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RACCOGLITORE DELLA DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA DA
CONSERVARE IN CANTIERE
DITTA
RECAPITI TELEFONICI
PREPOSTO DI CANTIERE LAVORATORI DELL'IMPRESA PRESENTI IN CANTIERE:
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DOCUMENTAZIONI
CONTRATTUALI
CONTRATTO D'APPALTO
CONTRATTI DI SUB APPALTO CONTRATTI D'OPERA
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ORGANICO MEDIO ANNUO
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DICHIARAZIONE IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI
(organico medio annuo e contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti)
Il sottoscritto _________________________________________________________ nato a _____________________________________ Il _______________________ residente in ___________________________________________________________ Via _____________________________________________________ n. _________
□ IN QUALITA’ DI RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
Con sede in ________________________________________________
Via __________________________________ n. ___________ Part. IVA _____________________________ Telefono _______________________
IN RIFERIMENTO:
□ ALLA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA’ presentata in data
□ ALLA COMUNICAZIONE DI INIZIO DEI LAVORI rela va al PERMESSO DI COSTRUIRE / DENUNCIA INZIO ATTIVITA’ n°________________________
del ___________________ per l’intervento di _______________________________ nell’immobile sito in via _____________________________ n. ___________
DICHIARA
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□ CHE L’ORGANICO DELL’ULTIMO ANNO DELL’AZIENDA DISTINTO PER QUALIFICA E’ IL SEGUENTE:
Numero Qualifica
- CHE L’AZIENDA HA APERTO LE SEGUENTI POSIZIONI ASSICURATIVE:
N. posizione INAIL operai
N. posizione INAIL impiegati
N. posizione INSP CASSA EDILE DI N. CASSA EDILE
- CHE L’AZIENDA APPLICA IL SEGUENTE CONTRATTO COLLETTIVO NAZIONALE DI LAVORO: _______________________________________
Li _____________ IL DICHIARANTE
_____________________________
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DENUNCE INPS, INAIL E CASSA EDILE
(Art.90, c.9, Lett.b) del D.Lgs. 81/08)
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DICHIARAZIONE DI NON ESSERE OGGETTO DI PROVVEDIMENTI
DI SOSPENSIONE O INTERDIZIONE
(Art.14) del D.Lgs. 81/08)
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AUTOCERTIFICAZIONE RELATIVA A PROVVEDIMENTI DI
SOSPENSIONE O INTERDITTIVI art. 14 Dlgs 81/2008
Il sottoscritto _____________________________________________ in qualità di datore di lavoro della ditta __________________________________________________________________ con sede legale in _________________________________________________________________ esercente attività di ________________________________________________________________ iscritta alla CCIAA di ______________________________ n. Rea __________________________ C.F. _______________________________________ P. Iva _______________________________
In ottemperanza a quanto previsto dall’allegato XVII del D. Lgs. n. 81/2008,
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art. 26 L. 4.1.1968, n. 15)
DICHIARA
Di non essere oggetto di provvedimento di sospensione o interdittivi di cui all’art. 14 del Dlgs 81/2008
In fede.
(Data)_____________________
_______________________________________
(timbro e firma del datore di lavoro)
Allega fotocopia del Documento d’Identità
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CERTIFICATO ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO
Iscrizione alla camera di commercio, industria ed artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia dell’appalto
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DOCUMENTO UNICO DI REGOLARITA' CONTRIBUTIVA
D.U.R.C
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COPIA DELLE LETTERE DI ASSUNZIONE DEI LAVORATORI
PRESENTI IN CANTIERE OPPURE LIBRO UNICO
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COPIA REGISTRO INFORTUNI
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DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE CONSEGNA
TESSERINO DI RICONOSCIMENTO AI
LAVORATORI PRESENTI IN CANTIERE
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DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE CONSEGNA DEI D.P.I AI LAVORATORI PRESENTI
IN CANTIERE
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DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE LA
DESIGNAZIONE DELL' R.S.P.P E DI EVENTUALI A.S.P.P
LETTERA DI DESIGNAZIONE E CORSI ABILITATIVI
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NOMINA MEDICO COMPETENTE
Copia della lettera di Nomina
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GIUDIZI DI IDONEITA' ALLA MANSIONE DEI LAVORATORI
DA PARTE DEL MEDICO COMPETENTE
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VERBALE ELEZIONE R.L.S SE ELETTO E RELATIVA
FORMAZIONE
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VERBALI RIUNIONE PERIODICA
OBBLIGATORIA DUE VOLTE L’ANNO PER AZIENDE CON PIU’ DI 15 ADDETTI
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DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE AVVENUTA
FORMAZIONE DEI LAVORATORI
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DOCUMENTAZIONE RIGUARDANTE GLI ADDETTI
ALLA GESTIONE DELLE EMERGENZE
Nomine addetti antincendio ed evacuazione Attestati o libretti formativi degli addetti
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DOCUMENTAZIONE RIGUARDANTE LE NOMINE DI
DIRIGENTI E/O PREPOSTI
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CONFORMITA' DI MACCHINE E ATTREZZATURE
LIBRETTI DI USO E MANUTENZIONE DELLE MACCHINE E ATTREZZATURE
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LIBRETTI DEI RECIPIENTI A PRESSIONE SUPERIORI A 25
LITRI
ES. COMPRESSORI D'ARIA >25 lt.
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DOCUMENTAZIONE RELATIVA AGLI APPARECCHI DI
SOLLEVAMENTO CON PORTATA SUPERIORE A KG.200
LIBRETTI VERIFICHE TRIMESTRALI FUNI E CATENE
RICHIESTA VERIFICA ALL'ASL COMPETENTE IN SEGUITO A TRASFERIMENTO DEGLI APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO
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DOCUMENTAZIONE RELATIVA AD EVENTUALE INTERFERENZA
TRA APPARECCHI DI SOLLEVAMENTO
NOMINA SOGGETTO COORDINATORE DELLE GRU INSTALLATE ED INTERFERENTI
LETTERA DI ASSEGNAZIONE ED INCARICO AI GRUISTI
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LIBRETTO DEL PONTEGGIO
Autorizzazione ministeriale
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EVENTUALE PROGETTO DEL PONTEGGIO
CALCOLO DI VERIFICA DEL
PONTEGGIO FIRMATO DA UN INGEGNERE O ARCHITETTO
ABILITATO (OBBLIGO PREVISTO PER PONTEGGI DI ALTEZZA SUPERIORE A
20MT. O PER REALIZZAZIONI FUORI SCHEMA-TIPO )
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PI.M.U.S
PIANO DI MONTAGGIO USO E
TRASFORMAZIONE DEL PONTEGGIO PIMUS
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DICHIARAZIONE DEL RECIPIMENTO DEL P.S.C
P.O.S
PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
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D.V.R
DOCUMENTO VALUTAZIONE DEI RISCHI documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a) oppure di cui all’articolo 29, comma 5 e D.m 3o novembre 2012 in caso di imprese < 10 dip
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EVENTUALE PIANO DI LAVORO PER LA RIMOZIONE DEI
MANUFATTI CONTENENTI AMIANTO
DA REGIGERSI A CURA DELLA DITTA INCARICATA DEI LAVORI DI RIMOZIONE
DEI MANUFATTI CONTENENTI AMIANTO
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO RUMORE
SE NON GIA' INSERITO ALL'INTERNO DEL POS
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO VIBRAZIONI
SE NON GIA' INSERITO ALL'INTERNO DEL POS
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SCHEDE DI SICUREZZA PER I PRODOTTI CHIMICI PERICOLOSI
SE PREVISTO L'UTILIZZO E NON INSERITO NEL POS
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VERBALI DI COORDINAMENTO TRA C.S.E E IMPRESA
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VERIFICA IDONEITA' POS
A CURA DEL C.S.E
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Data, __________
OGGETTO: Esito verifica Piano Operativo di Sicurezza
Il sottoscritto Geom..........................., in qualità di Coordinatore della
Sicurezza in fase di Esecuzione per il cantiere di ........................................., con
la presente è a comunicare che il Piano Operativo di Sicurezza riferito ai lavori di
………………………… presentato in data ........................... è stato giudicato
IDONEO
DA ADEGUARE
NON IDONEO
ai requisiti previsti dalla vigente legislazione, come da “Lista di controllo” per la
verifica di idoneità del POS allegata. Le eventuali integrazioni dovranno pervenire allo
scrivente prima dell’inizio dei lavori.
Il Coordinatore in fase di Esecuzione
LISTA DI CONTROLLO PER LA VERIFICA DI IDONEITA' DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
CANTIERE: ………… Ditta: …….
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Requisito di sicurezza richiesto Presente Da
adeguare Non
presente
Anagrafica
1 Firme Datore di Lavoro, RSPP, RLS (per presa visione)
2
Ragione sociale, indirizzo della Ditta: sede legale; uffici di cantiere (Città, Via, CAP, recapito tel. e fax).
3 Posizioni INPS, INAIL, Cassa Edile, C.C.I.A.A.
4 Estremi Certificazioni di qualità ISO, qualificazioni SOA
5 Nominativo datore di lavoro
6 Direttore Tecnico di Cantiere (nominativo, recapito telefonico).
7 Capo Cantiere (nominativo, recapito telefonico).
Legenda; ogni elemento richiesto è identificato con un grado di essenzialità;
Colore rosso – essenziale e fondamentale in caso di carenze o totale assenza di un elemento identificato dal colore rosso, il
POS dovrà considerarsi NON IDONEO;
Colore giallo – essenziale e integrabile in caso di carenze
in caso di carenze o totale assenza di un elemento identificato dal colore giallo, il POS dovrà considerarsi DA ADEGUARE;
Colore bianco – volontario non indispensabile
in caso di carenze o totale assenza di un elemento identificato dal colore bianco, il
POS dovrà considerarsi IDONEO O DA ADEGUARE a discrezione del CSE
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8 Elenco Operai dipendenti e/o personale in organico (nominativi. relative qualifiche).
9 C.C.N.L. applicato ai lavoratori
10 Addetti al primo soccorso presenti in cantiere (nominativi e recapiti).
11 Addetti all’antincendio ed evacuazione presenti in cantiere (nominativi e recapiti).
12
Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione (nominativo, indirizzo, recapito telefonico).
13 Medico Competente (nominativo, indirizzo, recapito telefonico).
14 Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (nominativo, recapito telefonico).
16 Elenco dei lavori affidati in subappalto (imprese/lavoratori autonomi).
17 Mansionario sicurezza figure di cantiere
18 Orario e turni di lavoro
19 Referente di Cantiere impresa affidataria
note:
Organizzazione di cantiere
1 Descrizione attività di cantiere (fasi di lavoro)
2 Analisi e valutazione dei rischi individuati
3 Misure di prevenzione e protezione individuate
4 Elenco macchine, impianti e attrezzature utilizzate
5 Elenco DPI forniti ai lavoratori
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6 Procedure di dettaglio indicate nel PSC
7 Esito della valutazione del rischio rumore
8 Elenco sostanze e preparati pericolosi e relative schede di sicurezza
9 Esito della valutazione rischio vibrazioni
10 Recinzione del cantiere
11 Descrizione viabilità interna del cantiere.
12 Depositi materiali e rifiuti
13 Segnaletica di sicurezza
14 Presidi sanitari e antincendio
15 Servizi igienico assistenziali
16 Programma lavori
17 Eventuali allegati grafici
18 Documenti attestanti la formazione e informazione lavoratori
note:
Data, ………. Il Coordinatore per la sicurezza in fase di Esecuzione
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PROPOSTE DI INTEGRAZIONE AL P.S.C DA PARTE
DELL'IMPRESA
D.Lgs. 81/2008 art. 100 comma 5
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Proposte di integrazione al Piano di Sicurezza e Coordinamento D.Lgs. 81/2008 art. 100 comma 5
Spett. _______________________________________
Committente o Responsabile dei Lavori
Via _____________________________ n. _____
Città _________________________ Cap _______
Spett. ________________________________________
Coordinatore in fase di esecuzione dei Lavori
Via _____________________________ n. _____
Città _________________________ Cap _______
Lavori di ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ via
_______________________________ Città ________________________ Cap ________
Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a _______________________ il
___________________, residente a _____________________________ Cap __________ via
_____________________________________________________________ n. ________ in qualità di legale
rappresentante della stazione appaltante, secondo quanto riportato dall'art. 31, comma 1bis della L. 109/94
(solo per lavori pubblici) e dell’art. 100, comma 5 del D.Lgs 81/2008, con la presente formula le proposte
integrative del Piano di Sicurezza e Coordinamento pervenuto in sede di gara d’appalto.
_______________________, lì _______________
In fede
_____________________________