Quale patologia della caviglia degenerativa: L ... - Patologia... · • Capsulare iperflessione...

GOSTGOSTGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTSGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTS

Quale patologia della caviglia degenerativa:L'instabilità o la rigidità?

M. Guelfi M. Guelfi

WEDMORE,CHARETTE WEDMORE,CHARETTE EmergEmerg MedMed ClinClin NorthNorth AmAm 20002000

10% DELLE VISITE 10% DELLE VISITE IN P.S.IN P.S. PER PER LESIONI DI LESIONI DI

CAVIGLIACAVIGLIA

75%75% DI QUESTE DI QUESTE SONO LESIONI SONO LESIONI

CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSELEGAMENTOSE

PERLMAN M PERLMAN M etet al. J al. J FootFoot SurgSurg 19871987

OGNI ANNOOGNI ANNO SI SI STIMA CHE STIMA CHE

1 MILIONE1 MILIONE

DI PERSONEDI PERSONE SI SI PRESENTI DAL MEDICO PRESENTI DAL MEDICO CON UNA CON UNA LESIONE LESIONE

CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSA LEGAMENTOSA

ACUTA DI CAVIGLIAACUTA DI CAVIGLIA

Il trauma

Le distorsioni acute della

caviglia rappresentano il

16 - 21 % di tutte le lesioni

da sport

Il traumaIl trauma

Il trattamentoIl trattamento

La riabilitazioneLa riabilitazione

Il dolore cronicoIl dolore cronico

PS: diagnosiPS: diagnosi

GuarigioneGuarigione

DIAGNOSIDIAGNOSI

•• ClinicaClinica

•• StrumentaleStrumentale

ANAMNESIANAMNESI

••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico

•• Acute Acute dolore, impotenza funzionale, dolore, impotenza funzionale, edemaedema

soffusionesoffusione ecchimotica ecchimotica

•• Croniche Croniche instabilitinstabilitàà, cedimenti, dolore, cedimenti, dolore

ANAMNESIANAMNESI

••Cronologia del traumaCronologia del trauma••Meccanismo traumaticoMeccanismo traumatico

Compartimento coinvoltoCompartimento coinvolto

•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantareplantare

•• Laterale Laterale trauma in inversionetrauma in inversione

•• Mediale Mediale trauma in eversionetrauma in eversione

•• Sindesmosi Sindesmosi tibiotibio--peronealeperoneale trauma in extrarotazione,trauma in extrarotazione,iperflessioneiperflessione dorsale, eversionedorsale, eversione

•• CapsulareCapsulare iperflessioneiperflessione plantare o dorsaleplantare o dorsale

ClinicaClinica•• Trigger Trigger pointspoints

••Test Test funzionalifunzionali

ClinicaClinica

••Test Test funzionalifunzionali

ClinicaClinica

•• RxRx : AP : AP –– LL LL –– Obliqua Obliqua

StrumentaleStrumentale

•• RxRx : stress (: stress (telostelos) lesioni croniche ) lesioni croniche

StrumentaleStrumentale

•• RMNRMNStrumentaleStrumentale

•• TC TC StrumentaleStrumentale

TERAPIATERAPIA•• ConservativaConservativa

•• RIABILITAZIONERIABILITAZIONE•• Stim. elettricheStim. elettriche•• Pot. EversionePot. Eversione•• PropriocettivaPropriocettiva•• Tavoletta surfTavoletta surf

TERAPIATERAPIAChirurgicaChirurgica

Comparto esternoComparto esterno

•• Lesioni cronicheLesioni croniche•• DoloroseDolorose•• InstabilitInstabilitàà soggettivasoggettiva

TERAPIATERAPIA••Comparto esternoComparto esternoChirurgicaChirurgica

•• ricostruzione legamenti + artroscopiaricostruzione legamenti + artroscopia•• BrostromBrostrom--GouldGould•• CastaingCastaing--LanzettaLanzetta emitendineemitendine per. per. b.b.

•• artroscopicaartroscopica –– shrinkageshrinkage, , HawkinsHawkins, , FerkelFerkel•• artroscopicoartroscopico assistita assistita –– PrianoPriano

•• ImpingementImpingement anteroantero--lateralelaterale

•• ImpingementImpingement della della sindesmosisindesmosi

•• ImpingementImpingement anteriore anteriore osteoosteo--fibrosofibroso

•• Lesioni Lesioni condralicondrali e e osteoosteo--condralicondrali

•• Corpi mobili Corpi mobili

Vantaggi dellVantaggi dell’’artroscopia:artroscopia:Trattamento lesioni associateTrattamento lesioni associate

LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA LA LESIONE LEGAMENTOSA SI ASSOCIA SPESSO A PATOLOGIE INTRASPESSO A PATOLOGIE INTRA--

ARTICOLARI ASSOCIATEARTICOLARI ASSOCIATE

CONDROPATIACONDROPATIACONDROPATIA

ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA

• TRAUMATICA

• DA OVERUSE

• DEGENERATIVA

•• TRAUMATICATRAUMATICA

•• DA OVERUSEDA OVERUSE

•• DEGENERATIVADEGENERATIVA

PATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTE

•• CONDROPATIECONDROPATIE

•• O.C.D.O.C.D. ASTRAGALOASTRAGALO

•• ARTROSIARTROSI

• TRAUMATICA

• DA OVERUSE

• DEGENERATIVA

PATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTEPATOLOGIA FREQUENTE

•• CONDROPATIECONDROPATIE

•• O.C.D.O.C.D. ASTRAGALOASTRAGALO

•• ARTROSIARTROSI

• TRAUMATICA

• DA OVERUSE

• DEGENERATIVA

I.C.R.S.International Cartilage Repair Society

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

00°° gradogrado

11°° gradogrado

22°° gradogrado

33°° gradogrado

44°° gradogrado

TERAPIATERAPIATERAPIA

HUNTER 1743HUNTER 1743““DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE DA IPPOCRATE AI TEMPI NOSTRI LA LESIONE

DELLA CARTILAGINE EDELLA CARTILAGINE E’’ UN DISTURBO UN DISTURBO FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON FASTIDIOSO E UNA VOLTA LESA NON

RIPARARIPARA””

BrowneBrowne, 2000: , 2000: ““..little or no ..little or no potentialpotential totospontaneouslyspontaneously healheal....””

TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHELAVAGGIOSHAVING

DEBRIDMENT

PERFORAZIONICONDROABRASIONE

MICROFRATTURE

COBLAZIONE

INNESTI TRAPIANTI

TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE

PERFORAZIONICONDROABRASIONE

MICROFRATTURE

PERFORAZIONIPERFORAZIONIPRIDIE 1959PRIDIE 1959

Fili di K. 2,5 mm.Fili di K. 2,5 mm.

2 mm. profondit2 mm. profonditàà

33--4 fori per 4 fori per CmqCmq

Possibile effetto Possibile effetto necrotizzantenecrotizzante

JOHNSON 1982JOHNSON 1982

CONDROABRASIONE CONDROABRASIONE

Regolarizzazione obliquaRegolarizzazione obliqua dei dei marginimargini

11--2 mm. profondit2 mm. profonditàà

Non deve superare il Non deve superare il titidede--mmarkark

STEADMAN 1994STEADMAN 1994

Stesse caratteristiche delle perforazioni, ma punte coniche che, prive dell’effetto necrotizzante, realizzano una

superficie irregolare più vantaggiosa all’attacco del coagulo

MICROFRATTUREMICROFRATTURE

TECNICA ARTROSCOPICATECNICA ARTROSCOPICA

Divisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

POSIZIONETOURNIQUET

TRAZIONE

PORTALI•AM•AL

STRUMENTARIOShaver (full-radius 4.5)

Vapr 3.5Cucchiai-curette 2.7

Condro-pick

VALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONEVALUTAZIONE E PALPAZIONE LESIONE

TEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICITEMPI CHIRURGICI

TOILETTETOILETTE

ASPORTAZIONE FRAMMENTO OSTEOCONDRALE

DEBRIDEMENT LETTO LESIONALE

MICROFRATTURE

Quadro finaleQuadro finale

SCARICO

2 settimane – lesione < 1,5 cm

4 settimane – lesione > 1,5 cm

ROM IMMEDIATO

RMN a 6 mesi

Ev. second-look 9-12 mesi

POST-OPERATORIOPOSTPOST--OPERATORIOOPERATORIO

STADIO DELLA LESIONESTADIO DELLA LESIONE

Risultati inversamente proporzionali allo stadio della lesione

GRADO DI CRONICIZZAZIONEGRADO DI CRONICIZZAZIONE

PRECEDENTI TRATTAMENTI

INADEGUATIPRECEDENTI TRATTAMENTI

INADEGUATI

PATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATEPATOLOGIE DEGENERATIVE ASSOCIATE

IMPORTANZA DI:

Trattamento conservativo precoce

Timing e chirurgia adeguata

Valutazione del quadro

degenerativo presente

Valutazione del quadro

degenerativo presente

•Area non di carico

•Patogenesi traumatica

•Migliore approccio chirurgico

SEDE DELLA LESIONESEDE DELLA LESIONE

MIGLIORI RISULTATI NELLE LESIONI A-L

Migliori risultati nei Migliori risultati nei pazienti giovanipazienti giovani

Microfratture Microfratture vsvs drillingdrilling••Si evitano perforazioni Si evitano perforazioni transmalleolaritransmalleolari

••Non piNon piùù controindicazioni prima della controindicazioni prima della chiusura delle cartilaginichiusura delle cartilagini

Non limiti di etàNon limiti di etàDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

ETAETA’’ DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

78%78%

MA….E’ VERA GUARIGIONE?MAMA…….E.E’’ VERA VERA GUARIGIONE?GUARIGIONE?

BIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOKBIOPSIA IN SECOND LOOK

AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo cartilagine ialina

Fibro-cartilagine

AREE RIPARAZIONE CARTILAGINEAAREE RIPARAZIONE CARTILAGINEANo No cartilaginecartilagine ialinaialina

FibroFibro--cartilaginecartilagineDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

DETERIORAMENTO DEI RISULTATI- Mancata guarigione cartilaginea?

- Evoluzione artrosica?

CATTIVI RISULTATI

•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA•VALUTAZIONE ARTROSCOPICA

•PRELIEVO DI CARTILAGINE•PRELIEVO DI CARTILAGINE

•TRAPIANTO DI CONDROCITI•TRAPIANTO DI CONDROCITI

LESIONI PLESIONI P--M:M:

LESIONI ALESIONI A--L:L:

•RIPETERE L’INTERVENTO••RIPETERE RIPETERE LL’’INTERVENTOINTERVENTO

MOLTO DIFFICILE DA TRATTAREMOLTO DIFFICILE DA TRATTAREDivisione Ortopedico Traumatologica – Ospedale di Pesaro

TECNICA DELLE TECNICA DELLE MICROFRATTURE IN MICROFRATTURE IN

ARTROSCOPIAARTROSCOPIA

DA PREFERIRE DA PREFERIRE RISPETTO ALLE RISPETTO ALLE

TECNICHE APERTE O TECNICHE APERTE O ALLE ALTRE ALLE ALTRE TECNICHE TECNICHE

ARTROSCOPICHEARTROSCOPICHE

MIGLIORI IN:MIGLIORI IN:••CASI ACUTICASI ACUTI

••STADI 2 STADI 2 -- 33

••LESIONI ALESIONI A--LL

••PAZ. GIOVANIPAZ. GIOVANI

TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATI

TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TENDENZA AL DETERIORAMENTO NEL TEMPO DEI RISULTATITEMPO DEI RISULTATI

LATI NEGATIVILATI NEGATIVI

NON DETERMINA UNA “VERA”GUARIGIONE DELLA CARTILAGINE

NON DETERMINA UNA NON DETERMINA UNA ““VERAVERA””GUARIGIONE DELLA CARTILAGINEGUARIGIONE DELLA CARTILAGINE

IL FUTURO

EE’’ NEI CONDROCITI ?NEI CONDROCITI ?

ArtrosiArtrosi

•• rigiditrigiditàà•• dolore dolore

Artrodesi CavigliaArtrodesi Caviglia

•• doloredolore

•• rigiditrigiditàà

Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso

funzionalefunzionale

Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaBuon compensoBuon compenso

funzionalefunzionalesolosolo

apparenteapparente

Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario

••Ginocchio Ginocchio

Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno sovrasgmentariosovrasgmentario

••Anca Anca

Artrodesi CavigliaArtrodesi CavigliaDanno Danno mediotarsicamediotarsica

Protesi CavigliaProtesi Caviglia

PostPost--operatoriooperatorio

15 gg. 15 gg.

Bastoni canadesiBastoni canadesi

15 gg. 15 gg.

45 gg. 45 gg.

FKTFKTBastoni canadesiBastoni canadesi

45 gg. 45 gg.

60 gg. 60 gg.

FKTFKT1 bastone1 bastone

60 gg. 60 gg.

90 gg. 90 gg.

FKTFKT

PostPost--operatoriooperatorio90 gg. 90 gg.

Quale patologia della caviglia degenerativa: L ... - Patologia... · • Capsulare iperflessione...

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