Ettore Sabetta

ARTROLISI ARTROSCOPICA

Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

S.C. Ortopedia e Traumatologia Direttore Dott. E. Sabetta

RIGIDITA’ TIBIO-TARSICA

•  Esiti fratture articolari ben ridotte

•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate

•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)

•  Degenerazione primitiva

RIGIDITA’ TIBIO-TARSICA

•  Esiti fratture articolari ben ridotte

•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate

•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)

•  Degenerazione primitiva

A volte il buon risultato radiografico post-operatorio di una osteosintesi della tibio-tarsica non è accompagnato da un risultato clinico altrettanto buono. Segue un progressivo peggioramento clinico-radiografico.

2 mesi post-op 2 mesi post-op 2 mesi post-op 5 anni post-op

Lantz et al. (1991) Taga et al. (1993) van Dijk et al. (1996) Storm et al.(1996) Meyer et al. (1999) Lorez-Hintermann (1999) Sorrento-Mlodzienski (2001)

I risultati del trattamento delle fratture della tibio-tarsica sono significativamente correlati con la natura, le dimensioni e la sede delle lesioni cartilaginee e legamentose associate.

DIFFICOLTA’ NELLA DIAGNOSI

LESIONI ASSOCIATE

L’artrofibrosi post-traumatica è causata da residui di legamenti rotti e da fibrosi della membrana sinoviale

Umans H, 2002

Conflitto fibroso doloroso dopo fratture della tibio-tarsica Lee et al., 2004 Gulish et al., 2005 Utsugi et al. 2007

Arthroscopy 2007

•  33 pazienti operati per fratture della TT; artroscopia eseguita dopo un anno in occasione della rimozione degli impianti •  Tessuto fibroso intra-articolare nel 73% •  Stretta correlazione tra artrofibrosi e sintomi clinici •  Netto miglioramento dopo artrolisi artroscopica, anche in presenza di lesioni condrali •  La formazione di tessuto fibroso è la principale causa di risultati clinici non soddisfacenti negli esiti di fratture della tibio-tarsica correttamente ridotte

Arthroscopy 2006

•  5 pazienti affetti da capsulite adesiva in esiti fratture articolari •  Diagnosi artrografica (ridotto volume articolare, recessi obliterati, elevata flusso retrogrado) •  Esclusi casi di rigidità extra-articolare (aderenze tendinee, contratture muscolari) •  1° tempo posteriore: tenolisi flessore lungo alluce, resezionecapsulare, liberazione recessi mediale e laterale, ev. lisi della porzione posteriore del legamento deltoideo e del leg. peroneo-astragalico post. → ripristino della dorsiflessione

•  2° tempo anteriore: liberazione recessi mediale e laterale, lisi capsulare all’inserzione tibiale •  Evitare la pulizia eccessiva del collo astragalico e l’escissione completa della capsula ant. (a. tibiale anteriore, n. peroneo prof.) •  Mobilizzazione post-op immediata •  Flessione dorsale da 1° (0°-5°) a 19° (15°-25°) •  Flessione plantare da 16° (10°-20°) a 39° (30°-45°)

Arthroscopy 2006

Arthroscopy, vol 17, 2001, pp 400-402

P.P. Mariani et al.

Morgan 1987 Salgano et al.1988 Ferkel 1996 O’Farrell et al. 1997 Mariani et al. 2001

COMPLICANZE LOCALI

IMMEDIATE Pseudoaneurisma dell’arteria tibiale anteriore

- sinovialectomia anteriore aggressiva - accesso antero-centrale - trazione eccessiva (cutanea) - varianti anatomiche

RIGIDITA’ TIBIO-TARSICA

•  Esiti fratture articolari ben ridotte

•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate

•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)

•  Degenerazione primitiva

26 anni

1 anno dal trauma

Dopo artrolisi artroscopica

36 anni, politrauma, coma, fratt. calcagno controlaterale

15 mesi post-op

La presenza di un danno cartilagineo influenza negativamente la funzione

Lantz et al., 1991 Tol et al., 2001 Utsugi et al. 2007

48 anni

RIGIDITA’ TIBIO-TARSICA

•  Esiti fratture articolari ben ridotte

•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate

•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)

•  Degenerazione primitiva

40-60% di disturbi residui dopo distorsioni della caviglia Smith RW, Reischl 1986 Gerber JP et al. 1998 Lohrer H, Arentz S 2004

Conflitto antero-laterale da “lesione meniscoide” in esiti traumi distorsivi in inversione

Wolin et al. 1950

Conflitto astragalico da ipertrofia porzione inferiore del legamento tibio-peroneale anteriore

Basset et al. 1990

•  46% osteofiti nella caviglia degli atleti •  16% nei non atleti •  27.5% osteofiti tibiali + astragalici negli atleti •  3% nei non atleti

O’Donoghue 1957

CONFLITTO OSSEO

•  1943 Morris: osteofita anteriore astragalo → ATHLETE’S ANKLE

•  1950 McMurray: osteofita tibiale anteriore

•  1957 O’Donoghue: IMPINGEMENT EXOSTOSES OF THE TALUS AND TIBIA nei calciatori. L’esostosi tibiale prolunga la linea articolare, non è una calcificazione capsulare.

•  1992 Scranton-McDermott: classificazione basata sulle dimensioni degli osteofiti e sulla degenerazione articolare Tipo I: osteofita tibiale ≤ 3 mm. (conflitto sinoviale)

Tipo II: osteofita tibiale > 3 mm. Tipo III: osteofita tibia + astragalo Tipo IV: artrosi diffusa

No Osteofita Astragalo

< 60° 60°

Osteofiti •! La sindrome del bordo: ipertrofia ossea globale del margine antero-inferiore della tibia (non sempre è dolorosa).

Chauveaux D., Costes S. Les syndromes d’interposition et de conflit de l’articulation talo-crurale. Annales de la Societe Francaise d’Arthroscopie, 1998, No8:115-121

Osteofiti: intra-articolari, intra-capsulari, extra-articolari, riducono l’angolo di 60° dell’escursione articolare tra il margine tibiale e il collo astragalico

Diagnosi •! La proiezione Laterale Standard è insufficiente per evidenziare tutti gli osteofiti anteriori

Johannes L.; Ronald A.W.; Rover Krips; Mario Maas; Ronald Wesswl; Marcel G.W.; Niek van Dijk. The Anterior Ankle Imingement Syndome: Diagnostic Value of Oblique Radiographs. Foot & Ankle Int./Vol.25, No. 2/Feb. 2004

•! La proiezione Laterale è utile per evidenziare gli osteofiti antero-laterali

•! La proiezione Obliqua è utile per evidenziare gli osteofiti antero-mediali

OBLIQUA

45°

30°ER

CONFLITTO OSSEO

RISULTATI

•  Miglioramento del dolore in quasi tutti i casi •  Aumento dorsi-flessione in pochi (5°-9°) •  Miglioramento non significativo della flessione plantare

Donley - Leyes 2001

•  La prognosi dipende più dalla gravità dell’artrosi che dalla sede e dalle dimensioni degli osteofiti •  Migliori risultati se l’intervento viene eseguito entro due anni dalla comparsa dei sintomi •  Migliore prognosi per gli osteofiti antero-mediali rispetto agli antero-laterali

Van Dijk et al. 1997

32 anni, ex-calciatore

•  Studio prospettico su 105 casi seguiti fino a 2 anni post-op •  Il miglioramento dopo artrolisi è stabilizzato dopo 2 mesi dall’intervento e non procede ulteriormente fino a 2 anni di F-U. •  Conflitto osseo quasi sempre associato a conflitto fibroso •  Conflitto anteriore (RX pos.), conflitto antero-lat (RX neg) •  Nessuna correlazione tra diagnosi RX e risultati •  Approccio posteriore nel 7% dei casi •  Buoni risultati nel 75% •  Infezioni 4% (0.1-10% in letteratura) → profilassi antibiotica

Scand J Med Sci Sports 2002

CONFLITTO OSSEO

•  25 pazienti; follow-up 5 anni dopo

asportazione osteofiti

•  89% risultati eccellenti-buoni

(AOFAS score) in assenza di segni

rx di artrosi al momento dell’intervento

•  44% risultati eccellenti-buoni in presenza

di segni degenerativi

•  La flessione dorsale migliora più della flessione plantare

Baker CL, Montgomery SM, 2003

D.D. DOLORE POSTERIORE

•  Postero-mediale: tendinite flessore lungo alluce

•  Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico

•  Achilleo: 1- Tendinite/Tendinosi vera

2- Tendinopatia inserzionale (Haglund, borsite

retrocalcaneare o sottocutanea)

Hamilton GH, 1995

Tubercolo postero-laterale astragalo

•  Grandi dimensioni: processo di STIEDA (1869)

•  Fratturato: frattura di SHEPHERD (1882)

•  Separato: OS TRIGONUM (Rosenmüller, 1804) - presente nel 7-11% - bilaterale nel 50%

•  Dolore posteriore •  In genere correlato all’attività •  Aumenta nella flessione plantare (D.D. tendinite flessore lungo alluce) •  Migliora con il riposo

•  Dolore postero-mediale •  Correlato all’attività •  Aumenta nella flessione dorsale (D.D. conflitto postero-laterale) •  Evocato dai movimenti dell’alluce

Postero-mediale: tendinite F.L.A.

Postero-laterale: conflitto tibio-astragalico

38 anni

•  Buoni risultati nel 75% dei casi dopo trattamento chirurgico del conflitto posteriore

•  Peggiori risultati in presenza di os trigonum isolato rispetto a tubercolo ipertrofico o fratturato

•  Attenzione ad associare la presenza di os trigonum con i disturbi presenti

RIGIDITA’ TIBIO-TARSICA

•  Esiti fratture articolari ben ridotte

•  Esiti fratture articolari viziosamente consolidate

•  Esiti traumi distorsivi o microtraumi ripetuti (sportivi)

•  Degenerazione primitiva

Eziologia

•! Artrosi Post-Traumatica •! Distorsioni (Lassità Legamentosa)

•! Fratture

•! Microtraumi (Sport) •! Artrite Reumatoide •! Osteocondrite Dissecante •! Osteoartrite Infettiva •! Deformità Congenite •! Artropatie emofiliche

•! Piede Neuropatico

•! Artrosi primitiva

Classificazione

Van Dijk, CN; Verhagen RA; Tol, JL: Arthroscopy for problems after ankle fracture. J. Bone Joint Surg. 79.B:280-284, 1997

CLassificazione di VAN DIJK dell’artrosi della caviglia

Grado Caratteristiche

0

I

II

III

Articolazione normale o sclerosi subcondrale Osteofiti senza restringimento della rima articolare Restringimento della rima con o senza osteofiti

Scomparsa o deformazione totale o subtotale della rima articolare

Grado I: osteofiti senza restringimento della rima articolare

Grado II: restringimento della rima con o senza osteofiti

Grado III: scomparsa o deformazione totale o sub-totale della rima

CONCLUSIONI

•  Importanza dell’artroscopia nella diagnosi e nel trattamento della patologia degenerativa della tibio-tarsica

•  Ruolo algogeno della membrana sinoviale e della artrofibrosi

•  Attenzione a non sopravvalutare la presenza e il ruolo dell’os trigonum

GRAZIE