ADDOME MDC x occlusione intestinale in carcinosi con spettanza di
vita di almeno 3 mesi e buona performance (possibile chirurgia palliativa)
2. Indagini invasive bioptiche e biomolecolari in malattie anche
plurimetastatiche (Mieloma multiplo, linfomi, melanoma, polmone) che
riconoscano delle terapie target altamente efficaci, ecc.
3. Polmoniti interstiziali apparentemente gravi anche bilaterali con relativa
grave insufficienza respiratoria DA FARMACI (EVEROLIMUS in K rene e
mammella, farmaci immunoncologici con NIVOLUMAB in melanoma,
polmone e in futuro rene, colon, testa e collo, ecc.). Paziente
apparentemente metastatico-terminale . Il quadro si può risolvere con
steroidi, la terapia può essere ripresa e il paziente sopravvivere per ANNI!
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Tu sei importante perché sei tue sei importante fino alla fine della tua vita.Noi faremo tutto quanto è possibile non solo per aiutarti a morire serenamente, ma anche per farti “vivere” (sentirti vivo) fino alla tua morte.
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‘Sono stata
infermiera, sono stata
assistente sociale,
sono stata medico.
Ma la cosa più
difficile di tutte
è imparare ad essere un paziente.’
Cicely Saunders