Presente e futuro delle Società Scientifiche nella Sanità che cambia

Francesco Bovenzi

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Amarcord delle Società Medico Scientifiche

• L’incontro di medici, sacerdoti e filosofi in cenacoli per discutere di teorie esistenziali era un’antica consuetudine

• Le prime Associazioni mediche nascevano nel XVII secolo con la crescente diffusione delle conoscenze scientifiche

• Nel XX secolo le Società Scientifiche cominciavano a svilupparsi come discipline omogenee

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The oldest Medical SocietyEdinburgh 1737

The Society’s members met “on the evening of the Friday nearest the full moon” to ensure that the moon would provide enough light for the doctors to travel to their meetings at local inns or houses, safe from footpads …

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Primi ideali di mission associativa New Jersey Medical Association 1766

1. Garantire un orientamento professionale2. Definire le regole inerenti il lavoro dei medici3. Individuare degli standard formativi dei giovani4. Stabilire le tariffe professionali 5. Stilare un codice etico

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• Rappresentare una disciplina• Difendere gli interessi culturali e organizzativi

(advocacy) • Favorire lo sviluppo in rete dell’assistenza e la

produzione della ricerca clinica (networking) • Esprimere la leadership formato-educazionale

della disciplina• Pubblicare e implementare le linee guida• Promuovere codici di comportamento

Nuove idee di mission 2013 delle Società Medico-Scientifiche

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La crescita delle Società Medico Scientifiche

Italia 2013 • 120.000 medici iscritti • 180 Associazioni

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Due aspetti fondamentali, ma opposti

1.Miglioramento nella prevenzione e nella cura delle malattie

2.Sviluppo di complesse ed emergenti questioni organizzative ed etiche

Nel progresso medicoesistono antinomie

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1. La medicina resta un’arte esperienziale, ma è anche un’attività morale e conseguentemente anche le numerose associazioni scientifiche dovrebbero essere costruite su fondamenti etici.

2. Esiste il rischio che aspetti economici, commerciali, personali e politici prendano il sopravvento sugli obblighi morali del medico stravolendo la sua mission.

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Emerge l’eterno conflitto: solo ignorato o mai risolto?

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Paradigmi essenziali di ordine etico

1. L’organizzazione, la tecnologia e la crescente conoscenza tecnico-scientifica hanno un peso rilevante nel condizionare gli outcome in termini di salute

2. Le questioni di tipo etico sono importanti per il progresso della conoscenza

3. Le Società Scientifiche hanno il compito di adottare norme etiche introducendo un proprio codice etico di riferimento

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Punti chiave delle norme etiche in Medicina

1)Riferite a “etiche speciali», applicate, di identità e appartenenza professionale ponendosi problematiche pratiche della professione, una guida: deontologiche

2)Ispirate al principio della responsabilità, dell’autorità morale, della conoscenza scientifica e tecnologica per la salute

3)Rispondono alla necessità di garantire livelli di assistenza ispirati al principio di eguaglianza

4)Vivono degli “emergenti” conflitti tra risorse economiche limitate e crescenti bisogni di salute

5)Sono condizionate dal dilagare dei contenziosi tra medici e pazienti

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La Medicina non è un mestiere da imparare, maè un’arte esperienziale e di conoscenza scientifica in cui inoltrarsi, caratterizzata da evidenze cliniche, metodologia e osservazioni insegnate attraverso: - un senso del dovere che privilegia il paziente, ben oltre gli interessi personali - un codice etico di comportamento che permette

ai medici di adempiere al proprio dovere, privilegiati dal ruolo che la società ha loro attribuito nei secoli

Ripartire dal concetto di Medicina

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Le cardiopatie sono la principale causa di morbilità e di mortalità, per questo i cardiologi assumono una grande responsabilità e un’insostituibile autorità morale legata alla rilevanza sociale del ruolo di professionisti esperti.W. Bruce Fye, The origins and implications of a growing shortage of cardiologists, 232, J Am Coll Cardiol 2004

L’ impegno responsabile della Cardiologia

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Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e

organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico

rischierebbero di produrre ipotesi limitate, per questo la cultura

cardiologica non è delegabile!

Il limite di un’assistenza medica generalista

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Binomio Scienza e Società

La difesa delle conoscenze scientifiche e

la libertà della scienza sono valori che abbiamo contribuito a rendere indipendenti dai

condizionamenti economici, ideologici, religiosi o politici.

In Italia il “complesso binomio” è garantito dalla Costituzione:

art. 9: “La Repubblica promuove lo sviluppo della cultura e la ricerca scientifica e tecnica”

art. 33: “L’arte e la scienza sono libere e libero resta il loro insegnamento”.

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Alcuni vincoli nell’idea di libertà della scienza

• Rifiuto di dogmi o di imposizione per autorità di presunte certezze della medicina

• Ricerca delle evidenze divenute conoscenza critica da implementare al servizio del progresso

• Possibilità di personalizzare i percorsi di diagnosi e di cura in alcuni contesti clinici emergenti (Outliers)

• Interpretazione in chiave moderna dei nuovi aspetti regolatori e del rapporto medico-paziente

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Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che inconsapevolmente

alimentiamo il concetto di “immortalità”.

- Forse è solo colpa del progresso che ha contribuito a impoverire il rapporto duale “arte-scienza” della professione medica.

- Forse è anche colpa di un’errata comunicazione, di certo il sistema ha innescato dei falsi paradigmi e nuovi problemi etici che

hanno cortocircuitato il rapporto medico-paziente favorendo eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e

distorte aspettative di vita.

Governare la trionfalistica ricerca della salute “perfetta”: una sfida!

F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010 LUCCACARDIOLOGIA

Cosa nasconde il paradosso del nostro progresso?

Conflitto tra le più grandi energie della medicina di ieri e di oggi!

• La persistente imprevedibilità degli eventi biologici sostenuti da leggi della natura che restano ignote, ma spesso incomprese da parte dei cittadini

• La tecnologia che oggi incrementa l’illusione di un progresso medico compiuto e legato «solo» allo sviluppo di nuove tecnologie che accrescono la domanda

• La salute oggi sembra divenuta merce, ma resta un bene intangibile, un valore immateriale

• Il crescente impoverimento del fattore umano nella professione medica

• Il mutato rapporto medico-pazienteLUCCA

CARDIOLOGIA

Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte esperienziale, arte applicativa

che ha come oggetto l’uomo biologico legato anche alla sua componente più umana (dignità, sofferenza).

Paradossalmente, proprio oggi che le conoscenze scientifiche aumentano, lo spirito artistico del Medico

viene sommessamente derubricato nel suo ruolo sociale che accresce la sfiducia nei suoi confronti.

La crisi professionale

LUCCACARDIOLOGIAF. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

Rinnovato rapporto Medico-Paziente

Al principio Ippocratico del benessere del paziente si aggiungono oggi fondamentali questioni:

1. Autonomia del malato con informazioni che lo riguardano espresse con un atto di consenso

2. Riferimento alla giustizia sociale, che impone al medico di promuovere un’equa distribuzione delle risorse

3. Eccesso della domanda (vincoli di appropriatezza)4. Crescita dei contenziosi medico-legali5. Risposta difensivistica da parte dei medici

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Tra difensivismo e inappropriatezzail passo è breve e alimenta dubbi e

profezie:

“Se ti ammali non chiamare il medico: potresti trovarti

con due malattie!”

Michel de Montaigne

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Gli sprechi generati dalla medicina difensiva

• In Italia sono spesi 13 miliardi l’anno, pari a circa l’11,8% della spesa sanitaria pubblica e privata, per la medicina difensiva.

• Visite specialistiche• Accertamenti diagnostici• Ricoveri• Ricette farmaceutiche

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2012-2015 stima tagli 25 miliardi di euro Post-manovre economiche- DL 78/2010 - DL 98/2011- Spending review- Decreto di stabilità 2013

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Il problema dei condizionamenti nella nostra professione

I limiti e le leggi imposte al lavoro del medico lo condizionano e lo demotivano. Il nuovo mondo della salute più snello e carente di efficaci investimenti ha pesanti ricadute non solo culturali, ma più ampie sul diritto alla salute e sulla società civile.

La cultura economica domina ormai sulla cultura scientifica.

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Alcune problematiche emergenti di un’antica professione al servizio dell’uomo

• Progressivo distacco dalla sfera della cultura e della ricerca clinica• Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore

sanitario• Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente (più oggetto che

persona): nuovo paradigma antropologico negativo della medicina• La Sanità vista come centro di potere e di denaro, di importanza più politica,

che di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze• Lo scollamento progressivo tra Ospedale e Territorio• Le nuove organizzazioni ospedaliere• Le frontiere etiche per le quali esiste ancora poca dialettica• La medicina moderna che diviene “Scienza della Complessità”: da

soluzione a problema emergente (la nuova frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo)

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Crescenti conoscenze tecnologiche e nuovi paradigmi

I limiti della medicina specialistica (la lezione del trapianto d’organo, i limiti della genetica)

I limiti della evoluzione tecnologica (medici specialisti vs tecnici specialisti erogatori di prestazioni)

Rifondare l’insegnamento della medicina (integrazione delle specialità: organizzativa, scientifica, clinica, tecnologica)

La patologia d’organo vs di sistema (visione olistica e sociale)

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1. I valori di una cultura reggono su paradigmi in costante evoluzione (la teoria relativistica della scienza - Kuhn), siamo noi a dare alle evidenze la giusta importanza (le nuove verità diventano “costrutti sociali”), ma oggi pesano i ritardi della loro applicazione e implementazione per condizionamenti economici.

2. Oggi diamo più importanza ad una sofisticata diagnostica piuttosto che alla nostra conoscenza impoverendo la nostra esperienza clinica.

Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011

Dualismi inespressi della Medicina

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Etica/Economia

Clinica/Tecnologia

Come può contribuire una Società Scientifica con i suoi professionisti alla sostenibilità

del Sistema Sanitario Nazionale?

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- Se l'etica del razionamento appartiene alla politica sanitaria, l'etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici.

Tutte le categorie professionali devono contribuire a identificare gli sprechi di interventi sanitari inefficaci, inappropriati e dal low-value (aumentano i rischi, riducono l’efficacia, costo non identificato dalla politica)

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Editoriale

Perchè oggi i medici sono così infelici? Diverse le cause, alcune profonde.

BMJ 2001, May 5 322 (7294) 1073-74

Fattori principali del diffuso disagio

• Carichi di lavoro eccessivi• Scarso riconoscimento economico e professionale• Difficile rapporto con le Istituzioni • Progressiva emarginazione dai centri decisionali• Eccessiva responsabilizzazione• Profondo cambiamento nel rapporto medico-

paziente dopo 2500 anni

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1) Sopravvento della tecnologia sulla clinica2) Eccessiva frammentazione delle discipline3) Dominio dell’economia sulla clinica4) Involuzione del cittadino in paziente-consumatore5) Nuovi profili professionali (nursing, farmacisti,

amministrativi)6) Medicina clinica sopraffatta da numeri ed evidenze7) Immutati limiti della scienza per una società che

invecchia8) Ingerenza della politica in Sanità9) L’imposizione delle organizzazioni ospedaliere «lean»

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Fattori del declino della vocazione medica

F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

L’utilizzo di un modello organizzativo “lean” in sanità deve scontrarsi con la constatazione che la cura e la tutela della salute dell’uomo è ben più complessa della produzione di un’automobile.

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La parola lean richiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma

paradossalmente in Sanità la sua applicabilità risulta eticamenteproblematica per le potenziali

conseguenze legate alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali danni sociali causati da una sua implementazione non verificata.

LUCCACARDIOLOGIAF. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

L'adozione di una cultura organizzativa lineare, priva di sprechi

non è un male di per sé, ma bisogna essere attenti a non

scivolare in modelli dove il servizio specialistico sia

ridimensionato solo per logiche economiche e amministrative.

LUCCACARDIOLOGIAF. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

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Conclusioni:

F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

You cannot understand an organization until you try to change it.

K. Lewin

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L’appartenenza ad una Società Medico-Scientifica esorta a una grande

responsabilità e a non sottovalutare nessun segnale di crisi o di

cambiamento anche sociale, a cominciare dal crescente potere e

governo della politica in Sanità.

La coscienza autocritica di ogni associato

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Venti di crisi nelle Società Medico Scientifiche

1. Cause sociologiche (invecchiamento degli iscritti) 2. Calo dei finanziamenti nella formazione: incapacità ad

aggiornare adeguatamente il corpus della disciplina3. Difficoltà nel finanziare la ricerca clinica4. Nuove forme di interazione (e-mail, social network)5. Crisi della cultura specialistica con frazionamento in

sub-specialità6. Integrazione professionale7. Mancata convergenza tra Ospedale e Università8. Appiattimento delle carriere, demotivazioni9. Carente interazione con le Istituzioni 10. Associazione vissuta come un fine, non un mezzo

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F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011 LUCCACARDIOLOGIA

Linee di indirizzo per continuare a credere nelle Società Scientifiche

• Ridare forza e difendere l’indipendenza dei valori culturali della disciplina

• Unire le forze per garantire maggiore credibilità e indipendenza culturale e morale

• Rinnovare la leadership tra i soci e garantire nuove energie che superino i soffocanti personalismi

• Investire nei principi di cambiamento, trasparenza e meritocrazia

• Dialogare con le Istituzioni• Diffondere la conoscenza della vision societaria• Creare nuove forme di networking adeguate all’era

elettronica (portale, giornali, meeting)• Definire un codice etico e regolare i conflitti

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La Cardiologia che vorremmo

• Accresce la disponibilità di interventi terapeutici come l’angioplastica, gli stent, i defibrillatori, l’ultrafiltrazione, la contropulsazione che sono in grado di modificare in misura importante prognosi e qualità di vita dei pazienti

• Implementa logiche di governo clinico nei luoghi di cura dedicati (UTIC e Cardiologie), in dipartimenti cardiologici

• Controlla l’appropriatezza clinica, nel rispetto di evidenze e fabbisogno di procedure costose ben valutate in un favorevole rapporto di costo-efficacia

• Vive la partecipazione alla ricerca clinica come il più efficace strumento formativo

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Transizione epidemiologica nei paesi industrializzati, 1900-

1970

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Cronologia del progresso1. 1900 La rivoluzione sociale (bisogno di salute per tutti)

2. 1900 Consapevolezza della emergente pandemia cardiovascolare

3. 1903 L’elettrocardiografia (Einthoven)

4. 1929 Cateterismo cardiaco (Forssman)

5. 1952 L’ecocardiografia

6. 1958 L’angiografia coronarica (Sones)

7. 1953 La chirurgia cardiaca

8. 1961 L’epidemiologia, prevenzione cardiovascolare e fattori di rischio

9. 1962 Le UTIC (defibrillatori) con la mortalità IMA al 15%

10. 1970 Le prime terapie efficaci per l’IMA

11. 1977 L’angioplastica coronarica

12. 1980 Il monitoraggio invasivo, l’infarct size

13. 1986 La terapia trombolitica

14. 1990 La biologia molecolare e cellulare, la genetica

15. 2000 La metamorfosi clinica e le Unità di Terapia Cardiologica

BE Sobel, Ciculation 1993; E. Braunwald, NEJM 1997; E. Braunwald, ESC 2013LUCCA

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• “L’ANMCO è nata perché non si poteva evitarlo” : spinta tecnologica, nascita delle UTIC e nascenti organizzazioni ospedaliere

• ANMCO è una Società Scientifica di grande tradizione e capace di innovarsi, con enormi potenzialità da far emergere

• Contribuire da protagonista alla salvaguardia di questo capitale e alla crescita dei 5000 iscritti rappresenta un impegno di grande responsabilità, che necessita di spirito di servizio, di rispetto dello Statuto e del coinvolgimento di tutti

1963-2013 l’esperienza ANMCO

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1. La deriva economicistica della politica che erode il diritto costituzionale alla salute

2. Il rischio della impossibilità di esercitare liberamente secondo scienza e coscienza la professione specialistica

3. La scelta delle nostre risposte pragmatiche in un difficile presente culturale e sociale

Questioni aperte 2013

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1. Orientare le scelte verso un’etica della riflessione, della responsabilità e dell’umiltà intellettuale

2. Rinforzare i legami e mettere da parte ogni futile ambizione e divergenza

3. Impedire che le scelte siano espressione di personalismi, di interessi, di tatticismi legati a particolari gruppi o alleanze

4. Consolidare il senso di appartenenza e di partecipazione

Priorità per credere al futuro

LUCCACARDIOLOGIAF. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 188, 2013

A questo punto ci vuole più coraggio a concludere, che a continuare a discutere, questo lo sanno bene i poeti … ed anche i medici!

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“Al medico spetta il compito più difficile di tutti: riordinare ogni cosa dalla sua origine, così da plasmare una società vivente all’interno di una società morente” (Camus, “La Peste” 1947)

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Affidarsi alla speranza

Nel nostro futuro occorrerà andare oltre, verso l’interpretazione e il cambiamento,

verso un approfondimento che ci unisca in un insieme che sarà non solo scientifico,

ma anche etico, organizzativo e di condivisione dei ruoli cui riferirsi, senza

dimenticare la nostra storia.

F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali, 2013 LUCCACARDIOLOGIA

Conclusioni- E’ fondamentale ricercare la più ampia

convergenza, nella misura in cui ognuno intenda apportare un contributo non per interessi personali o di parte, ma per un’equa e responsabile ricerca del progresso scientifico.

- E’ possibile ridisegnare un sistema salute più equo, più efficace ed economicamente sostenibile, solo accrescendo il confronto tra le Società Scientifiche e le Istituzioni.

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